NOMOR: RS/S.13.12.III.3.PPK.229
Pada hari ini selasa tanggal tiga bulan desember tahun dua ribu tiga belas kami
bertanda tangan dibawah ini masing-masing:
1 Nama
KARDIANTO,ST
NIP.
NIP. 19630506 198503 1 010
Jabatan
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Alamat
RSUD Sultan Imanuddin Pangkalan Bun
Sebagai Pihak Pertama
2 NAMA
ABDULLAH
Jabatan
Direktur Utama PT Lasono Nan Utama Jakarta
NPWP.
02.305.977.7-034.000
Alamat
Jl. Pakis Raya No.88 M Lt.III Komp.Ruko Bojong Indah
Sebagai Pihak Kedua
Berdasarkan BASTHP nomor: RS/S.13.12.III.PPK.228 tanggal 03 Desember
2013 pekerjaan Pengadaan Alat Kesehatan RSUD Sultan Imanuddin Pangkalan Bun TA
2013, yang dilaksanakan PT. Lasono Nan Utama (penyedia jasa) dengan Surat Perintah
Kerja (SPK) Nomor: RS/5.13.09.III.3./PPK.125 tanggal 04 September 2013 telah
melakukan penyerahan pekerjaan dengan kemajuan sebesar 100% kepada Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA) dan diterima dengan baik lengkap sesuai kontrak dan rincian
terlampir. Dan untuk Pembayaran kemajuan pekerjaan sebesar 100% (seratus persen) ini
dapat dibayarkan sebesar Rp 10.150.500.000 -(Sepuluh Milyard Seratus Lima Puluh Juta
Lima Ratus Ribu Rupiah) sesuai kontrak.
Demikian Berita Acara Serah Terima pekerjaan ini dibuat dalam rangkap 6
(enam) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang Menerima
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
ABDULLAH
Direktur Utama
KARDIANTO,ST
NIP. 19630506 198503 1 010
LAMPIRAN
NOMOR
: RS/S.13.12.III.3.PPK.229
TANGGAL
: 04 Desember 2013
BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN: Pembayaran 100% (Seratus Persen) Pekerjaan Pengadaan Alat
Kesehatan RSSI Pangkalan Bun di RSSI Pangkalan Bun
No
Uraian
1
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
Spesifikasi
3
Jumlah
(Heinen+Lowen
stein/
Germany/Type
Elisa Neo)
Defibrilator lengkap
(Instramed/
dengan EKG monitor Brasil/Type
Cardiomax)
Bedside Monitor
(Schhiller/
SwitzerlandCina/Type
Harga
Satuan
( Rp )
5
Jumlah
Biaya
(Rp)
6
Bobot
100%
7
Unit
1000.000.000
2.000.000.000
100%
Unit
280.000.000
560.000.000
100%
Unit
809.500.000
1.619.000.000
100%
Unit
760.000.000
1.520.000.000
100%
Set
160.000.000
800.000.000
100%
Unit
880.000.000
1.760.000.000
100%
Unit
260.000.000
520.000.000
100%
Unit
160.000.000
640.000.000
100%
4.
Syringe Pump
5.
Infusion Pump
(Fresenius
Kabi//France/Ty
pe Agilia MC )
(Fresenius
Kabi/Ffrance/
Type Optima
PT)
Unit
50.500.000
353.500.000
100%
Unit
54.000.000
378.000.000
100%
10.150.500.000
100%
Terbilang: ////Sepuluh Milyard Seratus Lima Puluh Juta Lima Ratus Ribu Rupiah//////
Pangkalan Bun 03 Desember 2013
Penyedia Barang/Jasa
PT. Lasono Nan Utama
ABDULLAH
Direktur Utama
KARDIANTO,ST
NIP. 19630506 198503 1 010
Yang Menerima
Direktur RSUD Sultan Imanuddin,
Pengguna Barang
Yulianus,SE
Direktur
LAMPIRAN
NOMOR
: RS/S.13.10.III.3.PA 205.
TANGGAL
: 15 Nopember 2013
BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN: Pembayaran 100% (Seratus Persen) Pemeliharaan alat-alat
kedokteran/kesehatan (kalibrasi alat-alat kedokteran /kesehatan di RSSI Pangkalan Bun
NILAI PEKERJAAN
N
o.
Uraian Belanja
Kuantit
as
Satua
n
Ukura
n
Harga
satuan
(Rp. )
Total
(Rp.)
1.
Infan Wamer
Unit
565.000
2. 825.000
ECG Recorder
Unit
427.000
2.989.000
Sterillsator kering
Unit
500.500
2.502.500
Infusion Pump
11
Unit
701.000
7.711.000
Nebulizer
Unit
530.000
4.770.000
6
7
Bedside Monitor
Unit
1.350.000
12.150.000
Syringe Pump
unit
796.000
5.572.000
Ventilator
Unit
960.000
2.880.000
Phototeraphy
unit
500.000
2.500.000
11
Unit
775.000
8.525.000
10
Baby Incubator
11
Autoclave
Unit
760.000
3.040.000
12
USG
Unit
735.000
1.470.000
13
Unit
950.000
3.800.000
14
ESU
Unit
860.000
2.580.000
15
Flow meter
unit
482.000
482.000
16
Denbrilator
Unit
380.500
1.141.000
17
Suction pump
16
Unit
353.000
5.648.000
18
SPO2
Unit
442.000
884.000
19
CPAP
Unit
970.000
970.000
20
Sphygmomanometer
50
206.000
10.300.000
21
Unit
Unit
700.000
1.400.000
22
Dental Unit
Unit
403.000
403.000
23
Lampu Operasi
unit
470.000
940.000
24
Centrifuge
Unit
565.000
3.390.000
25
UV Sterillzer
unit
442.000
442.000
26
General X-Ray
Unit
2.100.000
4.200.000
Total
Nilai
93.515.000
TERBILANG : ### Sembilan Puluh Tiga Juta Lima Ratus Lima Belas Ribu
Rupiah ###
Pangkalan Bun 15 Nopember 2013
Penyedia Barang/Jasa
CV. Sinar Pambelum
Yulianus,SE
Direktur
Yang Menerima
Direktur RSSI Pangkalan Bun,
Pengguna Barang(PA)