KEPUTUSAN BERSAMA MENTERIKESEHATAN

DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NOMOR: NOMOR: NEGARA 733/MENKES/SKBNI/2002 10 TAHUN 2002 .

T.ENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

DAN ANGKA KREDITNYA

DEPARTEMEN KESEHATAN RI

SEKRETARIAT JENDERAL
alan H.R. Rasuna Said Biok X5 Kapling No.4 - 9

.

Jakarta 12950

Telp. 5201590 (Hunting)

Nemer Lampiran Perihal

HK.OO.SJ.IV.1327

Jakarta,

1 (satu) berkas Penetapan SK Bersama Menkes dan Kepala BKN Tentang Jabatan Perawat dan Angka Kreditnya.

24 Juni 2002

Kepada Yth, Kepala Badan Kepegawaian Negara di JAKARTA

Sehubungan dengan telah diterbitkannya Surat Keputusan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara Namar 94/KEP/M.PAN/11/2002 tanggal 7 Napember 2002 ten tang Jabatan Fungsianal Perawat dan Angka Kreditnya, sebagai tindak lanjut telah disusun rancangan Keputusan Bersama Menteri Kesehatan dengan Kepala Badan Kepegawaian Negara tentang Petunjuk Pelaksanaan Jabatan Perawat dan Angka Kreditnya. . Selanjutnya kami mahan kesediaan Saudara untuk menetapkan Keputusan Bersama Menteri Kesehatan dengan Kepala Badan Kepegawaian Negara tentang Petunjuk PeJaksanaan Jabatan Perawat dan Angka Kreditnya dimaksud secara silang mengingat kesibukan Bapak Menteri Kesehatan .. Hal ini dimaksudkan agar jabatan fungsianaJ tersebut dapat segera diaplikasikan di Jingkungan Departemen Kesehatan. Demikian, atas perhatian serta kerjasama Saudara, kami ucapkan terima kasih.

Tembusan: Bapak Menteri Kesehatan, sebagai Japaran.

KEPUTUSAN BERSAMA MENTERIKESEHATAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR: 733/MENKES/SKBNI/2002
NOMOR:

10 TAHUN 2002
TENTANG

PETUNJUK PELAKSANAAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT DAN ANGKA KREDITNYA

MENTERIKESEHATAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

Menimbang

a. bahwa dengan ditetapkannya Keputusan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 94/KEP/M.PAN/11/2001 tentang Jabatan Fungsional Perawat dan Angka Kreditnya, dipandang perlu mengatur kembali Surat Edaran Bersama Menteri Kesehatan dan Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara Nomor 615/MENKES/ENIII/1987 dan Nomor 17/5E11987 tentang Angka Kredit Bagi Jabatan Tenaga Perawatan; b. bahwa untuk tertib administrasi dalam pelaksanaannya, dipandang perlu menetapkan kembali Keputusan Bersama Menteri Kesehatan dan Kepala Badan Kepegawaian Negara tentang Petunjuk Pelaksanaan Jabatan Fungsional Perawat dan Angka Kreditnya.

Mengingat

1. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang PokokPokok Kepegawaian sebagaimana telah diubah dengan Undang-undang Nomor 43 tahun 1999; 2. Undang-undang Kesehatan; Nomor 23 22 Tahun Tahun 1992 1999 tentang tentang

3. Undang-undang Nomor Pemerintahan Daerah;

4. Peraturan Pemerintah Nomor 4 Tahun 1966 tentang Pemberhentian I Pemberhentian Sementara Pegawai Negeri; 5. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1977 tentang Peraturan Gaji Pegawai Negeri Sipil sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 26 Tahun 2001; 6. Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 1994 tentang Jabatan Fungsional Pegawai Negeri Sipil; 7. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan; 8. Peraturan Pemerintah Nomor 96 Tahun 2000 tentang Wewenang Pengangkatan, Pemindahan, dan Pemberhentian Pegawai Negeri Sipil; 9. Peraturan Pemerintah Nomor 99 Tahun 2000 tentang Kenaikan Pangkat Pegawai Negeri Sipil, sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2002; 10.Keputusan Presiden Nomor 87 Tahun 1999 tentang Rumpun Jabatan Fungsional Pegawai Negeri Sipil; 11.Keputusan Presiden Nomor 102 Tahun 2001 tentang Kedudukan, Tugas, Fungsi, Kewenangan, Susunan Organisasi dan Tata Kerja Departemen;

2

12.Keputusan Presiden Nomor 103 Tahun 2001 tentang Kedudukan, Tugas, Fungsi, Kewenangan, Susunan Organisasi dan Tata Kerja Lembaga Pemerintah Non Departemen sebagaimana telah diubah dengan Keputusan Presiden Nomor 3 Tahun 2002; 13.Keputusan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 94/KEP/M.PAN/11/2001 tentang Jabatan Fungsional Perawat dan Angka Kreditnya; 14.Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1227/MENKES/SKlXI/2001 tentang Organisasi dan Tata Kerja Departemen Kesehatan.

MEMUTUSKAN Menetapkan KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN JABATAN PERAWAT DAN ANGKA KREDITNYA

BAB I KETENTUAN UMUM Pasal1 Dalam Keputusan Bersama ini yang dimaksud dengan : 1. Perawat, adalah Pegawai Negeri Sipil yang diberi tugas, tanggung jawab, wewenang dan hak secara penuh oleh pejabat yang berwenang untuk melaksanakan pelayanan keperawatan kepada masyarakat pada sarana kesehatan.

3.

,.J

I

4 . Sekretaris Kabinet. 4. adalah satuan nilai dari tiap butir kegiatan dan/atau akumulasi nilai butir-butir kegiatan yang harus dicapai oleh seorang Perawat dalam rangka pembinaan karier kepangkatan dan jabatan. yang mencakup biopsikososio spiritual yang komprehensif ditujukan kepada individu. Kepala Kepolisian Negara. Jaksa Agung. baik sakit maupun sehat yang meliputi peningkatan derajat kesehatan. Tim Penilai Perawat. adalah Menteri. Pelayanan Keperawatan. Pejabat Pembina Kepegawaian Daerah Propinsi. 7. Sekretaris Presiden. adalah Gubernur. Pimpinan kesekretariatan Lembaga TertinggilTinggi Negara. 5. 3. penyembuhan dan pemulihan kesehatan dan menggunakan pendekatan proses keperawatan. Poliklinik Departemen dan atau Unit Kesehatan lainnya. 8. 6. 9. pencegahan penyakit. Sekretaris Negara. Angka kredit. Sekretaris Militer. Pejabat Pembina Kepegawaian Daerah Kabupatenl Kota. Sekretaris Wakil Presiden. adalah tim penilai yang dibentuk dan ditetapkan oleh pejabat yang berwenang dan bertugas menilai prestasi kerja Perawat.2. adalah BupatiNValikota. Puskesmas. Sarana Kesehatan. adalah pelayanan kesehatan yang didasarkan pada ilmu dan kiat keperawatan. Pejabat Pembina Kepegawaian Pusat. adalah tempat yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya kesehatan. Pengangkatan adalah pengangkatan Pegawai Negeri Sipil ke dalam jabatan Perawat sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. yaitu Rumah Sakit. kelompok dan masyarakat. keluarga. Pimpinan Lembaga Pemerintah Non Departemen.

Lampiran II. untuk Perawat bidang ketrampilan. untuk Perawat bidang keahlian. b. Surat pernyataan melakukan kegiatan pengabdian pada masyarakat dan bukti fisiknya. h. BAB II USUL DAN PENETAPAN ANGKA KREDIT Pasal2 (1) Usul penetapan angka kredit Perawat disampaikan setelah menurut perhitungan Perawat yang bersangkutan. Pemindahan adalah pemindahan dari Jabatan Struktural atau Jabatan Fungsional lainnya ke dalam Jabatan Perawat sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. dibuat menurut contoh formulir sebagaimana tersebut pada lampiran III. dibuat menurut contoh formulir sebagaimana tersebut pada lampiran IV. jumlah angka kredit yang disyaratkan untuk kenaikan pangkaUjabatan setingkat lebih tinggi telah dapat dipenuhi dan dibuat sesuai contoh formulir sebagai berikut : a. Surat pernyataan melakukan kegiatan pelayanan keperawatan dan bukti fisiknya. 5 . Lampiran I. antara lain dilampiri: a.10. (2) Setiap usul penetapan angka kredit Perawat. Pemberhentian adalah pemberhentian dari jabatan Perawat bukan pemberhentian sebagai Pegawai Negeri Sipil. 11.

PAN/11/2001. angka kredit ditetapkan selambat-Iambatnya pada bulan Juli tahun yang bersangkutan. (3) Usul penetapan angka kredit untuk kenaikan pangkat. Surat pernyataan melakukan penunjang kegiatan pelayanan keperawatan dan bukti fisiknya. dibuat menurut contoh formulir sebagaimana tersebut pada lampiran V.c. dibuat menurut contoh formulir sebagaimana tersebut pada lampiran VI. Surat pernyataan melakukan kegiatan pengembangan profesi dan bukti fisiknya. dilakukan selambat-Iambatnya 3 (tiga) bulan sebelum periode kenaikan pangkat Pegawai Negeri Sipil. angka kredit ditetapkan selambat-Iambatnya pada bulan Januari tahun yang bersangkutan. Untuk kenaikan pangkat periode April. sebagai berikut: a. d. Pasal3 (1) Setiap usul penetapan angka kredit Perawat harus dinilai secara seksama oleh Tim Penilai dengan berpedoman pada Lampiran I dan II Keputusan Menteri Negara PAN Nomor 94/KEP/M. 6 . b. Untuk kenaikan pangkat periode Oktober. Fotokopi atau salinan yang disahkan oleh pejabat yang berwenang mengesahkan bukti-bukti mengenai Ijazah/Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL) dan atau keteranganl penghargaan yang pernah diterima. e.

