SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Nomor : LS/149256/2013.0004
1. Kode Satuan Kerja
2. Nama Satuan Kerja
3. Tanggal / No. DIPA
4. Klasifikasi Anggaran

:
:
:
:

149256
RSUD SULTAN IMANUDDIN PANGKALAN BUN
15 Mei 2013 /024.04.4.149256/2013
01/01/07/2094/36/5321

Yang bertanda tangan di bawah ini atas nama Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja RSUD
Sultan Imanuddin Pangkalan Bun menyatakan bahwa saya bertanggung jawab secara formal dan
material dan kebenaran perhitungan pemungutan pajak atas segala pembayaran tagihan yang telah
kami perintahkan dalam SPM ini dengan perincian sebagai berikut :
N
o

Aku
n

1.

5321
11

Peneri
ma
PT.
LASONO
NAN
UTAMA

Pajak yang dipungut

PPN
PPh

Uraian

Jumlah

Pembayaran Uang
Muka 20%
Pengadaan Alat
Kesehatan, Kontrak
No.
RS/5.13.09.III.3/PPK.
125, tanggal 04
September 2013.
Jaminan Uang Muka
PT. Asuransi Mega
Pratama, Nomor :
PL11630212F.0360/
0418778 tanggal 04
September 2013

Rp.
2.030.100.000,-

Rp.
184.554.545,-

Rp.
27.683.182,-

Rp.
2.030.100.000,-

Rp.
184.554.545,-

Rp.
27.683.182,-

Jumlah

Bukti-bukti pengeluaran anggaran dan asli setoran pajak (SSP/BPN) tersebut di atas disimpan oleh
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran untuk kelengkapan administrasi dan pemeriksaan
aparat pengawasan fungsional.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
Pangkalan Bun, 09 Oktober 2013
Pejabat Pembuat Komitmen

KARDIANTO, ST
NIP. 196305061985031010