HIPERTENSI ARTERI PULMONAL PADA STENOSIS MITRAL

REMATIK: MEMPENGARUHI FUNGSI VENTRIKEL KANAN DAN

HASIL LUARAN SETELAH PENGGANTIAN KATUP MITRAL
Shantanu Pande, Surendra K. Agarwal , Udgeath Dhir , Amit Chaudhary ,
Sudeep Kumar , Vikas Agarwala
Abstrak
Fungsi ventrikel kanan mempengaruhi hasil luaran pada penyakit katup jantung
tetapi masih sedikit yang diketahui tentang hubungan antara indeks disfungsi dan hasil
luaran. Tujuh puluh pasien menjalani penggantian katup mitral antara April 2007 dan April
2008 dimana dominal untuk penyakit rheumatic stenosis yang masuk dalam penelitian ini.
Dua kelompok dibagi berdasarkan tekanan sistolik ventrikel kanan (RVSP), <40 mmHg
(kelompok I, n=16) dan) >41 mmHg (kelompok II, n=54). Fungsi Right Venticel (RV)
dipelajari dengan echocardiografi. RVSP berkurang secara signifikan pada kelompok II
(P=0.0001) tapi tidak dalam kelompok I. Brain natriuretic peptide (BNP) meningkat pada
semua kasus dan erkurang secara signifikan pasca operasi. pemendekan Trikuspid annular
plane, indeks kinerja miokard, penurunan RV dan pemendekan trikuspid valve annulus
(TV shortening) terkonfirmasi sama dengan disfungsi RV pada kedua kelompok, dan tidak
berubah secara signifikan pasca operasi. analisis regresi mengungkapkan TV shorting
adalah sebagai satu-satunya faktor yang signifikan (P=0.03). karakteristik penerima operasi
dari pemendekan TV dan hasil yang merugikan menunjukkan hasil luaran yang buruk
dengan pemendekan TV pada <11%. disfungsi RV diamati pada semua kasus terlepas dari
RVSP. TV shortning pada 11% dikaitkan dengan hasil yang merugikan. Pasca operasi
penurunan tingkat BNP mungkin menunjukkan kecenderungan pemulihan.

1. Pendahuluan
Fungsi ventrikel kanan (RV) dilaporkan menunjukkan hasil yang buruk pada
penyakit jantung katup, terutama pada kasus dengan etiologi rematik. Baru-baru ini telah

ditetapkan bahwa fungsi RV dapat terganggu pada katup penyakit jantung. Fungsi RV telah
terbukti menjadi penentu utama dari hasil klinis.
Karena sulit untuk menilai berbagai tahap disfungsi klinis RV atau dengan
ekokardiografi rutin, khusus indeks fungsi RV perlu dievaluasi. penilaian RV yang
bermasalah akibat bentuk bulan sabit, infundibulum terpisah, dan trabekulasi penonjolan
dari ruangan. Selain itu, fungsi RV tergantung beban, subjek pada efek perikardial, volume
dan tekanan berlebih.
Studi klinis ini dirancang untuk menilai kejadian disfungsi RV pada penyakit katup
jantung dengan etiologi rematik, terutama efek pada hipertensi arteri pulmonal dan efeknya
pada prognosis dalam follow up jangka pendek. N-terminal pro-brain natriuretic peptide
(pro-BNP), yang telah terbukti menjadi penanda gagal jantung dijadikan estimasi untuk
menilai kasus dengan disfungsi RV dan nilai prognosis.

