BAHAN KAJIAN NEONATUS

SISTEM RUJUKAN

DISUSUN OLEH
IIS SAFRIYANTY
PO.71.4.211.14.1.027

DIV KEBIDANAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MAKASSAR
2015

Sistem Rujukan
A. Pengertian Rujukan dan Sistem Rujukan
Rujukan adalah penyerahan tanggung jawab dari satu pelayanan kesehatan ke
pelayanan kesehatan yang lain.
Sistem rujukan upaya keselamatan adalah suatu sistem jaringan fasilitas
pelayanan kesehatan yang memungkinkan terjadinya penyerahan tanggung jawab
secara timbal balik atas masalah yang timbul, baik secara vertikal maupun
horizontal ke fasilitas pelayanan yang lebih kompeten, terjangkau, rasional, dan
tidak dibatasi oleh wilayah administrasi. Tujuan sistem rujukan adalah untuk
meningkatkan mutu, cakupan, dan efisiensi pelayanan kesehatan secara terpadu.
Seperti yang telah dirumuskan dalam SK Menteri Kesehatan Nomor 23 Tahun
1972 tentang sistem rujukan adalah suatu sistem penyeleujukannggaraan
pelayanan kesehatan yang melaksanakan pelimpahan tanggung jawab timbal balik
terhadap suatu kasus penyakit atau masalah kesehatan secara vertikal dalam arti
dari unit yang berkemampuan kurang kepada unit yang lebih mampu atau secara
horizontal dalam arti antar unit-unit yang setingkat kemampuannya.
Sistem rujukan adalah sistem yang dikelola secara strategis, proaktif,
pragmatif dan koordinatif untuk menjamin pemerataan pelayanan kesehatan
maternal dan neonatal yang paripurna dan komprehensif bagi masyarakat yang
membutuhkannya terutama ibu dan bayi baru lahir, dimana pun mereka berada
dan berasal dari golongan ekonomimanapun agar dapat dicapai peningkatan
derajat kesehatan ibu dan bayi melalui peningkatan mutu dan keterjangkauan
pelayanan kesehatan dan neonatal diwilayah mereka berada. (Depkes RI, 2006).
Sedangkan secara sederhana yang dimaksud dengan rujukan neonatus adalah
suatu sistem yang memberikan suatu gambaran tata cara pengiriman neonatus
resiko tinggi dari tempat yang kurang mampu memberikan penanganan ke rumah
sakit yang dianggap mempunyai fasilitas yang lebih mampu dalam hal
penatalaksanaannya secara menyeluruh (yaitu mempunyai fasilitas yang lebih,
dalam hal tenaga medis, laboratorium, perawatan dan pengobatan).

B. Tujuan Rujukan
Menurut Mochtar, 1998 Rujukan mempunyai berbagai macam tujuan antara
lain :
1. Agar setiap penderita mendapat perawatan dan pertolongan sebaik-baiknya.
2. Menjalin kerja sama dengan cara pengiriman penderita atau bahan
laboratorium dari unit yang kurang lengkap ke unit yang lebih lengkap
fasilitasnya.
3. Menjalin perubahan pengetahuan dan ketrampilan (transfer of knowledge &
skill) melalui pendidikan dan latihan antara pusat pendidikan dan daerah
perifer.
Sedangkan menurut Hatmoko, 2000 Sistem rujukan mempunyai tujuan umum dan
khusus, antara lain :
1. Tujuan Umum
Dihasilkannya pemerataan upaya pelayanan kesehatan yang didukung kualitas
pelayanan yang optimal dalam rangka memecahkan masalah kesehatan secara
berdaya guna dan berhasil guna.
2. Tujuan Khusus
a. Menghasilkan upaya pelayanan kesehatan klinik yang bersifat kuratif dan
rehabilitatif secara berhasil guna dan berdaya guna.
b. Dihasilkannya upaya kesehatan masyarakat yang bersifat preveventif
secara berhasil guna dan berdaya guna.
C. Jenis Rujukan
Secara konseptual rujukan dibagi menjadi 2, yaitu :
1. Rujukan Medik, rujukan upaya kesehatan perorangan yang pada dasarnya
menyangkut masalah medik perorangan yang antara lain meliputi:
a. Rujukan kasus untuk keperluan diagnostik, pengobatan, tindakan
operasional dan lain-lain.
b. Rujukan bahan (spesimen) untuk pemeriksaan laboratorium klinik yang
lebih lengkap.
c. Rujukan ilmu pengetahuan antara lain dengan mendatangkan atau
mengirim tenaga yang lebih kompeten atau ahli untuk melakukan