Asli Penetapan Angka Kredit (PAK) disampaikan kepada Kepala Badan Kepegawaian Negara (BKN) atau Kepala Kantor Regional BKN yang bersangkutan.PAN/11/2001. 4) Pejabat yang berwenang menetapkan angka kredit. (3) Apabila pejabat yang berwenang menetapkan angka kredit berhalangan sehingga tidak dapat menetapkan angka kredit sampai batas waktu sebagaimana dimaksud Pasal 2 ayat (3). dan b. 5) Kepala Biro/Bagian Kepegawaian Instansi yang bersangkutan. 3) Sekretaris Tim Penilai Perawat yang bersangkutan. Tembusan disampaikan kepada: 1) Perawat yang bersangkutan . maka spesimen tanda tangan pejabat yang berwenang menetapkan angka kredit dan pejabat yang menerima delegasi wewenang untuk menetapkan angka kredit sebagaimana dimaksud ayat (3) disampaikan kepada Kepala BKN atau Kantor Regional yang bersangkutan. (4) Dalam rangka pengendalian dan tertib administrasi penetapan angka kredit. 2) Pimpinan Unit Kerja Perawat yang bersangkutan . ditetapkan oleh pejabat yang berwenang menetapkan angka kredit dengan menggunakan contoh formulir sebagaimana tersebut pada lampiran VII dengan ketentuan: a.(2) Hasil penilaian sebagaimana dimaksud dalam ayat (1). 6) Kepala BKD yang bersangkutan. 7 . maka pejabat yang berwenang menetapkan angka kredit dapat mendelegasikan kepada pejabat lain satu tingkat lebih rendah sebagaimana ditentukan dalam Pasal 14 ayat (1) Keputusan Menteri Negara PAN Nomor 94/KEP/M.

dapat diangkat kembali setelah melampaui tenggang waktu 1 (satu) masa jabatan. BAB III TIM PENILAI Pasal4 (1) Syarat pengangkatan untuk menjadi anggota Tim Penilai sebagaimana dimaksud Pasal 14 ayat (2) Keputusan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 94/KEP/M.PAN/11/2001.(5) Apabila terdapat pergantian pejabat yang berwenang menetapkan angka kredit. 8 . maka spesimen tanda tangan pejabat yang menggantikan disampaikan kepada Kepala BKN atau Kepala Kantor Regional BKN yang bersangkutan. (4) Jumlah Anggota Tim Penilai yang berasal dari Perawat harus lebih banyak daripada Anggota Tim Penilai yang berasal dari pejabat lain bukan Perawat. Oapat aktif melakukan penilaian. (2) Masa keanggotaan Tim Penitai sebagaimana dimaksud ayat (1) adalah 3 (tiga) tahun dan dapat diangkat kembali untuk masa jabatan berikutnya. yaitu : a. b. (3) Anggota Tim Penilai yang telah menjabat dalam 2 (dua) masa keanggotaan sebagaimana dimaksud ayat (2). Mempunyai kompetensi untuk menilai prestasi kerja Perawat. dan c. Sekurang-kurangnya menduduki jabatan I pangkat setingkat dengan jabatan/pangkat Perawat yang dinitai.

Membantu Kepala Unit Sarana Kesehatan yang berada di lingkungan Departemen Kesehatan (serendahrendahnya pejabat eselon II) dalam menetapkan angka kredit Perawat Pelaksana Pemula sampai dengan Perawat Penyelia dan Perawat Pertama sampai dengan Perawat Muda yang bekerja pada sarana kesehatan di lingkungan masing-masing. 9 . b. maka anggota Tim Penilai dapat diangkat dari pejabat lain yang mempunyai kompetensi dalam bidang pelayanan keperawatan. Membantu Direktur Jenderal Pelayanan Medik Departemen Kesehatan dalam menetapkan angka kredit Perawat Madya yang berada di lingkungan Departemen Kesehatan dan Instansi lainnya. b. Melaksanakan tugas-tugas lain yang diberikan oleh Kepala Unit Sarana Kesehatan yang berada di lingkungan Departemen Kesehatan (serendahrendahnya pejabat eselon II) yang berhubungan dengan penetapan angka kredit sebagaimana dimaksud pada huruf a. (2) Tugas pokok Tim Penilai Unit Sarana Kesehatan adalah : a. Pasal 5 (1) Tugas Pokok Tim Penilai Pusat adalah : a.(5) Dalam hal komposisi jumlah anggota Tim Penilai sebagaimana dimaksud ayat (4) tidak dapat dilakukan. Melaksanakan tugas-tugas lain yang diberikan oleh Direktur Jenderal Pelayanan Medik Departemen Kesehatan yang berhubungan dengan penetapan angka kredit sebagaimana dimaksud pada huruf a.

(3) Tugas pokok Tim Penilai Propinsi adalah : a. Melaksanakan tugas-tugas lain yang diberikan oleh Pimpinan Instansi atau serendah-rendahnya pejabat eselon II yang ditunjuk yang berhubungan dengan penetapan angka kredit sebagaimana dimaksud pada huruf a. Membantu Kepala Dinas Kesehatan Kabupatenl Kota dalam menetapkan angka kredit Perawat Pelaksana Pemula sampai dengan Perawat Penyelia dan Perawat Pertama sampai dengan Perawat Muda yang bekerja pada sarana kesehatan Kabupaten/Kota. Membantu Pimpinan Inslansi atau serendah-rendahnya pejabat eselon II yang ditunjuk dalam menetapkan angka kredit Perawat Pelaksana Pemula sampai dengan Perawat Penyelia dan Perawat Pertama sampai dengan Perawat Muda yang bekerja pada sarana kesehatan yang berada di luar Departemen Kesehatan dan Daerah Propinsil Kabupaten/Kota. Melaksanakan tugas-tugas lain yang diberikan oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota yang berhubungan dengan penetapan angka kredit sebagaimana dimaksud pada huruf a. b. 10 . b. (4) Tugas pokok Tim Penilai Kabupaten/Kota adalah : a. Melaksanakan tugas-tugas lain yang diberikan oleh Kepala Dinas Kesehatan Propinsi yang berhubungan dengan penetapan angka kredit sebagaimana dimaksud pada huruf a. Membantu Kepala Dinas Kesehatan Propinsi dalam menetapkan angka kredit Perawat Pelaksana Pemula sampai dengan Perawat Penyelia dan Perawat Pertama sampai dengan Perawat Muda yang bekerja pada sarana kesehatan Propinsi. (5) Tugas pokok Tim Penilai Instansi adalah : a. b.

maka Ketua Tim Penilai wajib mengusulkan anggota Tim Penilai Pengganti kepada Pejabat yang berwenang menetapkan Tim Penilai. selaku pimpinan instansi pembina jabatan Perawat. (2) Sekretariat Tim Penilai ditetapkan dengan keputusan pejabat yang berwenang sebagaimana ditentukan dalam Pasal 14 ayat (1) Keputusan Menteri Negara PAN Nomor 94/KEP/M.: atau Tim Penilai Unit Sarana Kesehatan atau Tim Penilai. (7) Dalam hal terdapat anggota Tim Penilai yang berhalangan sekurang-kurangnya 6 (enam) bulan atau pensiun. Pasal7 (1) Pejabat yang berwenang menetapkan angka kredit dapat membentuk Tim Penilai Teknis yang anggotanya terdiri dari para ahli.Pusat. (8) Dalam hal terdapat anggota Tim Penilai yang turut dinilai. dibentuk Sekretariat Tim Penilai yang dipimpin oleh seorang Sekretaris yang secara fungsional dijabat oleh pejabat di bidang kepegawaian.PAN/11/2001. 11 . baik yang berkedudukan sebagai Pegawai Negeri Sipil atau bukan Pegawai Negeri Sipil yang mempunyai kompetensi teknis yang diperlukan. Pasal6 (1) Untuk membantu Tim Penilai dalam melaksanakan tugasnya.(6) Apabila Tim Penilai belum dapat dibentuk karena belum memenuhi kriteria Tim Penilai yang ditentukan. maka penilaian prestasi kerja dilakukan oleh Tim Penilai Kabupaten/Kota terdekat atau Tim Penilai Proplnsi. Ketua Tim Penilai dapat mengangkat Anggota Tim Penilai pengganti. (9) Tata kerja dan tata cara penilaian Tim Penilai dalam melakukan penilaian ditetapkan oleh Menteri Kesehatan.

12 . Memenuhi angka kredit yang ditentukan kenaikan jabatan setingkat lebih tinggi. dan untuk c. setiap kali dapat dipertimbangkan. (2) Kenaikan jabatan sebagaimana dimaksud dalam ayat (t). Setiap unsur penilaian prestasi kerja atau pelaksanaan pekerjaan dalam Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan (DP3) sekurang. (3) Tim Penilai Teknis menerima tugas dari dan bertanggung jawab kepada Ketua Tim Penilai.kurangnya bernilai baik dalam 1 (satu) tahun terakhir. b. apabila : a. digunakan sebagai dasar untuk mempertimbangkan kenaikan jabatan dan kenaikan pangkat Perawat sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku. BAB IV KENAIKAN JABATAN DAN PANGKAT Pasal8 (1) Penetapan angka kredit sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2).(2) Tugas pokok Tim Penilai Teknis adalah memberikan saran dan pendapat kepada Ketua Tim Penilai dalam hal memberikan penilaian atas kegiatan yang bersifat khusus atau kegiatan yang memerlukan keahlian tertentu. Sekurang-kurangnya telah 1 (satu) tahun dalam jabatan terakhir.

