PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. MOEWARDI

Jalan Kolonel Sutarto. No. 132. Surakarta Kodepos 57126. Telepon (0271) 634634
Faksimile (0217) 637412, Email: rsmoewardi@jatengprov.go.id
Website: rsmoewardi.jatengprov.go.id

VISUM ET REPERTUM
Nomor : VER/080/IKF-ML/XII/2015
Pro Justitia
Berdasarkan surat dari Kepala Kepolisian Resor Boyolali, yang ditandatangani oleh : Andie
Prasetyo; Pangkat: AKP; Jabatan : KepalaKepolisianResor Boyolali; NRP : 73100193;
Tanggal Surat: 01Desember 2015; Nomor :B / 27 / XII / 2015 / Reskrim; Klasifikasi : Biasa;
Lampiran :1 (satu) lembar; Perihal : Permintaan Visum et Repertum/ Otopsi mayat
An.SANUSI, korban dengan luka tembak, maka saya yang bertanda tangan di bawah ini
Doktor, Dokter Hari Wujoso, MM.,Sp.F, sebagai dokter jaga pada Instalasi Kedokteran
Forensik Dan Medikolegal RSUD. Dr. Moewardi menerangkan bahwa pada hari Kamis
tanggal 31 Desember 2015 pukul 19.30 Waktu Indonesia Barat bertempat di Ruang Otopsi
Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal RSUD. Dr. Moewardi telah melakukan
pemeriksaan luar dan dalam atas jenazah yang menurut surat Saudara :---------------------------Nama
Umur
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Kewarganegaraan
Alamattinggal

: SANUSI
: 49 tahun
: Laki-laki
: Karyawan swasta
: Indonesia
: Perum tegal Residence Blok B No 16 Rt 01 Rw 01,
Ds Debongkulon, Kec Tegal selatan, Kota Tegal

Hasil pemeriksaan itu ialah sebagai

berikut :----------------------------------------------------------------------I.
1.

PEMERIKSAAN
Keadaan Jenazah :

Jenazah tak bermaterai, terletak di atas meja otopsi dari

steinless. Jenazah dibungkus dengan kain linen hijau
bertuliskan RSUD Dr Moewardi. Bungkus dibuka, jenazah
memakai kaos berwarna biru lengan merah, kaos dalam
berwarna coklat, ikat pinggang berwarna hijau dengan
tempat

kacamata

berisi

gunting,

memakai

sarung

berwarna coklat diikat dengan tali rafia berwarna merah,

2.

Sikap Jenazah di
Atas Meja Otopsi

dan tidak memakai celana dalam.--------------------------------Jenazah terlentang, dengan muka menghadap atas.
Lengan Kanan tidak seajar dengan tangan kanan
menekuk ke arah badan. Lengan kiri atas, bawah dan
tangan dalam posisi lurus sejajar badan. Kaki kanan lurus
posisi lutut sejajar kakai kiri, dan kaki kiri lurus sejajar
posisi kaki jatuh ke arah luar.-----

3.

Kaku Jenazah

Kaku jenazah terdapat pada seluruh persendian sukar

4.

BercakJenazah/
Lebam Jenazah

digerakkan.-------------------------------------------------------------Terdapat bercak jenazah di leher bagian belakang yang

hilang pada penekanan.----------------------------------------------

5.

Pembusukan Jenazah :

Tidak didapatkan pembusukan jenazah.-------------------------

6.

Ukuran Jenazah

Panjang badan 152 sentimeter.------------------------------------

7.