2. Material dan Metode

The Research and Ethics Committee of Sanjay Gandhi Postgraduate Institute of
Medical Sciences, Lucknow telah menyetujui protokol dan peserta diberikan inform concent
tertulis. Antara April 2007 dan April 2008, terdapat 148 pasien menjalani penggantian katup
mitral untuk penyakit katup jantung rematik. Penelitian ini termasuk pasien dengan
dominan mitral stenosis dengan tanpa regurgitasi sedang. Kriteria eksklusi adalah atrial
fibrilasi dan signifikan disertai pintas kiri ke kanan yang didefinisikan sebagai Qp/Qs 1,5
atau lebih besar. evaluasi klinis dan penilaian ekokardiografi pasien dilakukan sebelum
operasi dan 6 minggu setelah operasi. pencitraan ekokardiografi dilakukan dengan
menggunakan Philips Sonos 5500 dan transduser 3,2 MHz (Philips Medical Systems,
Andover, MA, USA).
Fungsi RV dinilai dengan penurunan ventrikel kanan (RV descent), trikuspid anular
plane sistolik excursion (TAPSE), indeks kinerja miokard (MPI) dan tricuspid shortening
annular (TV shortening). Penurunan RV dinilai pada apikal empat ruang. Penurunan dari
RV apex di sistol dari puncak ke puncak katup tricuspid di hitung. TAPSE dinilai dengan
meluhat apikal empat ruang; modus kursor M ditempatkan pada persimpangan plane
tricuspid dan RV, perbedaan perpindahan dasar RV selama sistol dan diastol dicatat.

Terdapat korelasi yang sangat baik antara TAPSE dan fraksi ejejksi RV. Doppler MPI
dinyatakan dengan rumus: wisovolumic contraction timeqisovolumic relaxation timey.
Doppler probe ditempatkan di ventrikel kanan dalam pandangan sumbu pendek untuk
menghitung waktu antara dan e gelombang (a) dan waktu ejeksi (b). MPI dihitung dengan
rumus: MPI a-b.b. hal ini menetapkan bahwa MPI tidak terpengaruh oleh denyut jantung,
kondisi atau keberadaan dan tingkat keparahan dari trikuspid regurgitasi. Pemendekan TV
dihitung menggunakan tampilan apikal fourchamber dan menilai anulus katup trikuspid
dengan diastole dan sistole dalam siklus jantung yang sama. Pemendekan dihitung dengan
rumus: tricuspid annular diameter in diastole tricuspid annular diameter in systole. Hal
ini memiliki korelasi yang kuat dengan regurgitasi trikuspid dan sistolik ventrikel kanan
tekanan s (RVSP). Regurgitasi trikuspid dinilai dengan menghitung rasio daerah regurgitasi
trikuspid dan daerah atrium kanan di jantung pada siklus yang sama . hal tersebut dinilai
sebagai ringan (<25%), sedang (26-50%),dan berat (>51%).
Nilai ambang batas diambil sebagai bukti disfungsi ventrikel kanan berdasarkan
indeks ekokardiografi: nilai TAPSE <1,5 cm dan nilai MPI >0,4 diambil sebagai indikasi
disfungsi RV. Untuk penurnan dan pemendakanTV, nilai-1,25 cm dan-17%, masing-masing,
diambil sebagai sugestif disfungsi RV.
Fungsi RV dan nilai Pro-BNP dapat dipengaruhi oleh kehadiran tekanan yang berlebihan
karena peningkatan RVSP, Oleh karena itu pasien dibagi menjadi dua kelompok,
menunjukkan tidak untuk PAH ringan: Kelompok I (RVSPF<40 mmHg) dan sedang-berat
pada: kelompok II (RVSP) >41 mmHg).

2.1 Perkiraan NT-pro-B-type natriuretic peptide (Pro-BNP)

Darah vena dikumpulkan pada saat indeks echocardiogram dalam tabung EDTA 2
hari sebelum operasi. sampel pasca operasi diambil setelah 6 minggu. Sampel disentrifugasi
dan plasma dibekukan pada suhu <80C untuk nanti analisa. Analisis NT-pro-BNP dilakukan
(standar berkisar 0-640 fmol/ml) menggunakan komersial enzim Sandwich immunoassay
kit (Enzyme immunoassay, Biomedica, Bratislava, Slovakia). Sampel dari 30 individu sehat,
serta pencocokan usia dan jenis kelamin, digunakan untuk memperkirakan tingkat peptida
dalam kontrol normal.