(5) Kenaikan pangkat bagi Pegawai Negeri Sipil Pusat yang menduduki jabatan Perawat Madya pangkat Pembina Tingkat I. 13 . ditetapkan oleh Presiden setelah mendapat pertimbangan teknis Kepala BKN.(3) Kenaikan jabatan Perawat ditetapkan oleh Pejabat Pembina Kepegawaian yang bersangkutan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku. (6) Kenaikan pangkat bagi Pegawai Negeri Sipil Pusat yang menduduki jabatan : a. golongan ruang lila menjadi Pengatur Muda Tingkat I. golongan ruang IV/b menjadi Pembina Utama Muda golongan ruang IV/c. . Setiap unsur penilaian prestasi kerja atau pelaksanaan pekerjaan dalam Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan (DP3) sekurang-kurangnya bernilai baik dalam 2 (dua) tahun terakhir. Perawat Pelaksana Pemula pangkat Pengatur Muda. Memenuhi angka kredit yang ditentukan kenaikan pangkat setingkat lebih tinggi. (4) Kenaikan pangkat sebagaimana dimaksud dalam ayat (1). 2 (dua) tahun dalam untuk b. Sekurang-kurangnya telah pangkat terakhir. Perawat Pertama pangkat Penata Muda golongan ruang III/a menjadi Penata Muda Tingkat I golongan ruang IlI/b sampai dengan Perawat Madya pangkat Pembina Tingkat I golongan ruang IV/b. setiap kali dapat dipertimbangkan apabila : a. ditetapkan oleh Pejabat Pembina Kepegawaian Pusat yang bersangkutan setelah mendapat pertimbangan teknis Kepala BKN. dan c. dan b. golongan ruang Illb sampai dengan Perawat Penyelia pangkat Penata Tingkat I golongan ruang III/d.

(9) Penetapan kenaikan pangkat sebagaimana dimaksud ayat (8). golongan ruang lila menjadi Pengatur Muda. golongan ruang II/b sampai dengan Perawat Penyelia pangkat Penata Tingkat I golongan ruang III/d. dapat didelegasikan atau dikuasakan kepada pejabat lain di lingkungannya sepanjang untuk kenaikan pangkat : a. Perawat Pelaksana Pemula pangkat Pengatur Muda. dapat didelegasikan atau dikuasakan kepada pejabat lain di lingkungannya sepanjang untuk kenaikan pangkat : a. dan b. (8) Kenaikan pangkat bagi Pegawai Negeri Sipil Daerah yang menduduki jabatan : a. dan 14 . ditetapkan oleh Pejabat Pembina Kepegawaian Daerah yang bersangkutan setelah mendapat pertimbangan teknis Kepala Kantor Regional BKN yang bersangkutan. golongan ruang lila menjadi Pengatur Muda Tingkat I. golongan ruang II/b sampai dengan Perawat Penyelia pangkat Penata Tingkat I golongan ruang III/d.(7) Penetapan kenaikan pangkat sebagaimana dimaksud ayat (6). Tingkat I. Perawat Pertama pangkat Penata Muda golongan ruang IIl/a menjadi Penata Muda Tingkat I. dan b. Perawat Pelaksana Pemula pangkat Pengatur Muda. Perawat Pertama pangkat Penata Muda 9010ngan ruang III/a menjadi Penata Muda Tingkat I golongan ruang IIl/b sampai dengan Perawat Madya pangkat Pembina Utama Muda golongan ruang IVlc. golongan ruang III/b sampai dengan Perawat Muda pangkat Penata Tingkat I. Perawat Pelaksana Pemula pangkat Pengatur Muda. golongan ruang lila menjadi Pengatur Muda Tingkat I. golongan ruang IIlId. golongan ruang IIIb sampai dengan Perawat Penyelia pangkat Penata Tingkat I golongan ruang IIl/d.

Sekurang-kurangnya telah 1 (satu) tahun dalam pangkat terakhir. Pasal 9 Perawat bidang keterampilan yang menduduki pangkat Pengatur Tingkat I. kelebihan anqka kredit tersebut dapat diperhitungkan untuk kenaikan jabatan/pangkat berikutnya. 15 . dengan ketentuan : 1. Perawat Pertama pangkat Penata Muda golongan ruang IlI/a menjadi Penata Muda Tingkat I golongan ruang IIl1b sampai dengan Perawat Muda pangkat Penata Tingkat I golongan ruang IIl1d.b. Setiap unsur penilaian prestasi kerja atau pelaksanaan pekerjaan dalam Dafiar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan (DP3) sekurang-kurangnya bernilai baik dalam 1 (satu) tahun terakhir. Sekurang-kurangnya memenuhi jumlah angka kredit kumulatif minimal yang ditentukan untuk pangkat Penata Muda. 3. golongan ruang IIlIa. Pasal 10 Perawat yang memiliki angka kredit melebihi angka kredit yang ditentukan untuk kenaikan jabatan/pangkat setingkat lebih tinggi. dapat dipertimbangkan kenaikan pangkatnya menjadi Penata Muda. 2. golongan ruang IIl/a dan atau jabatan Perawat bidang keahlian. 4. Pendidikan/ijasah/Surat Tanda Tamat 8elajar harus sesuai dengan kualifikasi yang ditentukan untuk jabatan Perawat bidang keahlian. golongan ruang II/d ke bawah apabila memperoleh ijasah Strata 1 (S1) I Diploma IV.

2. Pasal12 (1) Untuk menjamin tingkat kinerja Perawat dalam mencapai angka kredit untuk kenaikan pangkatljabatan. (2) Pengangkatan Perawat sebagaimana dimaksud dalam ayat (1). ditetapkan dengan menggunakan contoh formulir sebagaimana tersebut pada lampiran IX. maka dalam pengangkatan Perawat harus memperhitungkan keseimbangan antara beban kerja dengan jumlah Perawat sesuai dengan jenjang jabatan. Untuk pembebasan sementara dari jabatan Perawat. PEMBEBASAN SEMENTARA DAN PEMBERHENTIAN DALAM DAN DARI JABATAN Pasal11 Pengangkatan. harus didasarkan pada formasi yang ditetapkan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara setelah mendapat pertimbangan teknis Kepala BKN. 16 . ditetapkan dengan menggunakan contoh formulir sebagaimana tersebut dalam Lampiran VIII. ditetapkan oleh pejabat yang berwenang sesuai dengan peraturan perundanq-undanqan yang berlaku dengan ketentuan sebagai berikut : 1. pembebasan sementara dan pemberhentian dalam dan dari jabatan Perawat.BAB V PENGANGKA TAN. Untuk pengangkatan pertama kali dan pengangkatan kembali dalam jabatan Perawat.

dibebaskan sementara dari jabatannya apabila dalam jangka waktu 5 (lima) tahun sejak diangkat dalam pangkat terakhir tidak dapat mengumpulkan angka kredit yang ditentukan untuk kenaikan pangkat setingkat lebih tinggi. atau 17 . golongan ruang lila sampai dengan Perawat Penyelia. pangkat Pembina Tingkat I. dan ayat (3). pangkat Penata. pengabdian pada masyarakat. golongan ruang IV/e dibebaskan sementara dari jabatannya apabila setiap tahun sejak diangkat dalam pangkat/jabatannya tidak dapat mengumpulkan angka kredit sekurangkurangnya 20 (dua puluh) dari kegiatan pelayanan keperawatan. Pangkat Penata Muda. Perawat juga dibebaskan sementara dari jabatannya apabila : a. pengabdian pada masyarakat. dan/atau pengembangan protesi. golongan ruang IV/b. golongan ruang III/a sampai dengan Perawat Madya. (2) Perawat Penyelia pangkat Penata Tingkat I golongan ruang Ili/d dibebaskan sementara dari jabatannya apabila setiap tahun sejak diangkat dalam pangkat/jabatannya tidak dapat mengumpulkan angka kredit sekurangkurangnya 10 (sepuluh) dari kegiatan pelayanan keperawatan.Pasal13 (1) Perawat Pelaksana Pemula pangkat Pengatur Muda. (3) Perawat Madya. golongan ruang IIIle dan Perawat Pertama. pangkat Pembina Utama Muda. (4) Disamping dibebaskan sementara sebagaimana dimaksud ayat (1). ayat (2). Dijatuhi hukuman disiplin Pegawai Negeri Sipil dengan tingkat hukuman disiplin sedang atau berat berupa jenis hukuman disiplin penurunan pangkat berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 30 Tahun 1980. dan/atau pengembangan protesi.

Dijatuhi hukuman disiplin tingkat berat dan telah mempunyai kekuatan hukum tetap. atau c. tetapi kegiatan tersebut tidak dapat ditetapkan angka kreditnya. dan b. selama pembebasan sementara dapat dipertimbangkan kenaikan pangkatnya secara pilihan sesuai dengan peraturan perundangundangan yang berlaku apabila : a. untuk (5) Perawat yang dibebaskan sementara sebagaimana dimaksud dalam ayat (4) huruf a. Sekurang-kurangnya telah 4 (empat) tahun dalam pangkat terakhir. Tugas belajar lebih dari 6 (enam) bulan. Diberhentikan sementara sebagai Pegawai Negeri Sipil berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 4 Tahun 1966. atau d. kecuali persalinan keempat dan seterusnya. Cuti di luar tanggungan negara.b. selama menjalani masa hukuman disiplin tetap melaksanakan tugas pokoknya. Ditugaskan secara penuh si luar jabatan Perawat. atau e. apabila : 1. (6) Perawat yang dibebaskan sementara sebagaimana dimaksud dalam ayat (4) huruf e. Setiap unsur penilaian prestasi kerja atau pelaksanaan pekerjaan dalam Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan (DP3) sekurang-kurangnya bernilai baik dalam 2 (dua) tahun terakhir. atau 18 . Pasal 14 Perawat diberhentikan dari jabatannya. kecuali jenis hukuman disiplin berat berupa penurunan pangkat.

(3) Perawat yang ditugaskan di luar jabatan Perawat apabila telah selesai menjalani tugas di luar jabatan Perawat. 19 . (2) Perawat yang dibebaskan sementara berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 4 Tahun 1966. ayat (2) dan ayat (3). Dalam jangka waktu 1 (satu) tahun sejak dibebaskan sementara dari jabatannya sebagaimana dimaksud dalam Pasal13. tidak dapat mengumpulkan angka kredit yang ditentukan untuk kenaikan pangkat setingkat lebih tinggi.2. Dalam jangka waktu 1 (satu) tahun sejak dibebaskan sementara dari jabatannya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 13. ayat (1). BABVI PENGANGKATAN KEMBALI DALAM JABATAN Pasal15 (1) Perawat yang telah selesai menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau berat berupa jenis hukuman disiplin penurunan pangkat dapat dipertimbangkan untuk diangkat kembali dalam jabatan Perawat. dapat dipertimbangkan untuk diangkat kembali dalam [abatan Perawat apabila berdasarkan keputusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap dinyatakan tidak bersalah atau dijatuhi pidana percobaan. atau 3. tidak dapat mengumpulkan angka kredit yang ditentukan. dapat dipertimbangkan untuk diangkat kembali dalam jabatan Perawat.