Kepala
:

Warna

a. Rambut

hitam,

sentimeter,
b. Bagian yang
tertutup rambut

sukar

beruban,
dicabut,

panjang

serta

rambut

dalam

13

keadaan

terurai.--------------------------------------------------------------Terdapat adanya luka, ukuran 3x2 sentimeter di bagian

ubun-ubun, terdapat hematum ukuran 9x6 sentimeter di
bagian

c. Dahi

ikal,

belakang

telinga

kiri,

tidak

terdapat

retak

tulang.---------------------------------------------------Terdapat adanya luka robek dengan dasar tulang terletak

16 sentimeter di atas telinga, luka terbuka, tepi tidak
beraturan, ukuran 3x1,5 sentimeter, hematum ukuran 3x3

d. Mata kanan

sentimeter, tidak terdapat retak tulang.-------------------------Mata kanan menutup, bulu mata berwarna hitam, sukar
dicabut, kelopak mata bagian luar tidak terdapat hematom,
tidak terdapat bercak perdarahan. Bagian dalam berwarna
pucat. Kornea berwarna keruh sclera berwarna putih, pupil
berukuran 10 mm. Bola mata tidak didapatkan bercak
perdarahan, perabaan lunak, dan sekitar mata berwarna

e. Mata kiri

sama dengan kulit sekitar.------------------------------------------Mata kiri menutup, bulu mata berwarna hitam, sukar
dicabut, kelopak mata bagian luar terdapat hematom
ukuran

1,5x0,4

sentimeter,

tidak

terdapat

bercak

perdarahan.------------------------------------------------------------Bagian dalam berwarna pucat. Kornea berwarna keruh

sclera berwarna putih, pupil berukuran10 mm. Bola mata
tidak didapatkan bercak perdarahan, perabaan lunak, dan
f. Hidung

sekitar mata berwarna sama dengan kulit sekitar.-----------Dari kedua lubang hidung keluar cairan berupa darah,
tidak didapatkan adanya luka, tidak didapatkan adanya

g. Mulut

hematom maupun retak tulang.-----------------------------------Mulut dalam keadaan terbuka 0,5 sentimeter dengan
terlihat 2 gigi atas. Dari lubang mulut terdapat cairan
darah. Bibir atas dan bibir bawah tidak terdapat adanya
luka dan hematom.Lidah sulit dievaluasi. Hematom tidak
dapat dievaluasi,

h. Dagu

bagian

dalam

mulut

tidak

dapat

dievaluasi. Gigi gigi terlihat 2 gigi atas.-----------------------Dagu terdapat adanya rambut ukuran 1mm. Tidak
didapatkan hematom maupun retak tulang.---------------------

i. Pipi kanan

Tidak terdapat adanya luka, tidak terdapat hematom dan

j. Pipi kiri

retak tulang.------------------------------------------------------------Tidak terdapat adanya luka, tidak terdapat hematom dan

retak tulang.------------------------------------------------------------Daun telinga kanan tidak terdapat kelainan, tidak terdapat

k. Telinga

adanya luka, hematom dan retak tulang, keluar darah dari

lubang telinga kanan. Daun telinga kiri tidak terdapat
kelainan, tidak terdapat adanya luka, hematom dan retak
8.

Leher

tulang.--------------------------------------------------------------------Tidak terdapat adanya jeratan, hematom, maupun retak

tulang. Terdapat luka lecet di sebelah kanan ukuran 1,5 x
1,2 sentimeter, 1 sentimeter ke kanan dari garis tengah,

9.

Dada

dan 7 sentimeter dari telinga.--------------------------------------Tidak terdapat adanya luka maupun hematom. Pada
perabaan terdapat retak tulang di bagian kiri, pada
perabaan retak multipel. Pada ketukan terdengar redup.
------------------------------------------------------------------------------

9.

Perut

-Permukaan perut lebih tinggi dengan permukaan dada.

Pada perut sebelah kanan bawah didapatkan adanya luka
garis sepanjang 11 sentimeter, ujung 1 2,4 sentimeter dari
panggul, ujung 2 11 sentimeter dari garis tengah. Pusar
cekung. Tidak terdapat adanya hematom. Pada perabaan

10.

Alat Kelamin

teraba supel. Pada ketukan terdengar bunyi tympani.------Jenis kelamin laki-laki. Sudah disunat, rambut kelamin
berwarna hitam, keriting, panjang 3,5 sentimeter, dan
sukar dicabut. Pada batang zakar tidak terdapat luka. Dari
lubang kelamin tidak keluar cairan. Pada kantong pelir
tidak terdapat adanya bekas luka, buah pelir ada
dua.------------------------------------------------------------------------

11.