tindakan, memberi pelayanan, ahli pengetahuan dan teknologi dalam

meningkatkan kualitas pelayanan.
2. Rujukan masalah kesehatan masyarakat, pada dasarnya menyangkut masalah
kesehatan masyarakat yang meluas meliputi:
a. Rujukan sarana berupa antara lain bantuan laboratorium dan teknologi
kesehatan.
b. Rujukan tenaga dalam bentuk antara lain dukungan tenaga ahli untuk
penyidikan sebab dan asal usul penyakit atau kejadian luar biasa suatu
penyakit serta penanggulangannya pada bencana alam, gangguan
kamtibmas, dan lain-lain.
c. Rujukan operasional berupa antara lain bantuan obat, vaksin, pangan pada
saat terjadi bencana, pemeriksaan bahan (spesimen) bila terjadi keracunan
masal, pemeriksaan air minum penduduk, dan sebagainya.
D. Persiapan Rujukan
Mempersiapkan rujukan ke rumah sakit dengan melakukan BAKSOKUDa,
yaitu:
B: Bidan Harus siap antar ibu ke rumah sakit;
A: Alat-alat yang akan di bawa saat perjalanan rujukan;
K: Kendaraan yang akan mengantar ibu ke Rumah Sakit;
S: Surat rujukan disertakan;
O: Obat-obat seperti oksitosin ampul, cairan infuse;
K: Keluarga harus diberitahu dan mendampingi ibu saat dirujuk;
U: Uang untuk pembiayaan di rumah sakit.
Da: Darah untuk tranfusi
E. Kegiatan Rujukan
1. Rujukan dan pelayanan kebidanan
Kegiatan ini antara lain berupa :
a. Pengiriman orang sakit dari unit kesehatan kurang lengkap ke unit yang
lebih lengkap
b. Rujukan kasus-kasus patologik pada kehamilan, persalinan dan nifas

c. Pengiriman kasus masalah reproduksi manusia lainnya, seperti kasuskasus ginekologi atau kontrasepsi, yang memerlukan penanganan spesialis
d. Pengiriman bahan laboratorium
e. Bila penderita telah sembuh dan hasil laboratorium telah selesai,
kembalikan dan kirimkan lagi kepada unit semula, bilamana perlu disertai
dengan keterangan yang lengkap (surat balasan)
2. Rujukan kesehatan yang meliputi permintaan bantuan atas :
a. Kejadian luar biasa atau terjangkitnya penyakit menular
b. Terjadinya kelaparan dalam masyarakat
c. Terjadinya keracunan masal
d. Masalah lain yang menyangkut kesehatan masyarakat umum
3. Rujukan informasi medis
Kegiatan ini antara lain berupa :
a. Membahas secara lengkap data-data medis penderita yang dikirim dan
rehabilitas kepada unit yang mengirim
b. Menjalin kerjasama sistem pelaporan data-data medis umumnya dan datadata parameter pelayanan kebidanan khususnya terutama mengenai
kematian maternal dan perinatal. Hal ini sangat berguna untuk
memperoleh angka-angka secara regional dan nasional.
4. Pelimpahan pengetahuan dan keterampilan
Kegiatan ini antara lain berupa :
a. Pengiriman tenaga-tenaga ahli ke daerah perifer untuk memberikan
pengetahuan dan keterampilan melalui ceramah, konsultasi penderita,
diskusi kasus, dan demonstrasi
b. Pengiriman petugas pelayanan kesehatan daerah untuk menambah
pengetahuan dan keterampilan mereka ke rumah sakit yang lebih lengkap
atau Rumah sakit pendidikan. Juga dengan mengundang tenaga medis dan
paramedis dalam kegiatankegiatan ilmiah yang diselenggarakan tingkat
propinsi atau institusi pendidikan
5. Pusat Rujukan Antara (Puskesmas dengan 10 tempat tidur)
a. Pengertian
Puskesmas yang diberi tambahan ruangan dan fasilitas untuk menolong
penderita gawat darurat baik berupa tindakan operatif terbatas maupun
perawatan sementara dengan 10 tempat tidur
b. Kriteria