PAN/11/2001. dapat dipertimbangkan untuk diangkat kembali dalam jabatan Perawat.PAN/11/2001.(4) Perawat yang dibebaskan sementara karena cuti di luar tanggungan negara dan telah diangkat kembali pada instansi semula. Pasal 16 Pegawai Negeri Sipil yang diangkat kembali dalam jabatan Perawat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15. (5) Perawat yang telah selesai tugas belajar lebih dari 6 (enam) bulan. dapat dipertimbangkan untuk diangkat kembali dalam jabatan Perawat. BAB VII KETENTUAN PERALIHAN Pasal17 (1) Dengan berlakunya Keputusan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 94/KEP/M. maka jenjang jabatan Perawat yang didasarkan kepada Keputusan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 94/MENPAN/1986 harus disesuaikan ke dalam jenjanq jabatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 Keputusan Menteri Negara Pendayagunaan Aoaratur Negara Nomor 94/KEP/M. jabatannya ditetapkan berdasarkan angka kredit terakhir yang dimilikl. 20 .

atau 2. Pasal18 Dengan berlakunya keputusan ini maka Perawat yang menduduki pangkat Pembina. Cuti di luar tanggungan negara. Ditugaskan secara penuh di luar jabatan Perawat. atau 3.(2) Penyesuaian dalam jabatan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) ditetapkan terhitung mulai tanggal 1 Oktober 2002 dan harus sudah selesai ditetapkan pada akhir Maret 2003. BAB VIII KETENTUAN LAIN Pasal 19 Perawat yang sedang dibebaskan sementara karena : 1. apabila mencapai batas usia pensiun Pegawai Negeri Sipil. golongan ruang IV/a keatas dan hanya memiliki pendidikan Diploma 1110 III) kebawah. Dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang atau berat (kecuali pemberhentian sebagai Pegawai Negeri Sipil). diberhentikan dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan mendapatkan hak-hak kepegawaian sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. masih ( dapat menjalankan tugas sebagai Perawat dan kepadanya diberikan tugas dan hak-hak jabatan dalam jenjang jabatan Perawat Penyelia. 21 j I I I I .

Pasal 20 (1) Untuk menjamin adanya persamaan persepsi. antara lain melakukan: a. Penyusunan kurikulum pendidikan dan fungsionall teknis fungsional bagi Perawat. 22 . Departemen Kesehatan selaku Instansi Pembina Jabatan Perawat melaksanakan sosiallsasl dan fasilitasi kepada pejabat yang berkepentingan dan Perawat. pelatihan b. Penetapan etika profesi Perawat. d. Departemen Kesehatan selaku Instansi Pembina. Pengembangan sistem informasi jabatan Perawat. dan f. Penyelenggaraan pendidikan dan pelatihan fungsionall teknis fungsional bagi Perawat. Penetapan standar kompetensi Perawat. (2) Untuk meningkatkan kemampuan Perawat secara profesional sesuai kompetensi jabatan. Penetapan pedoman formasi jabatan Perawat. e. pola pikir dan tindakan dalam melaksanakan pembinaan Perawat. c.

PAN/11/2001 sebagaimana tersebut pada lampiranXI. Pasal22 Untuk memperjelas dan mempermudah pelaksanaan Keputusan Bersama ini. Pasal23 Dengan berlakunya Keputusan Bersama ini maka Surat Edaran Bersama Menteri Kesehatan dan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 615/MENKES/ENIII/1987 dan Nomor 17/SEl1987 tentang Angka Kredit Bagi Jabatan Tenaga Perawatan.masing.BAB IX PENUTUP .dinyatakantidak berlaku. Pasal 21 Petunjuk teknis pelaksanaan yang belum diatur dalam Keputusan Bersama ini akan diatur kemudian oleh Menteri Kesehatan dan Kepala Badan Kepegawaian Negara baik secara bersama-sama atau sendiri-sendiri sesuai dengan bidang tugas masing. dilampirkan Keputusan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 94/KEP/M. 23 .

Pasal24 Keputusan Bersama In! disampaikan kepada yang berkepentingan untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya. Pasal25 Keputusan ditetapkan. Bersama ini mulai berlaku pada tang9al Ditetapkan di Pada Tanggal Jakarta 14 Juni 2002 24 .

32 m :2 C9 . ..!.. :c lZ 0 ::J 0::: LL !..."( ·co (f. E a E Q) -'" :g .:c ::s :2 ~ CQ ::J ::s z W :2 I- n.. C) :g m 1:1 <:. ..l III 0:: :m <:._ e... ttl 5 1ii e... III W ('ij n. ..!.0 III .. a! :. QJ ·E ~ <:.. CQ ~ . :2 ttl E u..!!! ttl 1:1 <:. z ~ <ll rIJ <:. m ttl <:.!!! ·2 Q) e..2 :2 I- z~ Cf.B.. . C9:!ia.l (f) n..!!! 10 <:. "0 0 a "0 C9 ttl n.... w :2 ~ C) .: <ll (f.!. <:.. to Q) III ~ . OJ C9 OJ OJ ttl <:. III ·E -'" ""III <ll "0 C) ~ Iii w~ WZ n. _J 0 ::J iii s: <:. .Q. z ::::> ::J III (J) ::::> I- :. 0 0:: w ~ ~ CJ) £: « z -c C9 Z n. <:...~ C) 1ii 1:1 fa- c ~ ~z Z III :.. III Qj <:. is w 0::: ttl Z m is ttl III _J :s N ~ "i::: . 0 Z . Q) is !:i (f.!!! "0 <:. QJ Z Z N Z I- ~ n.'" C) 2 <:. .:. .!. III . OJ E ~ (ij III Z C9 E s: "0 III Q) E III ""- « z (J) ..l <ll ~ Z .. . OJ <:. < ....... C) 1 g .m ttl rIJ 0 U C§ ~~ ...: .. :2 M lO C"\l ~ ~ W IW s: III III :2 :. ~ ~ 'S ::::> ~ Ci 01 ::!E ~ E m a :. ~< "0 - <:.I::: "0 16 ::!E rr: ~ ::J m (3 ::::> Z c . -c I- ~ .. n. 0::: (i) Z « C9 Z ~ .!2 III i5 e. ::J 0::: -c ~ III i= :2 to ::::> ::::> W 0::: z :2 I- -c ::s :c _J is w 0::: ~ ~ ::s :2 ::::> It) C9 ::::> z « Z ~ CJ) ::::> C9 Z ::J W n. .. It) ~ . M .: C'i <:. III ~ <:. ·2 ::::> Zw ::J is z :2 .l III III <:..'" a! :2 0> ttl III rIJ ~ 0 0:: ::::> (f. >- rr: ~ ttl OJ <:.. - . ::s . . = III zs E a _g.. <:.. c <:. W n. - . .

!l! c: § 01 8.10 I c: . .

.

.ci U-O ".co . ai.... ci .: N T'"" .....

cO .

32 ]I OJ :.c :.. (0 It) v (') I:: ~ '1« ~ tV ~M m ~ ~ ~ c: m ~ zs ~ '0 '6 ~ ..a I:: Q) .$ m 0) c: -a '6 .0 C) .x _ '~ 0) .x 0:: ~~ ~ a.x.§ s: ~ ~ :~ . 1 ~ ::I ~ tlI a. (1. ..1 ~ :a <tI "0 C '6 al 'iii 'iii I:: C ." E E 'ij 0 "0 (II ... c: a. .j-i I co J'-.( ]! z :a (II -c . 'af E :::J I:: II) .0 :J s: ~ II) ..c oX :J ~ j I I:: .r:.!!! (II ::J I:: CD ~ m .ri a. I:: ~ m 'I::' tV I!! III I:: &l tV iii c.c "0 I:: Q) III ::I fd 'iii "0 E ]! I:: 'iii m I:: E . Q) ::I <I) <I) c: tV .- 8.!!l I:: E .r:.2l .0 Jl! 0) I:: ~ '5 . 32 2 . "0 I:: Q) (I) "0 :." j a s~ f! <II <I) 1 0) I:: I:: <II I!! :2 a.<.. <." c: II) E ..§ . ...>. :a CE .!!! I:: s: "0 ~-a :S ~ ::s '" Iii g' eC) c: m m ::s m 1ii <'G "0 c: tV tlI .2l "iii E 'ij til '0.. tV CD & ~.. J:j s: 16 jl~ 1ii tlI ::I .. E ~ I:: "" ~ :!i '5 Iri <tI III tV ~ .s E "iii Ul .i! :J .ri c .i W U.- tV r3 CD m I!! III I:: . E 0) 0) c: c: ].x.c !l I:: 'iii '6 1'1 E <tI m 'iii 'n..9'0 C) ..: !i! 'n..c I:: .x..:. '!!!... (II '6 0) I:: ~ I:: !if . '5 Ill" CD XI I:: oX 2..a c: C (Ij tlI '" I:: m ..1 ~ I:: '~ ::I <I) C) c: I:: '5 (II m ." c: I:: m s: ~ 1ii .I:: ~ c: "0 I:: (II '" I:: ::s Iii .£ !i .m .<:: II) (II '5 "0 ~ .c :. "0 oX 0) I:: s: Ci.i:: II) 1::- XI ~~ '5 m .. :::J i C) ~ g> ..!!! (II 'il! I:: o ~ ~. Z :. <II ::I 5t 0 C) <II .!!! (II 'E :J ..s 'n..to CD "5j 1ii c: m '5 III 0) 'iij.::J tV a (II c: m ~ !if III ::I (ii tV c: C) j 1ii tV ::I .x.x 1 . I:: Q) ::s tV 1ii C) ::s lif~ ::I C) m CD "0 tV I:: C) I:: ~§ ." c: '2 ~ ~ -¢ .! .c "iii E . I:: e- '0 :J B ..2l .! = :e . :J .. ::I E tlI ..! m c: C (Ij m 'iii I. til :J 1 II) '6 c: :::I :. ::s :::I N :a . II) c: (II .... :2 I:: :::I '2" C) '0 '~ :.g C) m I:: oX ." :0::0 c: '0.x...9 E c: II) ." m E ..ri i -= '0 ~ <tI ~ N m :2 ." E <I) m '5 I:: (II i I:: ~ ..c (1.l9 . I:: <tI I:: II) .x. CD i a II) C) I:: <II (II ::I Q.<:: ::I 1ii C) I:: tV I:: (1. c: OJ ~ c: ~ 0 0 ..::: 0) I:: c: c..<.a ~] l!l <'G 16 a. ~ ." "2 m I:: c.!!! ~ . m I:: I:: ~j "" "0 :J .c a.: ~ w ..( c.." g.! s: (II ~ m I:: III ::> ~ .til s: .0 ~ E oX ::I 1 tV "0 '~ ::I m I:: oX :c ~ '5 "" ::s ::I Q. I:: ~ a. v (1. .::J c: (1.1 j E a.!!! m 'iii '6 "" 2 .0 ~ <'G Q) til '5 s: (II 'C' CC I:: '5 ::s al .<.x OJ 1ii Z C!> ~ :!i W :::J . ~ E E tlI "iii a..c (II .1 .! ..l9 oX 0)'<:: I:: CD I:: 'S .1 I:: I:: I!! m s: 1ii C) I:: tV 'iii I:: c. 5} I:: "0 .ci 0 "0 fd s~ (') a.5 5: :5 .>..0 E . .r:.!!l 2 m c: "iii .! . 0 .!!! .

