BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor : RS/S.13.12.III.3.PPK.229
Pada hari ini Selasa tanggal Tiga bulan Desember tahun Dua Ribu Tiga Belas kami yang bertanda tangan
dibawah ini masing-masing :
1 Nama
KARDIANTO,ST
NIP.
NIP. 19630506 198503 1 010
Jabatan
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Alamat
RSUD Sultan Imanuddin Pangkalan Bun
Sebagai Pihak Pertama
2 NAMA
Jabatan
NPWP
Alamat
Sebagai Pihak Kedua

ABDULLAH
Direktur Utama PT Lasono Nan Utama
02.305.977.7-034.000
Jl. Pakis Raya No.88 M Lt.III Komp.Ruko Bojong Indah

Berdasarkan BASTHP Nomor : RS/S.13.12.III.PPK.228 tanggal 03 Desember 2013 pekerjaan

Pengadaan Alat Kesehatan RSUD Sultan Imanuddin Pangkalan Bun TA 2013, yang dilaksanakan PT. Lasono
Nan Utama (Penyedia) dengan Surat Perintah Kerja (SPK) Nomor: RS/5.13.09.III.3./PPK.125 tanggal 04
September 2013, telah melakukan penyerahan pekerjaan dengan kemajuan sebesar 100% kepada Pihak
Pertama dan diterima dengan baik lengkap sesuai kontrak dan rincian terlampir.
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dalam rangkap 6 (enam) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pangkalan Bun, 03 Desember 2013

Yang menyerahkan,
PT. Lasono Nan Utama

Yang menerima,
Pejabat Pembuat Komitmen

6000

ABDULLAH
Direktur Utama

KARDIANTO, ST
NIP. 19630506 198503 1 010
Mengetahui,
Kuasa Pengguna Anggaran

Ir. TENGKU M. AQIL NOOR

NIP. 19660605 199503 1 007

LAMPIRAN
NOMOR
TANGGAL

: RS/S.13.12.III.3.PPK.229
: 03 Desember 2013

BERITA ACARA SERAH TERIMA :

Pekerjaan Pengadaan Alat Kesehatan Rumah Sakit Sultan Imanuddin Pangkalan Bun

No

Uraian

1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
5.

Spesifikasi

Jumlah

a. Peralatan Bedah Sentral

Mesin Anasthesi
(Heinen +
Lowenstein)
/Germany/Type Leon
Electrosurgery
(Conmed/Usa/
Type System 5000
Meja operasi electric
Schaerermedical
/Germany/Type Axis
301E)
Lampu Operasi LED
(Surgiris/France/Type
Kales 30-20)
Mayor Basic Instrumen Set (RZ/Germany/
Type Various)
b. Peralatan Kesehatan Umum dan Intensif
Ventilator
(Heinen+Lowenstein/
Germany/Type Elisa
Neo)
Defibrilator lengkap
(Instramed/
dengan EKG monitor
Brasil/Type
Cardiomax)
Bedside Monitor
(Schhiller/
SwitzerlandCina/Type
Syringe Pump
(Fresenius
Kabi//France/Type
Agilia MC )
Infusion Pump
(Fresenius
Kabi/Ffrance/
Type Optima PT)

Harga
Satuan
( Rp )
5

Jumlah
Biaya
(Rp)
6

Bobot
100%
7

Unit

1.000.000.000

2.000.000.000

100%

Unit

280.000.000

560.000.000

100%

Unit

809.500.000

1.619.000.000

100%

Unit

760.000.000

1.520.000.000

100%

Set

160.000.000

800.000.000

100%

Unit

880.000.000

1.760.000.000

100%

Unit

260.000.000

520.000.000

100%

Unit

160.000.000

640.000.000

100%

Unit

50.500.000

353.500.000

100%

Unit

54.000.000

378.000.000

100%

10.150.500.000

Terbilang: ////Sepuluh Milyar Seratus Lima Puluh Juta Lima Ratus Ribu Rupiah//////
Pangkalan Bun, 03 Desember 2013
Penyedia Barang/Jasa
PT. Lasono Nan Utama

Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

ABDULLAH
Direktur Utama

KARDIANTO, ST
NIP. 19630506 198503 1 010

6000

Kuasa Pengguna Anggaran (KPA)

RSUD Sultan Imanuddin

Ir. TENGKU M. AQIL NOOR

NIP. 19660605 199503 1 007

100%