 Puskesmas terletak kurang lebih dari 20 km dari rumah sakit

Puskesmas mudah dicapai dengan kendaran bermotor dari puskesmas
sekitarnya
Puskesmas dipimpin oleh dokter dan telah mempunyai tenaga yang
memadai
Jumlah kunjungan puskesmas minimal 100 orang per hari rata-rata.
Puskesmas masih mempunyai tanah kososng seluas 20mx30m
Penduduk wilayah kerja puskesmas dan penduduk di kelilingnya
minimal rata-rata 20.000/Puskesmas
Pemerintah daerah bersedia untuk menyediakan anggaran rutin yang
memadai
c. Fungsi
Merupakan Pusat Rujukan Antara melayani penderita gawat darurat
sebelum dapat dibawa ke rumah sakit
d. Kegiatan
1) Melakukan tindakan opertaif terbatas terhadap penderita gawat darurat
antara lain :

Kecelakaan lalu lintas

Persalinan dengan penyulit

penyakit lain yang mendadak dan gawat

2) Merawat sementara penderita gawat darurat atau untuk observasi
penderita dalam rangka diagnostik dengan rata-rata hari perawatan 3 hari
atau maksimal 7 hari
3) Melakukan pertolongan sementara untuk mempersiapkan pengiriman
penderita lebih lanjut ke Rumah sakit.
4) Memberi pertolongan persalinan bagi kehamilan dengan resiko tinggi dan
persalinan dengan penyulit
5) Melakukan metode operasi pria dan metode operasi wanita untuk keluarga
berencana
e. Ruangan tambahan
Bangunan tambahan seluas 246m diatas tanah seluas 600m2 terdiri dari :
1) Ruang rawat tinggal untuk 10 tempat tidur
2) Ruangan operasi
3) Ruangan persalinan
4) Kamar perawatan jaga
5) Ruangan post operatif

6) Kamar linen
7) Kamar cuci
8) Dapur
9) Peralatan medis
10) Peralatan operasi terbatas
11) Peralatan obstetri patologis
12) Peralatan resusitasi
13) Peralatan vasektomi dan tubektomi
14) 10 tempat tidur lengkap dengan peralatan perawatan
f. Tenaga
1) Dokter kedua di puskesmas yang telah mendapatkan latihan klinis di
Rumah Sakit 6 bulan dalam bidang : obstetri, gynekologi, pediatri dan
interne
2) dua orang perawat yang telah dilatih selama 6 bulan dalam bidang
perawatn bedah, kebidanan, pediatri dan penyakit dalam
3) tiga orang perawat kesehatan/ perawat/ bidan yang diberi tugas secara
bergilir
4) satu orang prakarya kesehatan
g. Alat komunikasi
1) Telepon atau radio komunikasi jarak sedang
2) 1 buah ambulance
F. Alur Rujukan
Dalam rangka pelaksanaan rujukan diperhatikan hal-hal yang menyangkut
tingkat kegawatan penderita, waktu dan jarak tempuh sarana yang dibutuhkan
serta tingkat kemampuan tempat rujukan.
Dalam kaitan ini alur rujukan untuk kasus gawat darurat dapat dilaksanakan
sebagai berikut :
1. Dari kader
Kader dapat langsung merujuk ke :
a. Puskesmas pembantu atau pondok bersalin atau bidan di desa
b. Puskesmas atau puskesmas denga rawat inap
c. Rumah sakit pemerintah atau swasta
2. Dari posyandu
Dari posyandu dapat langsung merujuk ke :
a. Puskesmas pembantu atau
b. Pondok bersalin atau bidan desa atau puskesmas atau puskesmas dengan
rawat inap atau rumah sakit pemerintah yang terdekat
c. Dari puskesmas pembantu
Dapat langsung merujuk ke rumah sakit kelas D/C atau rumah sakit swata

