Laporan Jaga

Selasa, 24 November 2015

DM JAGA SENIOR: DERA
DM JAGA JUNIOR: WENDRI, FARIS

Identitas Pasien

Nama

: An. S

Umur

: 14 bulan

Jenis kelamin

Alamat

: Cempaka Kedaung Kidul gebang patrang 03/12

Gebang.

Suku

: Jawa

Agama

Tanggal MRS

Tanggal Pemeriksaan : H1 MRS

No RM

: Perempuan

: Islam
: 24 Oktober 2015
: 08.46.49

Anamnesis
Keluhan utama:
Demam dan ruam pada kulit
Riwayat penyakit sekarang:
H 4SMRS:
Pasien dikeluhkan demam tinggi.demam tinggi dikeluhkan terus
menerus. Ketika demam pasien tidak menggigil, tidak terjadi penurunan kesadaran dan
tidak mengeluhkan nyeri kepala. Pasien juga mengeluhkan pilek dan batuk dengan
dahak berwarna kuning kental. BAB (+) normal, BAK (+) normal, kejang(-), diare
(-).Orang tua pasien memeriksakan pasien ke bidan dan mendapat terapi Notrium 1X
1/2 cth dan Coparectin 1X 1/2 cth.
H3 SMRS:
Pasien masih dikeluhkan demam, demam dikeluhkan naik turun dan
dirasakan setiap hari baik saat pagi, siang dan malam hari. Pasien juga masih
dikeluhkan pilek.

H1 SMRS:
Pasien dikeluhkan demam dengan suhu yang meningkat lebih
tinggi dari beberapa hari sebelumnya. Pasien masih dikeluhkan pilek. Pasien
juga dikeluhkan kedua matanya tampak merah.
H MRS: Pasien masih dikeluhkan demam dan pilek yang tidak menunjukkan
perbaikan dari hari pertama sampai sekarang. Pasien juga dikeluhkan muncul
ruam kemerahan di kulit pasien.Ruam ruam di seluruh tubuh muncul pertama
kali di daerah wajah kemudian menyebar ke leher,dan anggota gerak.
Akhirnya keluarga pasien membawa pasien ke RSD dr, Soebandi.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnnya.

Riwayat Keluarga
Ayah, ibu, dan anggota keluarga lain tidak mengalami keluhan yang sama
seperti yang dialami pasien

Riwayat Pengobatan
Notrium 1X 1/2 cth
Coparectin 1X 1/2 cth

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum :
Lemah
Kesadaran:
Composmentis
Tanda-tanda Vital
Frekuensi nadi : 138 kali/menit
Respiratory rate

: 38 kali/menit

Temperatu Axilla : 38,0 C

Status Gizi
Berat badan sekarang

: 9,6kg

Berat badan Ideal : 9,4 kg

Status Gizi : -2<Z<2 ( gizi normal )

Kepala

Bentuk

: normocephal

Rambut

: hitam, tipis, tidak mudah dicabut

Wajah

: simetris, deformitas (-), sianosis (-) , ruam ( +)

Mata

: anemis (-), ikterik (-) conjunctivitis ( +)

Telinga

: darah (-), secret (-)

Hidung

: darah (-) secret (-), pernapasan cuping hidung (-)

Mulut

: sianosis (-)

Tenggorokan

: hiperemis (+), Tonsil T1/T1

Leher

Inspeksi : simetris, massa (-) ruam (+)

Palpasi

: trakea ditengah, pembesaran kelenjar limfe regional (-)

Thoraks

Cor
Inspeksi

: ictus cordis tidak tampak

Palpasi: ictus cordis tidak teraba

Perkusi: redup, batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : S1S2 tunggal, ekstrasistol/gallop/murmur : -/-/

Pulmo
Inspeksi

: simetris, retraksi -/-

Palpasi: fremitus raba N/N

Perkusi: sonor disemua lapang paru
Auskultasi : vesikular +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

Abdomen

Inspeksi

: flat, distended (-)

Auskultasi : bising usus (+) 8 kali/menit

Perkusi

: timpano-redup

Palpasi

: soepel, terdapat pembesaran lien (-), pembesaran hati (-)

Ekstremitas

Akral hangat pada keempat ekstremitas

Tidak didapatkan oedema pada keempat ekstremitas

Genitalia

Inspeksi

: luka (-) kemerahan (-),

Palpasi

: tidak didapatkan benjolan

Anus

Inspeksi

: luka (-), benjolan (-), kulit kemerahan (-), secret (-)

Palpasi

: massa (-)

Hasil Laboratorium
Pemeriksaan

Nilai Normal

Hasil

Hemoglobin
Leukosit
Hematokrit
Trombosit

11.5 15.5
4.5 13.5
35 45
150 450

10,4
6,9
29,4
109

Kumpulan Data

Diagnosis/
Etiologis

Demam
tinggi
(+)
terus Campak
menerus
Batuk (+)
Pilek (+)
Conjunctivitis (+)
Ruam kulit (+) muncul hari ke
5

Diagnosis
Banding
Extantema
subitum
Ruam ec alergi

Rencana
Diagnosis

Rencana Terapi

Inf KAEN 3 B 38
tpm (mikro)
Inj. Ampi sx 3 x
300 mg
P/O paracetamol 4
x 100 mg

Kebutuhan cairan : 9,2 x 112 = 1097 cc/hari

Kebutuhan kalori

Kebutuhan protein : 9,2 x 1,23 = 12,05gram/hari

: 9,2 x 102 = 999 kkal/hari

Edukasi

Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai kondisi pasien

saat ini dan terapi yang akan diberikan kepada kepada pasien,
pasien dianjurkan istirahat cukup dan di berikan nutrisi yang
seimbang.

Terima Kasih