Anggota Gerak Atas

-----------Kanan:Lengan atas tidak ditemukan adanya luka, tidak

terdapat hematom dan retak tulang. Lengan bawah
ditemukan luka pada pergelangan tangan ukuran 2,3 x 2
sentimeter, 2 sentimeter di atas benjolan pergelangan
tangan. Sekumpulan luka lecet 1 x 2 sentimeter. Tidak
ditemukan adanya hematom dan retak tulang. Tangan luka
lecet jumlah 3 luka di punggung tangan, luka 1 ukuran 3 x
1,3 sentimeter, luka 2 1,8 x 0,3 sentimeter, luka 3 0,9 x 0,4
sentimeter. Tidak ditemukan adanya hematom dan retak
tulang.------------------------------------------------------Kiri: Lengan atas tidak ditemukan adanya luka, tidak
terdapat hematom dan retak tulang. Lengan bawah
didapatkan luka robek ukuran 1,7 x 1 sentimeter. Tidak

ditemukan adanya hematom dan retak tulang. Tangan

ditemukan luka luka lecet pada punggung tangan 2 x 1,5
sentimeter, pada pangkal jari tengah ditemukan luka
ukuran 1,5 x 1,2 sentimeter, hematom 3 x 1,3 sentimeter.
12.

Anggota bawah

Tidak ditemukan adanya retak tulang.---------------------------Kanan: paha: posisi lurus, tidak ditemukan luka, hematom
maupun retak tulang. Tungkai bawah: Lutut luka lecet 5,5
x 3 sentimeter. Sekumpulan luka pada lutut sebelah dalam
u
kuran 7 x 5 sentimeter. Lutut luar 1,5 x 0,7 sentimeter. Kaki
posisi lurus, tidak ditemukan hematom maupun retak
tulang. Telapak kaki pecah pecah. ----------------------------Kiri:paha: posisi lurus, ditemukan luka lecet pada bagian
dalam 1,2 x 1 sentimeter, tidak didapatkan hematom
maupun retak tulang. Tungkai bawah: posisi lurus,
didapatkan luka lecet ukuran 4,5 x 3 sentimeter pada lutut
bagian dalam. Luka terbuka pada tungkai bagian dalam
ukuran 0,5 x 0,2 sentimeter terletak 11 sentimeter di atas
mata kaki. Luka lecet 1,5 x 0,5 sentimeter terletak 20
sentimeter di bawah lutut. Luka lecet yang kedua ukuran
1,7 x 1,5 sentimeter terletak 19 sentimeter di bawah lutut.
Tulang patah menjadi beberapa bagian Tidak ditemukan
hematom. Kaki : terdapat luka lecet ukuran 1,5 x 0,3

13.
14.
15.
16.

Punggung
Pantat
Dubur
Bagian tubuh lain

sentimeter di atas mata kaki bagian luar. ----------------------Luka-luka: tidak ditemukan. hematom: tidak ditemukan

retak tulang: tidak ditemukan.-------------------------------------luka-luka: Tidak terdapat luka. Hematom: tidak ditemukan.

:
:

Retak tulang: tidak ditemukan-------------------------------------tidak ada luka, hematom, memar.--------------------------------tidak ditemukan kelainan.--------------------------------------------

II.
KESIMPULAN
Telah dilakukan pemeriksaan seorang jenazah korban kecelakaan lalu lintas laki-laki dengan
identitas jelas dan dikenal.

Perkiraan waktu kematian delapan sampai dua belas jam

sebelum saat pemeriksaan. Penyebab kematian korban karena perdarahan yang

menyebabkan

kerusakan

organ.

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------III.
PENUTUP
Demikian Visum et Repertum ini dibuat dengan mengingat sumpah pada waktu menerima
jabatan berdasarkan Lembaran Negara Nomor 350 tahun 1937 dan Undang-undang Nomor
8 Tahun 1981.-------------------------------------------------------------------------------------------------------

Surakarta, 12 Desember 2015

Dokter Pemeriksa

Dr. dr. Hari Wujoso, MM.,Sp.F

NIP.196210221995031001