d. Dari pondok bersalin

Dapat langsung ke rumah sakit kelas D/C atau rumah sakit swasta
Hal-hal yang harus diperhatikan dalam merujuk pasien :
a. Pada rujukan penderita gawat darurat, batas wilayah administrasi
(geografis) dapat diabaikan karena yang penting adalah penderita dapat
pertolongan yang cepat dan tepat
b. Sedangkan untuk penderita yang tidak termasuk gawat darurat
dilaksanakan sesuai dengan prosedur rujukan yang biasa sesuai hierarki
fasilitas pelayanan
Untuk selengkapnya dapat dilihat pada tabel Alur rujukan
G. Tingkat Rujukan
Salah satu bentuk pelaksanaan dan pengembangan upaya kesehatan dalam
Sistem Kesehatan Nasional (SKN) Adalah rujukan upaya kesehatan. Untuk
mendapatkan mutu pelayanan yang lebih terjamin, berhasil guna (efektif) dan
berdaya guna (efisien), perlu adanya jenjang pembagian tugas diantara unit-unit
pelayanan kesehatan melalui suatu tatanan sistem rujukan. Dalam pengertiannya,
sistem rujukan upaya kesehatan adalah suatu tatanan kesehatan yang
memungkinkan terjadinya penyerahan tanggung jawab secara timbal balik atas
timbulnya masalah dari suatu kasus atau masalah kesehatan masyarakat, baik
secara vertikal maupun horizontal, kepada yang berwenang dan dilakukan secara
rasional.
Tingkatan rujukan berdasarkan pada bentuk pelayanan :
1. Pelayanan kesehatan tingkat pertama (primary health care)
Pelayanan kesehatan jenis ini diperlukan untuk masyarakat yang sakit ringan
dan masyarakat sehat untuk meningkatkan kesehatan mereka atau promosi
kesehatan. Oleh karena jumlah kelompok ini didalam suatu populasi sangat
besar (kurang lebih 85%), pelayanan yang diperlukan oleh kelompok ini
bersifat pelayanan kesehatan dasar (basic health services). Bentuk pelayanan
ini di Indonesia adalah puskesmas, puskesmas pembantu, puskesmas kelilng,
dan balkesmas.
2. Pelayanan kesehatan tingkat kedua (secondary health services)

Pelayanan kesehatan jenis ini diperlukan oleh kelompok masyarakat yang

memerlukan perawatan nginap, yang sudah tidak dapat ditangani oleh
pelayanan kesehatan primer. Bentuk pelayanan ini misalnya Rumah Sakit tipe
C dan D dan memerlukan tersedianya tenaga spesialis.
3. Pelayanan kesehatan tingkat ketiga (tertiary health services)
Pelayanan kesehatan ini diperlukan oleh kelompok masyarakat atau pasien
yang sudah tidak dapat ditangani oleh pelayanan kesehatan sekunder.
Pelayanan sudah kompleks, dan memerlukan tenaga-tenaga super spesiali.
Contoh di Indonesia : RS tipe A dan B.
Contoh jenjang Rujukan Medis dan Spesimen berdasarkan PP Gubernur Jawa
Barat tahun 2011 :
a. Pelayanan kesehatan bersumber masyarakat
1) Kader dan dukun bayi.
2) Posyandu
b. Fasilitas pelayanan kesehatan
tingkat pertama sebagai pelaksana
Pelayanan Kesehatan tingkat 1 (PPK 1)
1) Praktk bidan
2) Praktik perawat
3) Klinik bersalin
4) Klinik
5) Praktik dokter umum
6) Praktik dokter gigi
7) Puskesmas dan jaringannya (Puskesmas Pembantu, puskesmas
keliling, poskesdes dan polindes)
8) Puskesmas DTP mampu Poned
c. Fasilitas pelayanan kesehatan tingkat kedua atau spesialistik sebagai
pelaksana pelayanan kesehatan tingkat 2 (PPK 2)
1) Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD)
2) Rumah Sakit Swasta
3) BKKM
4) BKPM
5) Laboratorium klinis atau kesehatan kabupaten atau kota Laboratorium
klins atau kesehatan swasta.
d. Fasilitas pelayanan kesehatan tingkat ketiga atau subspesialistik sebagai
pelaksana pelayanan kesehatan tingkat 3 (PPK 3)
1) Rumah sakit vertikal

Contoh : rumah sakit rujukan tertinggi atau top referal (Rs Hasan
Sadikin , Rs Jantung Harapan Kita dan Rs Kanker Dharmais), Rumah
Sakit Jiwa Cisarua, Rumah Sakit Paru Rotinsulu, Rumah Sakit
Marzuki Mahdi)
2) Rumah Sakit Provinsi
Contoh : (Rumah sakit Al Ikhsan, Rumah Sakit Jiwa Provinsi, Rumah
Sakit Parusidawangi)
3) Rumah Sakit Wilayah
Contoh : (Rumah Sakit Gunung Jati Kota Cirebon, Rumah Sakit
Karawang Kabupaten Karawang, Rumah Sakit Cibinong Kabupaten
Bogor, Rumah Sakit Syamsudin Kota Sukabumi, Rumah Sakit
Tasikmalaya Kota Tasikmalaya)
4) Balai laboratorium kesehatan provinsi
Sesuai dengan pembagian tingkat perawatan, maka unit perawatan bayi baru
lahir dapat dibagi menjadi :
1) Unit Perawatan Bayi Baru Lahir Tingkat III
Merupakan penerimaan rujukan bayi baru lahir yang lahir di rumah atau
pondok bersalin dengan memberikan pelayanan dasar pada bayi yang bar
lahir di puskesmas dengan tempat tidur (rawat inap) dan rumah bersalin.
Kasus ujukan yang dapat dilakuka adalah : bayi kurang bulan, sindrom
gangguan pernafasan, kejang, cacat bawaan yang memerlukan tindakan
segera, gangguan pengeluaran mekonium disertai kembung dan muntah,
kuning yang timbul terlalu awal atau lebih dari 2 minggu dan diare. Pada unit
ini perl penguasaan terhadap pertolongan pertama kegaatdaruratan bayi baru
lahir seperti pengenalan tanda-tanda sindrom gangguan napas, infeksi atau
sepsis, cacat bawaan yang memerlukan tndakan segera, asalah iters muntah,
perdarahan,BBLR, dan Diare.
2) Unit perawatan bayi baru lahir tingkat II
Pada unit ini telah ditempatkan sekurang-kurangnya empat tenaga dokter
ahli dmana pelayanan yang dibrikan berupa pelayanan kehamilan dan
persalinan orma maupun risiko tinggi. Perawatan bay baru lahir pada unit ini
meiputi

kemampuan

pertolongan

resusitai

neonates

dan

resusitasi

kegawatdaruratan selama pemasangan pita endotrakheal, terapi oksigen ,

pemberian caian intravna, terapi sinar dan transfusi tukar, penatalaksanaan
hipoglikemi, perawatan bayi BBLR dan bayi ahir dengan tindakan.
3) Unit perawatan bayi baru lahir tingkat I
Pada unit ini semua aspek yang menyangkut dengan masalah perinatologi
dan neonatologi dapat ditangani disini. Unit ini merupakan puat rujukan
sehingga kasus yang ditangan sebagian besar merupakan kasus resiko tinggi
baik dalam kehamilan, persalinan maupun bayi baru lahir.
H. Mekanisme Rujukan
1. Menentukan kegawatdaruratan penderita
a. Pada tingkat kader atau dukun bayi terlatih
Bila ditemukan penderita yang tidak dapat ditangani sendiri oleh
keluarga/ kader/ dukun bayi, maka segera dirujuk kefasilitas pelayanan
kesehatan terdekat, oleh karena mereka belum tentu dapat menetapkan
tingkat kegawatdaruratan.
b. Pada tingkat Bidan di desa
Puskesmas pembantu dan puskesmas tenaga kesehatan yang ada pada
fasilitas pelayanan kesehatan tersebut harus dapat menentukan tingkat
kegawatandaruratan kasus yang ditemui. Sesuai dengan wewenang dan
tanggung jawabnya, mereka harus menentukan kasus yang boleh ditangani
sendiri dan kasus yang harus dirujuk.
2. Menentukan tempat tujuan rujukan
Prinsip dalam menentukan tempat rujukan adalah fasilitas pelayanan
yang mempunyai kewenangan dan terdekat. Termasuk fasilitas pelayanan
swata dengan tidak mengabaikan kesediaan dan kemampuan penderita.
3. Pemberian informasi kepada penderita dan keluarganya
Penderita dan keluarganya perlu diberi informasi tentang perlunya
penderita segera dirujuk untuk mendapat pertolongan fasilitas pelayanan
kesehatan yang lebih mampu
4. Mengirimkan informasi pada tempat rujukan yang dituju
Melalui telepon atau radio komunikasi disampaikan kepada tempat
rujukan yang tujuannya untuk :
a. Memberitahukan bahwa akan ada penderita yang dirujuk

b. meminta petunjuk apa yang perlu dilakukan dalam rangka persiapan

dan selama dalam dalam perjalanan ke tempat tujuan
c. Meminta petunjuk cara penanganan untuk menolong penderita bila
penderita tidak mungkin dikirim.
5. Persiapan penderita
a. Sebelum dikirim, keadaan umum penderita harus diperbaiki terlebih
dahulu. Keadaan umum perlu dipertahankan selama dalam perjalanan.
Untuk itu obat-obatan yang diperlukan untuk mempertahankan
keadaan umum perlu disertakan pada waktu pasien diangkut.
b. Surat rujukan perlu disiapkan dengan format rujukan
c. Dalam hal penderita gawat darurat maka seorang perawat/ bidan perlu
mendampingi penderita dalam perjalanan untuk menjaga keadaan
umum penderita
6. Pengiriman penderita
Untuk mempercepat sampai ke tujuan, perlu diupayakan kendaraan/
sarana transportasi untuk mengangkut penderita
7. Tindak lanjut penderita
a. Untuk penderita yang telah dikembalikan, dan memerlukan tindak
lanjut, dilakukan tindakan dengan sarana yang diberikan
b. Bagi penderita yang memerlukan tindak lanjut tapi tidak melapor,
maka dilakukan kunjungan rumah
I. Dokumentasi Asuhan Dengan Metode Soap
1. Pengertian Dokumentasi Asuhan dengan Sistem SOAP
Tungpalan ( 1983) mengatakan bahwa Dokumen adalah suatu
catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan
hokum.sedankan pendokumentasian adalah pekerjaan mencatat atau
merekam peristiwa dan objek maupun aktifitas pemberian jasa
(pelayanan) yang dianggap berharga dan penting.
Dokumentasi asuhan dalam pelayanan kebidanan adalah bagian dari
kegiatan yang harus dikerjakan oleh perawat dan bidan setelah member
asuhan kepada pasien. Dokumentasi merupakan suatu infomsi lengkap
meliputi status kesehatan pasien,, kebutuhan pasien, kegiatan asuhan
kebidanan serta respon pasien terhadap asuhan yag diterimanya. Dengan

demikan dokumentasi kebidaan mempunyai porsi yang besar dari catatan

klinis pasien yang menginformasikan faktor tertentu atau situasi yang
terjadi selama asuhan asuhan dilaksanakan .
Manajemen ebidanan merupakan metode atau benuk pendekatan yang
digunakan bidan dalam memberikan asuhan kebidanan, sehingga langkahlangkah dalam manajemen kebidanan merupakan alur piker bidan dalam
pemecahan masaah dan mengambil keputusan klinis. Asuhan ang
dilakukan harus dicatat dengan benar, sederhana, jelas, dan logis sebagai
pendokumentasian (Mustika Sofyan. 50 tahun IBI Bidan Menyongsong
Masa Depan, 2001). Metode pendokumentasian yang dilakkan dalam
asuhan kebidanan adalah metode SOAP, yang merupakan catata yang
bersifat sederhana, elas, logis, dan singkat.
SOAP merupakan singkatan dari :
S=Subyektif,
Menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data klien melalui
anamnesa sebagai langkah 1 Varney. S (Subyektif) ini merupakan
informasi langsung yang di peroleh dari klien.informasi tersebut dicatat
sebagai kutipan langsung atau ringkaan yang berhubunan dengan
diagnose.
O: Objektif,
Menggambarkan pendokumentasian hasil analaisa dan fisik klien, hasil
lab, dan test diagnostic lain yang dirumuskan dalam data focus untuk
mendukung assessment. Tanda gejala objektif yang diperolah dari hasil
pemeriksaan ( tanda KU, Fital sign, Fisik, khusus, kebidanan, pemeriksaan
dalam, laboratorium dan pemeriksaan penunjang.)Pemeriksaan dengan
inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi .
Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan
dengan diagnosa. Data fisiologis, hasil observasi yang jujur, informasi
kajian teknologi (hasil Laboratorium, sinar X, rekaman CTG, dan lainlain) dan informasi dari keluarga atau orang lain dapat dapat dimasukkan

dalam kategori ini. Apa yang diobservasi oleh bidan akan menjadi
komponen yang berarti dari diagnosa yang akan ditegakkan.
A= Assessment,
Menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan nterpretasi data
subjektif dan data objektif dalam suatu identifkasi : 1. Diagnose atau
masaah (diagnosa adalah rumusan dari hasil pengkajan mengenai kondisi
klien : hamil, besalin, nifas, dan bayi baru lahir. Berdasarkan hasil dari
analisa yang di dapat. Masalah segala sesuatu yang menyimpang sehinga
kebutuha klien terganggu, emngkinan mengganggu ehamilan atau
kesehatan tetapi tiak masuhk dalam diagnosa). 2. Antisipasi diagnosa atau
masalah potensial. Perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter,
konsultasi atau klaborasi atau rujukan sebagai langkah 2,3,4 Varney.
P=Planning,
Menggambarkan pendokumentasian dari perencanaan, tindakan dan
evaluasi berdasarkan assessment sebagai langkah 5,6,7 Varney (Mustika
Sofyan, 2001)
Alasan pemakaian SOAP dalam asuhan kebidanan :
a. SOAP merupakan pencatatan yang memuat kemajuan informasi
yang

sistematis,

mengorganisasikan

penemuan

kesimpulan

sehingga berbentuk suatu rencana asuhan.

b. SOAP merpakan intisari dari manajemen kebidanan untuk
penyediaa pendokumentasian
c. SOAP merupakan urutan-urutan yang dapat membantu bidan
mengorganisasikan pikiran dalam pemberian asuhan yang bersifat
komprehensif.
2. Cara Pendokumentasian
a. Tahap I : Pendokumentasian Data Subyektif dan Obyektif
Semua data yang telah dikumpulkan di dokumentasikan kedalam
format pendokumentasian sesuai dngan situasi klien pada saat itu.
Penting sekali data-data didokumentasikan dengan lengkap.
b. Tahap II : Pendokumentasian Hasil Asseessment
Setelah data subyektif dan obyektif didokumentasikan hasil
assessment data yang akurat berupa diagnosa atau masalah yang

spesifik di dokumentasikan sesuai dengan nomeklatur diagnosa

kebidanan.
Contoh :
Diagnosa : BBLN CK SMK dengan palastokiziz
Masalah : gangguan pemenuhan nutrisi (gangguan menetek)
Yang perlu diakses di assessment adalah
Diagnose dan masalah
Diagnose dan masalah potensial
Kebutuhan akan tindakan
c. Tahap III : Menyusun Rencana Asuhan
Rencana asuhan yang sudah di rumuskan dengan mencakup setiap
hal yang berkaitan dengan semua aspek asuhan kesehatan yang
dsetujui

oleh

kedua

belah

pihak,

yaitu

bidan

dank

lien

didokumentasikan agar dapat dilaksanakan dengan efektif.

d. Tahap IV : Pelaksanaan Asuhan Yang Telah di Rencanakan dengan
memperhatikan Efisiensi dan Keamanan Tindakan
Pelaksanaan asuhan di dokumentasian dalam

lembar

pelaksanaan asuhan
Bidan tidak melakukan sendiri semua asuhan
Bidan perlu memonitor pendokmentasian setiap tindakan
Merupakan data yang menjadi bahan kajian bidan
e. Tahap V : Mendokumentasikan Evaluasi Keefektivitas
Pelaksanaan Rencana Asuhan
Bidan perlu mengevaluasi keefektifan pelaksanaan rencana asuhan
meliputi pemenuhan kebutuhan akan bantuan, apakah benar-benar
telah terpenuhi sesuai dengan kebutuhan yang telah diidentifikasi,
bidan melakukan pengumpulan data lagi. Data diintrepertasikan lagi
dan menyusun kembali rencana asuhan tersebut.

DAFTAR PUSTAKA
Muslihatun, Wafi Nur.2010.Asuhan Neonatus Bayi dan Balita. Yogyakarta.
Ftramaya.
Deslidel,dkk.2012.Buku Ajar Asuhan Neonatus, Bayi, & Balita.Jakarta:EGC.
http://ti2smidwifery.blogspot.co.id/2011/11/sistem-rujukan.html (diakses
tanggal : 16 November 2015, jam : 20.00)