Titik akhir ekspektasi penelitian adalah angka kematian, rawat inap untuk >10 hari,
efusi pleura pasca operasi, tamponade jantung setelah 48 jam pasca operasi, rawat
ulang(untuk pericardial efusi, efusi pleura, aritmia dan gagal jantung kongestif ) dan
penggunaan inotropik untuk) 24 jam. Titik akhir ini adalah penanda disfungsi RV dan
sebagai individu titik akhir yang diharapkan menunjukkan jumlah yang kecil, kami
mengambil kombinasi dari titik akhir di atas.

2.2Statistik
Data dinyatakan sebagai mean dan S.D. untuk keseluruhan kohort serta median dan
range untuk kelompok individu. tes nonparametrik digunakan untuk memperoleh
signifikansi sementara perbandingan variabel pada kedua kelompok. Wilcoxon signed rank
test digunakan untuk membandingkan dua nilai dari variabel di kelompok yang sama,
sedangkan Mann-Whitney U-test dipergunakan untuk menghitung signifikansi antara dua
nilai dari variabel dalam dua kelompok yang berbeda. analisis regresi logistik dilakukan
untuk mengetahui pengaruh variabel tunggal dan kombinasi variabel dalam memprediksi
hasil. Pearson digunakan untuk mengkorelasikan dua variables x 2. Fischer digunakan sesuai
untuk perbandingan proporsi. karakteristik penerima operasi (ROC) diperkirakan dengan
parameter ekokardiografi untuk memprediksi fungsi RV melalui pendekatan binormal
parametrik. Semua Analisa menggunakan SPSS versi 10 untuk Windows (SPSS, Inc
Chicago, IL, USA).

3. Hasil
Sebanyak 70 pasien (usia rata-rata 35,9614,7 tahun, 32 laki-laki) dilibatkan dalam
penelitian ini. Enam belas memiliki RVSP 40 mmHg (kelompok I) dan 54 memiliki RVSP
41 mmHg (kelompok II). Terdapat dua kematian dalam studi, satu pasien meninggal
sebelum operasi setelah pendaftaran ke dalam penelitian, karena gagal jantung kongestif,
sementara yang lain meninggal 3 bulan pasca-operasi karena pneumonitis dan septikemia.
Kedua kasus berada di kelompok II. Tidak ada kematian operatif.

NYHA, New York Heart Association; LVEDD, left ventricular end diastolic diameter; LVESD, left ventricular
end systolic diameter; LVEF, left ventricular ejection fraction, LA, left atrium; RVSP, right ventricular
systolic pressure; MVA, mitral valve area; TR jet areayRAA, tricuspid valve regurgitation areay right atrial
area; TAPSE, tricuspid annular plane systolic excursion; RV descent, right ventricular descent; TV
shortening, tricuspid valve annular shortening; MPI, myocardial performance index; NT-pro-BNP, Nterminal-proB-type natreuretic peptide

Tabel 1 membandingkan ekokardiografi pra operasi pada kedua variabel kelompok.

Parameter operasi dan prosedur bedah tambahan dibandingkan pada Tabel 2. Variabel
pascaoperasi pada Tabel 3. Perubahan nilai parameter echocardiographic fungsi ventrikel
kiri (LV) dan RV indeks setelah penggantian katup mitral terdapat pada Tabel 4. Penurunan
RVSP secara signifikan dalam kelompok II sementara itu tetap sama dengan nilai-nilai pra
operasi dalam kelompok I (Tabel 4).
Korelasi antara indeks RV yang berbeda dipelajari. Ada korelasi positif yang kuat
antara TAPSE dan MPI sebelum operasi (r=0.712, P=0.003) dan korelasi positif antara
tricuspid

valve

annular

diameter

in

diastole

(TVADD)

dan

TR

jet

area/RAA(r=0.325,P=0.01). Korelasi negatif yang lemah diamati antara area katup mitral
dan RVSP sebelum operasi (r=0,349, P=0.005). Hasil dalam dua kelompok terdapat pada
Tabel 5.

