Standar

Dokumentasi
Keperawatan
Niken Andalasari

Dokumentasi keperawatan adalah

bukti otentik yang dituliskan dalam
format yang telah tersedia dan
dibubuhi dengan inisial dan tanda
tangan nama perawat dan juga
menyatu dalam rekam medic pasien

Standar Dokumentasi Keperawatan

Pernyataan tentang kualitas dan kuantitas
dokumentasi dipertimbangkan secara baik
untuk memperkuat pola pencatatan dan
sebagai petunjuk atau pedoman khususnya
pendokumentasian dalam tindakan
keperawataan

Tujuan Standar Dokumentasi

Keperawatan
1. Meningkatkan kualitas asuhan keperawatan dan
melindungi kepentingan pasien dan perawat
2. Meningkatkan kepuasan pasien terhadap
asuhan keperawatan yang diberikan

Prinsip dokumentasi keperawatan

Mencerminkan sudut pandang klien terhadap
pelayanan yang diberikan oleh perawat
Mempromosikan kesinambungan pelayanan
keperawatan melalui komunikasi antarprofesi
Mampu menunjukkan komitmen perawat untuk
memberikan perawatan yang aman, kompeten dan
etis
Menunjukkan bahwa perawat telah menerapkan
pengetahuan keperawatan

Ketika akan menuliskan dokumentasi keperawatan yang

efektif perawat harus mengikuti kaidah-kaidah sebagai
berikut:
1. Menggunakan kata-kata dasar, sederhana dan mudah
dipahami
2. Pendokumentasian kesimpulan diagnose keperawatan
harus akurat, didasarkan informasi yang terkumpul
3. Pergunakan waktu yang cukup untuk mengetahui apa
yang terjadi pada pasien dan apa yang dilakukan
perawat
4. Pendokumentasian yang jelas dan obyektif

Komponen standar dokumentasi

keperawatan
Komunikasi
Akuntabilitas
Keamanan

Standar I : Komunikasi
Perawat melakukan dokumentasi yang berisi informasi
yang akurat, relevan dan komprehensif mengenai kondisi
klien, kebutuhan klien, intervensi kesehatan, dan hasil
kesehatan klien
Indikator:
1) Mendokumentasikan informasi baik berupa obyektif
maupun data subyektif
2) Meminimalkan duplikasi informasi dalam catatan
keperawatan
3) Mendokumentasikan saran, perawatan atau layanan
yang diberikan kepada individu, kelompok, atau
keluarga pasien

Standar II : Akuntabilitas dan Kewajiban

Perawat mendokumentasikan sesuai dengan
standar professional dan etika, peraturan dan
kebijakan yang relevan dari rumah sakit
1) Pendokumentasian perawatan dilakukan segera
mungkin setelah tindakan keperawatan
dilakukan
2) Penulisan tanggal dan waktu pelaksanakan
tindakan perawatan
3) Mengoreksi kekeliruan dalam pencatatan
dokumentasi keperawatan dengan mencoret

Standar III : Keamanan

Perawat melindungi klien terhadap informasi kesehatan dengan
menjaga kerahasiaan dan menyimpan informasi dengan
prosedur yang konsisten sesuai dengan standar professional dan
etika
Indikator:
1) Mempertahankan kerahasiaan informasi kesehatan termasuk
password atau informasi yang diperlukan untuk mengakses
catatan kesehatan klien
2) Memahami dan mematuhi kebijakan standar dan peraturan
perundang-undangan yang berkaitan dengan kerahasiaan,
privasi dan keamanan
3) Menjaga kerahasiaan antar klien

Aspek Legal dan

Manajemen Resiko
dalam
Pendokumentasian
Keperawatan

Aspek Legal
Rekam medis yang mudah di baca dan akurat
merupakan dokumentasi pelayanan kesehatan yang
sangat menentukan yang mengkomunikasikan informasi
penting tentang pasien ke berbagai professional
Dalam kasus hukum, rekam medis dapat menjadi
landasan berbagai kasus gugatan atau sebagai alat
pembela diri perawat, dokter dan tenaga kesehatan lain
Rekam medis digunakan untuk mendokumentasikan
proses keperawatan dan memenuhi kewajiban
profesional perawat untuk mengkomunikasikan
informasi penting

 Menurut hukum jika sesuatu tidak di

dokumentasikan berarti pihak yang bertanggung
jawab tidak melakukan apa yang seharusnya di
lakukan
Jika perawat tidak melaksanakan atau tidak
menyelesaikan suatau aktifitas atau
mendokumentasikan secara tidak benar, dia bisa
di tuntut melakukan mal praktik
Dokumentasi keperawatan harus dapat diparcaya
secara legal, yaitu harus memberikan laporan
yang akurat mengenai perewatan yang diterima
klien

Tappen,weiss,dan whitehead (2001) manyatakan bahwa

dokumen dapat dipercaya apabila hal-hal sbb :
Dilakukan pada periode yang sama
Dokumentasi dilakukan pada waktu perawatan diberikan.
Akurat.

Laporan yang akurat ditulis mengenai apa yang dilakukan oleh

perawat dan bagian klien berespon
Jujur.

Dokumentasi mencakup laporan yang jujur mengenai apa yang

sebenarnya dilakukan atau apa yang sebenarnya diamati.
Tepat

Perawat melakukan tindakan yang tepat dan dibutuhkan klien

 Catatan medis klien adalah sebuah dokumentasi legal

dan dapat diperlihatkan di pengadilan sebagai bukti
Efektivitas kesaksian oleh saksi dapat bergantung
pada akurasi dari catatan semacam ini. Oleh karena
itu perawat perlu untuk tetap akurat dan melengkapi
catatan askep yang diberikan pada klien
Pengkajian dan dokumentasi yang tidak memadai
atau tidak akurat dapat menghalangi diagnosis dan
terapi yang tepat dan mengakibatkan cedera pada
klien.

Menghindari isu formal dalam dokumentasi :

Sebelum menulis pastikan anda mengambil
catatan klien yang benar.
Koreksi semua pencatatan yang salah sesuai
dalam kebijakan dan prosedur di institusi anda.
Catat dengan gaya yang terorganisasi mengikuti
proses keperawatan.
Tulis dengan jelas dan singkat agar menghindari
pernyataan subyektif.
Catat deskripsi yang akurat dan spesifik.

Manajemen Resiko
Tujuan manajemen resiko adalah untuk
mengidentifikasikan resiko, mengendalikan kejadiankejadian, mencegah kerusakan dan mengendalikan
liabilitas (Huber, 2000)
Perawat harus menjawab pertanyaan khusus seperti
apa kejadiannya sampai terjadi insiden, bagaimana
insiden itu dapat di cegah dan apakah ada peralatan
yang harus disesuaikan
Departemen manajemen resiko bertugas memutuskan
dan mempertimbangkan apakah akan menginvestigasi
insiden lebih lanjut
Penuntut harus membuktikan bahwa insiden merupakan
akibat langsung dari kegagalan dalam memenuhi