PEMERINTAH KOTA PAYAKUMBUH

PUSKESMAS IBUH
Jln. Gatot Subroto No. 32 Kelurahan Ibuh Kecamatan Payakumbuh Barat
Telp.(0752) 95857 Kodepos 26229 Email: puskesmasibuhpayakumbuh@yahoo.com. Sms Center :
0823 9084 8805

DM:

Tanggal:

Petunjuk Pengisian:

Identitas responden akan dirahasiakan oleh peneliti

Jawablah pertanyaan-pertanyaan di bawah ini dengan sejujur-jujurnya

I. IDENTITAS RESPONDEN
1. Umur

: ........... tahun.

2. Jenis Kelamin: perempuan/laki-laki

3. Alamat

: ....................................................................

4. Pekerjaan:
1. Petani

4. PNS

7. Ibu Rumah Tangga

2. Buruh tani

5. TNI/POLRI

8. Swasta

3. Pedagang

6. Peternak

9. Lain-lain: .............

5. Pendidikan terakhir
1. Tidak sekolah

5. SLTA

2. Tidak Tamat SD

6. D1-D3

3. Tamat SD

7. Sarjana

4. SLTP

II. PELAYANAN

6.

Bagaimana pendapat Anda tentang pelayanan di

loket?
1.
2.
3.
4.

7.

Sangat bagus dan sangat cepat

Bagus dan cepat
Kurang dan lambat
Sangat kurang dan sangat lambat
Bagaimana pendapat Anda tentang pelayanan di

balai pengobatan/Poli Umum?

1.
Sangat bagus dan sangat cepat
2.
Bagus dan cepat
3.
Kurang dan lambat
4.
Sangat kurang dan sangat lambat
8.

Bagaimana pendapat Anda tentang pelayanan

obat?
1.
2.
3.
4.

9.

Bagaimana pendapat Anda tentang perlakuan

yang sama (keadilan) dalam mendapatkan pelayanan?
1.
Sangat bagus
2.
Bagus
3.
Kurang
4.
Sangat kurang

10.

Bagaimana pendapat Anda tentang keramahan

petugas pelayanan di loket?
1.
2.
3.
4.

11.

Sangat bagus dan sangat cepat

Bagus dan cepat
Kurang dan lambat
Sangat kurang dan sangat lambat

Sangat bagus
Bagus
Kurang
Sangat kurang

Bagaimana pendapat Anda tentang keramahan

petugas balai pengobatan/poli umum?
1.
Sangat bagus
2.
Bagus
3.
Kurang
4.
Sangat kurang

12.

Bagaimana pendapat Anda tentang keramahan

petugas
1.
2.
3.
4.

obat?
Sangat bagus
Bagus
Kurang
Sangat kurang

13.

Bagaimana
Pengobatan/Poli umum?
1.
2.
3.
4.

menurut

Anda

biaya

di

Balai

Sangat terjangkau
Terjangkau
Tidak terjangkau
Sangat tidak terjangkau

14.

Bagaimana pendapat Anda

pelayanan dengan pelayanan yang anda dapatkan?
1.
Sangat memuaskan
2.
Memuaskan
3.
Tidak memuaskan
4.
Sangat tidak Memuaskan

tentang

biaya

15.

Bagaimana pendapat Anda

pelayanan di Balai Pengobatan/Poli Umum?
1.
Sangat sesuai jadwal
2.
Sesuai jadwal
3.
Tidak sesuai jadwal
4.
Sangat tidak sesuai jadwal

tentang

waktu

16.

Apakah menurut anda jadwal Balai Pengobatan /

Poli umum sudah sesuai keinginan?
1.
Sangat sesuai
2.
Sesuai
3.
Tidak sesuai
4.
Sangat tidak sesuai

17.

Bagaimana waktu
pelayanan di balai pengobatan / Poli umum?
1.
sangat cepat
2.
cepat
3.
lama
4.
sangat lama

18.

Bagaimana pendapat Anda tentang kenyamanan

lingkungan balai pengobatan/Poli Umum?

tunngu untuk mendapatkan

1.
2.
3.
4.
19.

Bagaimana pendapat Anda tentang kebersihan

dan kenyamanan ruang tunggu balai pengobatan/Poli Umum?
1.
Sangat nyaman
2.
Nyaman
3.
Tidak nyaman
4.
Sangat tidak nyaman

20.
1.
2.
3.
4.
21.
Pengobatan?
1.
2.
3.
4.
22.

Bagaimana kebersihan di ruang tunggu?

Sangat bersih
Bersih
Kotor
Sangat kotor
Bagaimana kebersihan di ruang pelayanan Balai
Sangat bersih
Bersih
Kotor
Sangat kotor
Bagaimana

obat?
1.
2.
3.
4.
23.

kebersihan

tempat

pengambilan

Sangat bersih
Bersih
Kotor
Sangat kotor
Bagaimana kebersihan kamar mandi di ruang

tunggu?
1.
2.
3.
4.
24.

Sangat bersih
Bersih
Kotor
Sangat kotor
Bagaimana

puskesmas?
1.
2.
3.
4.
25.

Sangat nyaman
Nyaman
Tidak nyaman
Sangat tidak nyaman

kebersihan

taman

di

sekitar

Sangat bersih
Bersih
Kotor
Sangat kotor

Bagaimana pendapat Anda mengenai kegiatan

yang dilakukan di luar puskesmas?
1.
Sangat bagus

2.
3.
4.

26.

Bagus
Tidak bagus
Sangat bagus

Bagaimana pendapat Anda tentang keramahan

petugas dan kader kader disetiap wilayah ?
1.
Sangat ramah
2.
Ramah
3.
Tidak ramah
4.
Sangat tidak ramah

Saran/kritik: