Formulir Klaim Rawat Jalan

BHIMASENA POWER INDONESIA

PT.

Bag .1 Diisi oleh Pasien /Peserta

Nama perusahan
:
.
No polis
:
.
Nama Karyawan
:
.
Nama Lengkap Pasien
:
.
No Peserta Asuransi
:
.

Status Pasien

karyawan

istri/suami

Diagnosis tambahan
: ..
..
Terapi:
: ..

.
Saya,dokter yang merawat/memeriksa,dengan ini menyatakan keterangan tersebut
tersebut diatas lengkap dan benar.
Pekalongan ,..

Stempel, Nama, Tanda tangan dokter

anak

Saya menyatakan bahwa saya telah membaca ,mengerti dan menjawab pertanyaan tersebut diatas
dengan lengkap dan benar Dengan ini saya memberi kuasa kepada setiap Dokter ,rumah sakit
,klinik ,puskaesmas,perusahaan asuransi dan badan hokum ,perorangan atau organisasi lainya yang
mempunyai catatan atau mengetahui keadaan kesehatan saya untuk memberitahukan kepada PT
Bhimasena Power Indonesia atau mereka yang diberi kuasa olehnya,segala keterangan mengenai
diri dan kesehatan saya Copy dari pernyataan ini sama kuat dan sah seperti aslinya
Pekalongan, .

Formulir Klaim Rawat Jalan

BHIMASENA POWER INDONESIA
Bag .1 Diisi oleh Pasien /Peserta

Nama&Tandan tangan pasien/peserta

Bag.2 Disi oleh dokter yang memerikasa.

Tanggal Pelayanan
: ..

Anamnese
:

..
Pemeriksaan Fisik
:

..
..
Diagnosis Utama
: ..

PT.

Nama perusahan
:
.
No polis
:
.
Nama Karyawan
:
.
Nama Lengkap Pasien
:
.
No Peserta Asuransi
:
.

Status Pasien

karyawan

istri/suami

anak

Saya menyatakan bahwa saya telah membaca ,mengerti dan menjawab pertanyaan tersebut diatas
dengan lengkap dan benar Dengan ini saya memberi kuasa kepada setiap Dokter ,rumah sakit
,klinik ,puskaesmas,perusahaan asuransi dan badan hokum ,perorangan atau organisasi lainya yang
mempunyai catatan atau mengetahui keadaan kesehatan saya untuk memberitahukan kepada PT
Bhimasena Power Indonesia atau mereka yang diberi kuasa olehnya,segala keterangan mengenai
diri dan kesehatan saya Copy dari pernyataan ini sama kuat dan sah seperti aslinya
Pekalongan, .

Nama&Tandan tangan pasien/peserta

Bag.2 Disi oleh dokter yang memerikasa.
Tanggal Pelayanan
: ..

Anamnese
:

..
Pemeriksaan Fisik
:

..
..
Diagnosis Utama
: ..

Diagnosis tambahan
: ..
..
Terapi:
: ..

.
Saya,dokter yang merawat/memeriksa,dengan ini menyatakan keterangan tersebut
tersebut diatas lengkap dan benar.
Pekalongan ,..

Stempel, Nama, Tanda tangan dokter