'Rj III '" '1'6 (II U) " 01 ..c Q) 10 '2 <= (II ... 1ii c m Cii :I '6 c <II ~ c.!!!. c. '" .!!1 .:<: (II '" c. co) :2 :0 N Q) C.c E <= ~ x.C' 01 :2 rri .0 < .... c (II "iii '2 ~ c. :2 ci :2 ul Z =:l m '6 m (I) c 01 01 '2' i '2' rri <= 1ii c: (II x Gl 01 :s 01 (5 11. Z 'iii Q.c :2 <II .IjI x..:.c E c ... E m 10 Gl 'C :e (II (I) C 1 Jll <= m <= "iii (II <= as Q. ~ x. m . <= m s: m .><: f x. c..!!l c: as I::: (II .!!! .0 <= m .c: (II m E I::: (II 10 1ii ::J ::J (II 0 x X . x. (II .C' ::J III :2 E (J) Q) C. (II 'C :.:. (5 E m ~ :ll ~ 0 as E: c: .ri (Ii . <= (II 11. '2' Gl J:l <= c (II s::.c (I) E E ::J Iii 'C E :0 ::::J (II Q) 01 Gl <II [IJ 0 E: . c: <= m 01 ..co r-.3 c 'ar ..l!! . '5 x C) -m ..ci Gl :2 . :0 '5 c: (II ~ c Q) Ex . s::..(I) :a x m "iii ~ '" :I ::J ~ z~ « '2 Z 8.'6 'C I-. 1 Gl <= m i 11.:: m c: ::J l2. c: Q) ~ ~ s::.:. :I Ql 01 c: X..!!l c E (II "" ~ -e ~ ::J s 'C ~ 'C ctI :s E m Iii <= (II .:<: <= <II ..c w .l!! .c s: m m 1'ii 'Rj c: . . ..c: .:. 1.:. (I) <= m c: m m '5 01 ] '6 <= (II . Gl x 01 (I) E c.... .c :::l :::l s c: Ol (J) Q) <= :tl Ix ... <= c. (I) <= ~ -u C <II la '5 x.:<: J:! m '" ~ <= ~ . (J) 1. :::l CII 01 ~ C.. ~ :.. ~ s: (II . <= 'co Iii (J) I::: m Gl -u cO . ~ .:: (II (II UI ::J 0. « 01 01 <= z :2 i= cO .0 '<t (') <= '6 ~ ~ 'C <= as UI (II as :I s: as I::: Cii c....9- :::l <= Gl 0 11. ~ c <= (II " 'C X.2 (5 (II E x...c 1ii '6 N <= ::J C) " x ..l!! <= !t:: :.. c: ::J <IJ ::J Q) CJ 01 01 Z >c ~ -c ..<:: (II ]l ~ <= (II 1ii ~ Til ::J <= s: m x... . (I) 01 Gl ctI ~ <= x. . U) 01 c: m .ri :2 Q) f. Q) C) 1ii c.0 ~ c. . <= ::J Ul :::l Q) 0 '1ii w 11.: 11...... ::J :::l ~ Q) ~ !!! m as ~ rrl . IC) 10 <= 0 <= :::l W 1ii 11. w 0 .g 13 c.

Q) c O'l C 0) 0) 0.c Q) II) ~ c Q) (II to 1:: Q) Ul ~ :::> to 1ii til :::> iii .. s: 1:: to Cl to 5 . -c '6 'C' til I1i .0 (J'J 10 m c s. Q) Ul to ~~ m (J'J E 0 c :::> m s: '5._ .c Q) <I) til ~ N '(ij O'l .. til CI '0 :0 m m 0 .. ~ to Ul ::::I c 0 Z 1ii .$ ..2 UJ es "iii ~ '(ij 0) " ...c Q) II) m ~ ~ :::> <I) a.. ~ a.><: 'E CiJ c Q) a..$ .. _._ c ._ 0.c 0.! ::::I to .§ '~ "C to "iii ~ ._ 1!! '8 . m ._ to -'" . c Q) Ul E . $ m . c c til ~ c til :g . to .c .c :::> '0 c m to m m :::> 1ii Ul .><: E ~ <I) .. til -0 "iii a...o E c ... (") 10 til c '(ij 0) " ~ Q) '~ C C 10 d> " til c til s: ~ a...$ s: c ..!!! .ci N co. ~ a.ci d 10 c .! 3 ::::I s: a... :::> Q) ~ I. c Q) UJ to Ul to 'E c e! ~ ~E Cl Q) E ... c '5.ci d e- 0 ci .><: :2 u. ..Q -0 ~ ]! ~ ~ :::...i m Q) e Q) Q) c Q) '51 c . 0: 0:. (II E -0 c Q) m ::2 ILL _. 0 ~ to Ul :!2 to to :!:: 0 .r::.5 m E .. :2 Q) ~ m 1ii ::::I ~ .. Cl . e! Q) 11 ~ m :s: :2 . e £::!..c E 0.._ 0 Q) d> :::> ~ ~ til '" e! m c ~ ~ til :0 E "iii til -0 til -0 c 10 . Cl c .o e . « 1ii c Cl c .!2l to a.. '0 Cl O'l Cl Cl c Q) ¥ ..g II) m "iii '~ .c ..ci j:: I1i . '[ij E "iii "0 to E 0 ... :. Q) 0. til :§ .~ 32 ~ "iii E . ~ s: :::> cc :::> :::> ..Q j:: c 0.c E "iii til -0 "iii '~ 1 Q) c 0 ~ (J'J a.><: 0) :.r::.._ :s: (II -'" Q) (J'J 'iii' Cl m f Q) 1ii C m 1ii s: Q) to .ci d :2 c 11 ::2 .ci d a..c .co r-- 10 <0 .c E m c m 0 . a.c til .

0. c m m~ c iii . ~ c Q) -'" "C @ ~ c !!l c "C iii m s: Q) Q) m I 0. C "C m (/) E a = (f) 5 0 "iii m .: :::2 N ell m e :::2 -. mm cE ma tU C) c 'co 'C' a.<:: ~ c c iii s: tU '5 ~ ~ .:: m rn iii C C) . c m "C c m c ~~ c 01 m tii :g 0.<:: 'iii :2 m .s &wc .. C c .<:: 1 0. '§- Q) C E ~ 0. CD .s::: tU c.s::: tii Q) Q) iE tU "C e 0...::: . c tU iii . rn rn :::2 oo m .ri ]i '2 rn ~ .s::: :.:: ..!!l I: .. E Q) .:.. c m E as C) :0 ]i c C) m iii ~ .::: "0 oo . "iii CD C) Q) ::::J '" -'" CD m ~ .ri '2 Q) :::2 ... c tU ~ .01 cc cm :2 :0 "C '" E .s::: m Q) ..5 c a a rn rn E0o ell ::i -e- .C' "C m 'iij m 2: tU 0 tii (/) a C Q ~ .Q mE mm c rn m .IX) .::: :2 :B 0.:: Q) :B ~ c "C Q) 16 0... "C c tU iii s: ]i '5 c m iii m :.. m >c m ~ e 0.!!! - ]i c '2 Q) -E c ~ ell 0 co a C C a -'" '§ell c E C) !0.Q ~ .:.. 0 ~Q - rn "0 C) '5 iii '§-'" Q) ~~ ~~~ m '" 0.!!l tU ~ iii "2 ..a >..c :2 c as 1 0. mm CD ::::J 5 :::2 c E a :e. m~ c S1 as s: . es C) a. Q) m .Q Q) "" '" ~ 01 ]! m . N ~ ...:. m c m E ::::J c :.:: Q) tU . .... (0 00 "'" M ~ ~ .:..ri ell 0.c :.::: c m c Q) '" ~ c Q) Q) m as 0.ri ..s::: Q) l e Q) Q) s: E Q) .

. .:: '6 Ol c . i= Q} a. Z a: ~ "S. "iii' c ro E ro _.s::: <0 c ~ "2 ~ ~ a. Q} "2 Cii g :> '" c ::::J ro a. Q} "5.iii 0> Ol iii 0> iii ro l. '2 Q} <0 iii .S c: ro I- rn c: 0> Ol c: ::> '" Ol Q} ~ I"iii ro "2 c: a.c "ij)' a.-: N (") o iii ro- <0 c iii iii 0 .c "iii' a. ro E ::::J a. Z a: ro ~Z a: iii . ~ E i= -fa a.

. ::l 10 ::l (9 Z ::l W D'<t (IJ - a:: Z s <. ... a:: o (. CO -c ::2! Z <..e: w m I-c £::! <.L. ::2! I::l -c III r-.__JL+--+-----l-j__J N r::: "" ::l 00 .-Z .( ('") .( ::l W I::l 0....... eo !:: 0 w a:: ~ (9 ..c co ::J N :5 D- 'c ....z ~~ -c <...I -c z -c (9 Z ::l (IJ .2 Z ::s ::2! .... ::s I ::2.( ~ o a:: w 0...) 0 '<t w <. ~ ~ (IJ ::2! :) ('") ~ ~ ~ W .. . N ::2....( (9 N 0 0 I :) N 0 0 N ::2! wl:Q 0. W ~ ~ ::l .( (j) ~ ~ C Q) c a a ::J -c ::2! I... Z ~ rt w ~ = -c 0 00 ::2! ::2! o0 ZZ a:: a:: -c (9 z ~ (9 n::: w ::l Z ::2.I z w ::l 0:: mm z ::s -c (IJ r-... r.. i= <....( (9 I W W W (j) ~~ z W Z Z a:: 5: .

iii '6 '" c Cl es 0 Ui C Cl '5 m . !!! 0 Qj lii '" ~ IV . :::I € 0...J ~~ _.- . c: ~~ '" CD :E (Y) N IV ~ 0. ~ ~ E c: Ui ~ Q) =ffi" Cl Ui c: III '5 c CD 0- N a c lii 0 'u..: <0 <I) .!!! .. .c :::I fJ) (II 0. :::I 'Q "'C <!: D :2: . _. ~ c: c: III .!2.N (Y) -... III III >.!!! .. a:J m a:J «~~~ Z !!! '" a:J Z c: ill -g c 0..:0 'E C <II 'E C ~ (II (U c (II III .!!!. E (0 Cl c: IIII "'C III "'ijj III :::I 2> 0. a:J '" E CD Cl :::I (0 .: "E' E ~ :E . N < :E IV fJ) <I) >- <I) E .!!! CD :::I .J a:J .C' .1Il ~ 'iii iii ~ c: 0. "'ijj :::I 'C Q) D . a:J "0 'Q m ~ ~ a:J ~ CD E ::r x: ffi III .. E E .co I 0 0 ("') ~~ 8. (0 ~ E :::I .a 0. 0 0 0 0 .Ii ... iii CD cD c 1l 'u.i .ci c "0 . .!!! oj .!2.. c: II- .. .. s: IV '5 ~ c :E Q) m (0 c: !2.!2. m ~ (II E '0. CD D 2 0. _..<0 . . Gl .!!! :.co r-- to In V ("') c: "C Cl Ui <n 0 Ui zs -ai r:::: Ui "'C c: :§ "'C ~ c ~ 0.c l:::I lii ~ "'ijj 0.!!! c: 'iii (II (II . ..i ~ -c ~ oj .!!! ffi m c: 0.! '5 :::I 2> :::I ~~ 0. !!! ffi E ~ '" ~ ~ :lE ~ (II .J ~ _....i 'I:i -. III c i'6 a:J ~ III 0. CD c (II In (II :::I "C m 0._ '" E :::I Q) .c a:J :3 .ci r.... c: c Q) (II ~ Q) ~i . c: rn ~ CD :::I E .!2.~ :::.- w a.!2.>. (II ...!2.s ~ c: m w W 0- CD ~ 0. to v co E 0 E E E r:::: z to 0> t 0> ¥ 'Q c: es r:::: "C .. co t to V t V . . «i (U to .£ a:J a:J c: 0.>c c c: c c a:J a:J a:J a:J III III E E E E E E (0 en a:J a:J .g IV 0.... . >.! 0.5 c a:J c: lii Q) III J Q) c: (0 ~ c <II :::I '" E :::I .a c a:J m m "C 7ij c <II III Cl c :~ ~ Cl c: 0. (Y) co ~ Q) c: Ui :::I 2 Q) 0. . a:J "'ijj ~ :E '" 's c :E E 'ar ~ Cl Iii ~ r:::: a:J Qj III c <II c: '5 :::I "'C 0 -d a..!!! r:::: E '5 !2.!!! a:J (U 'iii c a:J r:::: '" ~ (II "0 .~ c :E lii en rn III ~ 'u.0 to ~ E a:i . III ~ 111 :. . '5 E oj co ~~ 0 0.

I'll ..::: ::. 011 ~~ C I'll a..()Q I'- (0 I!) 'V (Y) "0 "ffi c: I'll I'll c: c: :. I'll € J!! a. X- S C c: I'll c: :::l <fJ :::l I!! c: 1J 0:: I'll N di m 11 ~ ..:: 0 g '" ~ ~ 011 X- c: . a.:: '. .:::.. . CD . . .:. 0:) . CD E I'll a! a....ci ::. 0:: Iii = :::l 0. 't:: ~ . (I) 0:: CD :. 011 I'll . 0:: c: <II ('Il -~ 0 .. m "0 '50 m E >:::l 0 II> c: m !!! '6 . ~ c: :::l >- G. .i c: (I) ~ E a. J!! "5 c: <II c: m '2 "0 = 0:: m . <Il .£ I'll C II> I'll ::. :::l .£ J!! a. I'll :.. 0 CD I'll '" ::. ~ I'll .!<: 0.. n.ci ::::J ... " I'll "" c I'll 0 '" 0 :.!<: '" ...::: ::.: c: ~ N (i) i= .. ~ 'C 011 E c: <Il I'll m '" '" s: 0 ::.: m c: I'll 0 CD :::l c: '" .:.:: :::l ffi II> c: m a. "0 I'll m :.ci '" :.:...£ .!!! C CII CD . c: !!! Cl (.!<: ::2.::: 0 -~ ~ 0 ~ 't:: 0 ~ '" 0 C s x: ::::J m c: -g 0.. a..f'! c CD ::!: <Ci G... <II C I'll C di C <II "0 0:: E..:.:..- ..:.. di '0 I'll 0 := 'c ~ i= .!<: c: ~ 0. :.: >.:. C g.!<: c m :.0 ::!: 0 -ci a.ci I'll ~ !!! !? a.!<: di I!! !!! c: m c: c m :::l :::l c: I'll c :::l CD c: c: 0 ~ "0 ~ 011 ~ I'll XI'll ~ G. CD J!! a.!!! ::!: ::!: CD ::2.l'! 'u.:. '8 Q) <II E :...!. n. ~ ::!: <1i .!<: :::l . ~ ~ CD . c: m 0 c: c I'll "0 c .. ~ :::l CD I'll c: <II s: "0 m '" <II E CD 0.::: ~ f i iii ::. E ·0 X- '" '" ~ a.::: ::.N M c: .. 0.::: ::. m ~ (I) ffi I'll . "0 Cii 21 s ~ co 21 ~ 0..: oj ..::: di := '. c cm :::l ~ "5 >c: CII :::l ::> .:. ::2..:. ...:.ci '" ~ i:' CII II> :::l .::: . c: m m .:..

~ E '" . E Iii <II . II) c 0.. ....0 <II II> II> <tl ~ 'i) ~ II> <II II> <II OJ c: <II 'C N .. . <II :. !5 :::!: <II s ~ :2: . <II Ol . m ~ :.) c m II> j . 0 <II ... <II :... "'i) "C <II <II "" :. ::E N :::!: <Ii ~ E ::a: a. <II S Ol '. <II <II c: c: <II c: c: <II "C <II "i :2 c: Q) 's Q) E c: Qi '" ~~ II> <II e ci . <II c: 0. .. c: Jll :. {'l :.. ... II) C Q) E :.!..2 ..._ c: <II s: <II g> .) 0::: ........ <II ::J "C EJ ttl "" a. c: <II <II ~ a. "" e iii =s II> <II <II ~ c: c: <II m ~ 1a c.. <II <II I a.. ('j ·c Q) 111 'i c: CI) Q) ::E <Ii "<i E -E :. Q) Q) "iii :.. ~~N .:: :. OJ liP .!l OIl <II c. 'i a. E II> "C <II <II 'C <II §~ Gj :.3 <tl <II '" OJ <II "i <U c: s: :::: c: a..) :.. '5 II> c: 0 . ai ....) '.:: .. 2 g! ..:: ~ .) c: ~ c: <tl ..ri E M' ~ :9: :2 II) c: III <Ii .ri Q) ~ :.. ~ ~ :2 II> <II c: Qi <II Q) 'iii iO a....) 01 01 01 16 l6 :.. c: a.N M ~ 'i) :2: . <II <II OJ i I- c: <II 0.. c: Qi c: <II Q) >.2 .. j! <II ~ 'u.. 5.::. Iii Q) 'i) ..) e c: <II c: 'ffi c: <II c: E a..... <II c: :. .) c: 0::: :a ~ OIl .><:: II> a.. :.3 a. . '" <II a.... j Q) 'u.ri .. m ~ :52 <II CI) '" <tl ~ <II ~ Q) 8.. c: <II <II Ol '" c: -E ..) c: a..) aI c: 0 <II c: '" '" >"" 15 c c: <II '! 0 c Q) ~ ~ <II e ....s ::J a. 0 c: E ltI .:: <5 -ci 1ii <II ::J .) 'm ~ iii ..2 :2 <II ::J <II 2' ~ a.) Qi c..ri <II c: Ol OJ c: ::J '" .. 0 iii <II <II E 0 a. <II a.>:: <II c: 1 Iii <II :..><: ~ .<0 r- (0 to '<t M m ~ c: <II s: "C <II ~ .. m Ol (Q Q) (") co c: <tl "C N 'i . -e-......:::!: :::!: c: Q) ::a: <Ii .. ~ II> !!! aI II> .0 ]! c: c: 8.. .

..j « 5 In « (!I z w Z m c: ! . . i!! 0 II> "iii (U E "iii lIS E 01 or . III J Q) c: It! l 0.s:: U "" . 1~ ...:. E .. ....s ...:...I.:..: '5 I. ::... c '6 '6 '" 1l c: c: as Ol c: as 0..g ~ 01 ::::> 01 01 (I) E a.~ ~ . <II ..:..!!! c: 16 s: II> In Qi N o ::2! I- 01 ::::> l- .:.!!! .:.:.- III III .. ttl :0 a:I ~ III :J til :J m r: III :E c: m 1\i s: Q) >~ 1..co I'-- to 10 "<t (") til It! '(0 01 .c Q) a... :J r: Iii III .:.. .: . Q) (II . . m (U m as 0 01 . til :J III ::::l as (f) as s: 'iii E c: :J III 0:: "l:I It! '" a.:. II> .3 e! r: m ...:.. 0..s.!ac as III "l:I m .3 r: m . Qi '" m ~ ~ en c (I) 01 !Xi .:.:.~ ~ .:.::: I("') N c: 01 :J . N .0 III It! .:. .0 <'II Qi . '" u c: '" a.:... ~~~~ (U C <U "l:I r: '" 01 ::::l :Il !ll 01 01 :l :J 01 '" .. m Q) <II ~ III E a.:. 1ii (u..:.0 ]1 . '0..::: <U (U c: Q) r: r: r: (ij 0......0 0. N ee :J a..ci 0 N ~ '" 01 :J 01 :::l 01 Ol as e! OJ III '0 01 ::2! ci l.s:: III Ol .. :Il III :J III . It! Ol j Ol r: "S % ~ ~ ~ -c ~ (f) Ol Ol 0 ~ c as (U 01 tij ..:. Q) E Ol c: III .:. (") ~ ~ .:.!!! 0.!!! Ol i!! 0 III ~ E E m (ij 0 c 0 (0 . E 1 cr: r: 01 -= III .:. ~ III '5 "E t1l Q) s: .3 r: .!!! ] 'iii 1ii c: s: m 0 Q) (U <U .:. 1\i c: .s:: m Q) c: '.c Q) r: .:.:( s~ N c5 5 ~ 0. OJ 1:: j "E III :J c: as c: Q) .ci 0 I- m . :J c: m it >- ... c: Q) <I) a.:..:..!!! (0 c '" .3 r: :. c: e! c .::. "l:I III (I) (0 m or 01 ~ e- Q) '! '2 :J 1..I ..... E 0 'iii (U Q) r: -E (U .!a. <Ii 0:: (U '6 E g m 13 '0 . '(0 Q) c: .:. <Il :J III Q) '" .:..ci c: :J (0 III m 'iii 01 '" C (0 '6 .. .- '" '" :J r: E 0 (II 0. ~ iii . III "0 c: c ] <Il e' s: as ..s r: . Q) :l ~ (U III E ~ 0.:."5 II) r: ::::> '6 ro 01 III '" til <'II :J .. E 'iii :5 '2: III 0.:..g> Ol '6 III III III 1:: III 01 ::::> ~ c: m~ c 8 a. .:.!!! 01 ! III III r: . :Q j 01 -Q) ~ '" OJ .c as E a.I- as :J 01 ::::l '" :l 01 01 :::l 01 l. t1l r: <0 ~ r: m 01 tij c: t1l t1l r: -'" Iii . E r: 1\i s: Q) til :J <II :J '" ~ ...:.g> 0:: or m III .:... .s:: m 1ii Q) r: '2 'iii It! a.!!!. til :.:..I It! :i2 01 < <I) Gi OJ 0.~ .I... m I.. r: "iii '2' :J 16 ~ u '" c: as ro c: . ::::l " ....:. "" a.I- c: '6 '5 III III <'II as <II .

f!.. c 01 GI Ii ..c 'C "iii "iii' Gl E "~ . fir s: (i) u..ci :. e til -'" til c ltI i= "0 01 01 GI ~ Gl GI (J) (J) ~ ~ .0 c m "iii s: c: <II a..5 ~ "D ~ e c "C - :e IV :!S ·s ~ <II s: til "" c -'" :::> . g e i 8.. E m C <II 1~ .3 s: :2 s: 01 E """ c ltI 8.m Gl . iii -'" s: m 01 c Gl "C m 8..ci iii . >- "3 c III ::J m iii iii ~ c: GI m a...N =g .. """ Gl C oS m »~ c Gl m a.C' ~ 01 >- >s: '" "C <II "iii <II "0... ::J ::::: m ::J m m '" ~ UI GI :$ c m '" . >e 1ii . « 1""" ..co r-- <. ~ ltI Z ~ .c Q) m ~ m jl "C '" m c ~ m "C c m ... 'r::"' m ..: . c C """ m ::J e m UI m m -'" 01 m . u.D '" ~ .. m m :?E ::.t:: ltI :-2 iii .0 m 01 m 3 's C <II E zs 'C ]i m ::J -'" III 'C 01 01 C ::J E :::> .0 e '" "C '" ::J UI m """ ~ ~m ::J e 4l a.0 "iii e E Gl E0 c m u.. a..:: -'" m M - l5 E m "iii :is """ .- .. =m ~~ <II ~ 'is N 0 c: "iii j "iii "C c Ui aE m m a c . !2. m u...s: !2.0 .~ """ = <II a.0 "E ca. <C . 1§ e 'C ::J c "C ~ 0 4l UI ~ m s: C ::J m e m u.!!! 01 01 01 ~ 0 c Q) a... :. ~ iii ::J c: c: Gl m -'" ::J a.g 2 s: 2 m 1:: ~ . "C 1ij' m . iii E 4l E c &.0 <0 '<t C') e iii s: 'iii m II) m e :::> N i e GI a.:: 0 ltI 0 "iii <II "C m 'C ". c m .c m ..5 E m :0 "iii ::J ~ &i a.. 2 fl '6 c """ "C s: "3 CI) C m :~ .g "C' c "iii "iii m :N ::J <II ~ C) m 01 C 01 zo '" Zm « ~ (!) n:: """ . ti CI) ::. iii '" ~ C 4l !2.0 W E m . C m ::J ~ m jl "D ~ '6 01 e g' "C a.c :::> """ ~ '" . 4l ::J m !! s: e GI n.0 ::J "C 01 c: s: ltI !l m :2 a.c e a c a E m Q) til .c "iii E "m '" "0 E c E c: 3 .d -'" E iii l! . fd m ~ 01 ::J c m . m 0 "iii til "iii "D 0 c0E . ~ m .S a.. E 0 E e <II <II Gl ..3 II) C 1:: II) ::J ...c m m iii ::J ... C "C 01 '6 "C 1l c m ~ m 01 c m 01 01 c -'" c 01 m c 'ffi' m :2 -'" Gl C 01 ce mm 1ii :$ s: :is II) ::J >- m Ii .3 .~ ~ ::J c <II "3 m C 01 m cm 'e . UI m m -'" C ti n... c GI a. "iii m "iii e. ~~ c II) """ m m m e:: ~ UI s: ::J m e 'r.0 GI -'" W 0 z~ w '<t E ~ m ~ m ~ c: . ::J m 01 !l ~ :::> CI) ·e e m GI '" . W .c ltI iii '" a. ~ -'" C) """ m 0 e .

co .

. (I) 0) at <= ~ 'iii .! ('Cl ~ ('Cl ~ <Il ... I'I! <= 'Iii I'I! 0....c 'in III ('Cl .. m <= « . (I) '~ C Z Iii c ..co . '0 Cl aI ::.... I'I! 0...ri rj C/) 'iii" <= <i. "Iii 0.. N 2 ::. . <= ::.: UI i! E m ~ I'I! ~ '8 Q) ::.c ::..ri Cl ~ I'I! ::.c 1:: Q) 0.5 ::... 'in 1 Q) 'iii 'iii Q) III " " ~~ c. on Q) Q) <Il I'I! .::: w 0. w· 10 :::E Q) "iii <= a I'I! 'in '0 2 '0 ('Cl 0) . (Q ::::5 CI '0.g '0 <= ('Cl Si ~ on c I'I! ~ '~ 1ii <= (I) ::. '0 <tI o Z « ... E on ('Cl I'I! . ai CD m <= .::: I'I! .... :::E CD c Q) :::E '0.. ffi 'E ~ -('Cl ~ ~ ~ I:: Q) "iii <= a s I'I! I'I! L('Cl E Q) on c Cl 0. z ::J <= 0) 0) 'g '1:' Z 0. w ! 0..5. .:.5...c 'iii 0) ('Cl .. ~~ . ..... ~ J -ci E L('Cl j iii I'I! !!! <= <tI Q) <= .S! III 0) ~ N ::. on "" 8 Ci:l ~ .. E I'I! Iii "'C :c Iii I:: a -'in ('Cl m <= . . .. CD ::E m ....8 E <= I'I! "'C .ri i= M . (') <= ('Cl iii 1 0. « r::: '1:' I. Z 0) 0) 0) I:: <= iii (I) Cl iii (Q <= 0) 0) 'g ...c J. Q) on (Q ~ E '0 r::: <tI 0) 0) -g I'I! 0... CD :iii I'I! ~ <= « CI CI '0 ::.. ::::5 iii c I'I! '~ . <= Cl :.S! <= . E Q) ~ rj :::E ell .9! ('Cl UI :iii (Q III - ~ .. 0 -... .. 0. z ~ « Z w :iii 'e E :& 8.m ...ri i= ('Cl 'e 21 0 Iii <= ...'g ~ 'C' ~ ....ri ul ".c (I) III " ~ I'I! "'C 0.. ... U) III . .:. Q) Q) I Q) ('Cl :m <= ('Cl £: c ~ 0...t: .. £: iii 'c on Q) e-. I:: 0... 0. (Q c 0) ::E . 0.

ci ci § / .o aI ..00 s: s:: :::s :::s '3 Co .91 nl ~ J.

. <I> ~ j:: E ttl ~Z iii ::::I a.. "ar 0 ro ro c n:J .a..0 ro "ar 11. ro a.: Z c ::::I '" OJ f- '" :i'!j Q) f- "2 Il. Cd '" 1:: e "0.x: g ::J ::J III Il. '" "2 Il.. "ar '" .0 n:J ..o '" Il. <I> Il. E .: .: Z :~ "0 Cl ]! 1:: ~ c n:J n:J ~ ]! "2 D. j:: Q) "2 .s E NM 0 Cd ro n:J c 11. ..rOJ n OJ C rn OJ OJ C ro OJ OJ C f- '" ::.

NIP. 45 . Atasan langsung I.CONTOH: SURAl PERNYAlAAN MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN LAMPI RAN UI:KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWA1AN NEGARA NOMOR : 733fMenkesfSKBNI/2002 NOMOR 10 Tahun 2002 TANGGAL : 14 Juni 2002 MELAKUKAN SURAT PERNYATAAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP Pangkat/golongan ruanglTMT Jabatan Unit kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/golongan Jabatan Unit kerja ruanglTMT Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut : No Uraian Kegiatan Pelayanan Keperawatan 2 Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Jumlah AK Keteranganl Bukti fisik 7 1 1 2 Dst 3 4 5 6 Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

••••••••• ruangrrMT Telah melakukan kegiatan pengabdian masyarakat sebagai berikut: No Uraian Kegiatan Pengabdian Masyarakat 2 Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Jumlah AK Keteranganl Bukti fisik 7.4" •••• 4 4 ••••• ~ •••• -:'" ••••••••••••••••••••• '" ••••••• . 46 . Atasan langsung NIP.CONTOH: SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT LAMPIRAN IV:KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 733/MenkeslSKBNII2002 NOMOR : 10 Tahun 2002 TANGGAL : 14 Juni 2002 MELAKUKAN SURAT PERNYATAAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT Yang bertanda tangan di bawah inl : Nama NIP . 1 3 4 1 2 5 6 3 4 Dst Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Pangkatigolongan ruangrrMT Jabatan . Unit kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkatlgolongan Jabatan Unit kerja •a_ ••• 4 •••••• '.

47 .CONTOH: SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI LAMP1RAN V: KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 733/MenkeslSKBNI/2002 NOMOR : 10 Tahun 2002 TANGGAL : 14 Juni 2002 SURATPERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP Pangki3.~ Atasan lang sung . . '" NIP. ..~ .Ugolongan ruanglTMT Jabatan Unit kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP PangkaUgolongan Jabatan Unit kerja PROFESI ruanglTMT Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut: No Uraian Kegiatan Pengembangan Profesi 2 Tangga[ Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Jumlah AK Keteranganl Bukti fislk 7 1 1 3 4 5 6 2 3 4 Dst Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Atasan langsung NIP.CONTOH: SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN LAMPIRAN VI:KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 733/MenkeslSKBNI/2002 NOMOR : 10 Tahun 2002 TANGGAL : 14 Juni 2002 SURATPERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP Pangkatigolongan ruanglTMT Jabatan Unit kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkatigolongan Jabatan Unit kerja ruanglTMT Telah melakukan kegiatan penunjang pelayanan keperawatan sebagai berikut: No Uraian Kegiatan Penunjang Perawat Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Jumlah AK Keteranganl Bukti fisik 1 1 2 3 4 5 6 7 2 Dst I .I Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. 48 J .

KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 733/MenkeslSKBNI/2002 NOMOR : 10 Tahun 2002 TANGGAL . I No KETERANGAN PERORANGAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 II NAMA NIP NOMOR SERIKARPEG JENtS KELAMIN PENDIDIKAN YANG TELAH DIPERHITUNGKAN ANGKA KREDITNYA PANGKAT/GOl RUANGITMT JABATAN PERAWAT MASA KERJA GOl LAMA BARU UNIT KERJA PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH UNSUR UTAMA a. Pengem bangan profesi JUMLAH UNSUR UTAMA 2 UNSUR PENUNJANG Kegiatan yang menunjang pelaksanaan tugas Perawat JUMLAH UNSUR PENUNJANG JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 1 49 . Kegiatan pengabdian masyarakat c.CONTOH: PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMPIRAN VI!. Kegiatan pelayanan keperawatan c. Pendidikan 2) Pendidikan sekolah dan memperoleh Gelar/ijazah 3) Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang keperawatan dan mendapatkan SuratTanda Tam at Pendidikan dan Pelatihan (STTPL) b. 14 Juni 2002 PENETAPAN ANGKA KREDIT NOMOR: INSTANS1: MASA PENlLAtAN TGL SID TGL .

. Pemimpin unit kerja yang bersangkutan. Kepala BKD PropiKab/Kota yang bersanqkutan") *) Caret yang tidak per1u 50 . Pejabat yang berwenang menetapkan angka kredit.III Dapat dipertimbangkan untuk dinaikan dalam jabatan Pang kat TMT . 6. 4. Asli disampaikan dengan hormat kepada: Kepala BKN atau Kepala Kantor Regional BKN di TEMBUSAN 1. 2. Ditetapkan di Pada tanggal NIP. disampaikan kepada : Perawat yang bersangkutan. 3. . Kepala Biro/Bagian Kepegawaian Instansi yang bersangkutan. 5. Sekretaris Tim Penilai yang bersangkutan.

Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 1997. bahwa sebagai pelaksanaan dari Pasal 23 dan Pasal 26 Keputusan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 94/KEP/M.PANl11/2002. Keputusan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 94/KEP/M. b Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 22 Tahun 1999. dipandang perlu untuk mengangkatlmengangkat kembali *) Saudara dalam jabatan Perawat. 2. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1977 jo. .PAN11/2001 tanggal 7 Nopember 2002. 4. 3. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 43 Tahun 1999.CONTOH: KEPUTUSAN TENTANG PENGANGKATAN PERTAMA KALIl PENGANGKATAN KEMBAU DALAM JABATAN PERAWAT LAMPIRAN VIII :KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 733/MenkeslSKBNI/2002 NOMOR : 10 Tahun 2002 TANGGAL: 14 Juni 2002 KEPUTUSAN NOMOR : TENTANG PENGANGKATAN PERTAMA KALlfPENGANGKATAN DALAMJABATANPERAWAT KEMBALI .. 6. Keputusan Bersama Menteri Kesehatan dan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 733/MENKESfSKBNI/2002 dan Nomor 10 Tahun 2002. 5. Me'nimbang a. Peraturan Pemerintah Nomor 96 Tahun 2000. 51 .

.. Pejabat yang berwenang menetapkan angka kredit.. Kepala Biro/Bagian Kepegawaian instansi yang bersangkutan.MEMUTUSKAN : Menetapkan PERTAMA Terhitung mulai MengangkaUmengangkat a. ( dengan angka kredit sebesar ). b. Nama NIP PangkatlGolongan Unit Kerja tanqqal kembali *) Pegawai Negeri Sipil : .... Ditetapkan di . *) *) Caret yang tidak pertu Daerah 52 ..... c..*) 3.*) 2. Kepala Kantor Perbendaharaan dan Kas NegaralKepala Biro atau Bagian Keuangan yang bersangkutan. 4. d.. akan Asli Keputusan ini disampaikan kepada PegawaiNegeri Sipil yang bersangkutan untuk diketahui dan diindahkan sebagaimana mestinya. KEDUA KETIGA KEEMPAT Apabilakemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusanini.... ill 11111111 Pada~nggal NIP TEMBUSAN: 1.. Kepala Badan Kepegawaian NegaralKantor Regionall BKN yang bersangkutan. ruangrrMT dalam jabatan . diadakan perbaikan dan perhitungan kembali sebagaimana mestinya.

Undang-Undang Undang-Undang Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 43 Tahun 1999... .. 5. Peraturan Pemerintah Nomor 96 Tahun 2000.1KEPfM.••... 53 .....PANf11f2001. Mengingat 1... Peraturan Pemerintah 2...•. Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 6. 1977 jo.. Keputusan Bersama Menteri Kesehatan Negara Nomor 733fMENKESfSKBNlf2002 dan Kepala Badan Kepegawaian dan Nomor 10 Tahun 2002. Nomor 7 Tahun 4. Keputusan Menteri Negara 94.CONTOH: KEPUTUSAN TENTANG PEMBEBASAN SEMENTARA DARI JABATAN PERAWAT LAMPIRAN IX: KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOM OR :733fMENKESlSKBf2002 NOMOR : 10 Tahun 2002 TANGGAL : 14 Juni 2002 KEPUTUSAN NOMOR: . bahwa Saudara '" '" NIP pangkatfgolongan ruang Berdasarkan Keputusan dari .... TENTANG PEMBEBASAN SEMENTARA DARI JABATAN PERAWAT Menimbang a.. . 3......... '" ... Nomor22 Tahun 1999. Nomor Tanggal dipandang perlu untuk membebaskan sementara dari jabatan Perawat... b • •• 4 ••• ~ ••• ~ ~ ~ •••••••• ...... Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 1997..

. ( : ).. d..MEMUTUSKAN Menetapkan : PERTAMA Terhitung mulai tanggal sementara Pegawai Negeri Sipil : a.. Kepala Biro/Bagian Kepegawaian instansi yang bersangkutan. Kepala Badan Kepegawaian NegaralKantor Regional1 BKN yang bersangkutan... 4. dapat apabila telah dengan angka kredit sebesar KEDUA Saudara jabatan diangkat kembali dalam . Pejabat yang berwenang menetapkan angka kredit....*) 2.... KETIGA KEEMPAT Apabila kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini. AsH Ditetapkan di Pada tang gal NIP TEMBUSAN: 1..*) 3.. akan diadakan perbaikan dan perhitungan kembali sebagaimana mestinya. *) *) Caret yang tidak perlu Daerah 54 J . Kepala Kantor Perbendaharaan dan Kas NegaralKepala Biro atau Bagian Keuangan yang bersangkutan. b. Nama NIP PangkatlGolongan Unit Kerja Membebaskan c.. Keputusan ini disampaikan kepada Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan untuk diketahui dan diindahkan sebagaimana mestinya.. ruangITMT dari jabatan .