CPB, cardiopulmonary bypass; ACC, aortic cross-clamp; De Vegas annuloplasty, De Vegas tricuspid valve
annuloplasty; TV commissurotomy, tricuspid valve commissurotomy; LA reduction, left atrial reduction.

NYHA, New York Heart Association; LVEDD, left ventricular end diastolic diameter; LVESD, left ventricular
end systolic diameter; LVEF, left ventricular ejection fraction; LA, left atrium; RVSP, right ventricular
systolic pressure; MVA, mitral valve area; TR jet areayRAA, tricuspid valve regurgitation areay right atrial
area; TAPSE, tricuspid annular plane systolic excursion; RV descent, right ventricular descent; TV
shortening, tricuspid valve annular shortening; MPI, myocardial performance index; NT-pro-BNP, Nterminal-proB-type natreuretic peptide

Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam indeks fungsi RV pada kasus dengan
keterlibatan katup trikuspid pra operasi yang membutuhkan pembedahan (n=11) bila
dibandingkan dengan mereka yang tidak membutuhkan intervensi katup trikuspid (n=59).
Demikian pula, tidak ada perubahan signifikan dalam indeks fungsi RV setelah operasi
pada pasien dengan intervensi trikuspid (n=11) dan tanpa operasi (n=59). Ada penurunan
yang signifikan dalam pro-BNP pada kedua kelompok setelah operasi (Tabel 4)
dibandingkan dengan nilai-nilai pra operasi tetapi mereka tidak menjadi normal. Tingkat

Pro-BNP pada kontrol sehat yang 3,893.73 fmol/ml. analisis regresi logistic kedepan
dilakukan untuk memprediksi pengaruh LV dan fungsi RV indeks serta estimasi NT-proBNP, yang mempengaruhi titik akhir gabungan. TV annular shortening bisa memprediksi
titik akhir komposit dengan 41,7% akurasi, P=0.03 (OR 0,92 (95% CI 0,86-0,99). ROC dari
TV annular shortening (Gambar. 1) menunjukkan cut-off titik di 11%. Pasien dengan TV
annular shortning <11% memiliki tingkat efek samping yang lebih tinggi (area di bawah
kurva =0.743, P=0.003).

NYHA, New York Heart Association; LVEDD, left ventricular end diastolic diameter; LVESD, left ventricular
end systolic diameter; LVEF, left ventricular ejection fraction; LA, left atrium; RVSP, right ventricular
systolic pressure; MVA, mitral valve area; TR jet areayRAA, tricuspid valve regurgitation areayright atrial
area; TAPSE, tricuspid annular plane systolic excursion; RV descent, right ventricular descent; TV
shortening, tricuspid valve annular shortening; MPI, myocardial performance index; NT-pro-BNP, Nterminal-pro-B-type natreuretic peptide.

Gambar 1. Kurva ROC dari TV annular shortening dalam memprediksi hasil luaran

4. Diskusi
Studi ini mengevaluasi pasien dengan penyakit katup jantung rematik dan bukti
disfungsi RV yang dijelaskan melalui MPI (0.40) dan TAPSE (<1.5 cm). Meskipun pasien
kelompok I tidak memiliki atau dengan hipertensi pulmonal ringan, mereka masih
menunjukkan disfungsi RV. Ada beberapa faktor lain selain tekanan arteri pulmonalis yang
dapat berkontribusi untuk disfungsi RV penyakit jantung katup, misalnya, ketergantungan
ventrikel dan iskemik RV. Telah diamati dimana RVSP tidak berpengaruh pada hasil
luaran. Penelitian sebelumnya juga telah menunjukkan bahwa disfungsi RV adalah
prediktor yang lebih baik dibandingkan hipertensi arteri pulmonal. TAPSE memprediksi

kelangsungan hidup pada pasien dengan hipertensi pulmonal dalam sebuah studi oleh
Forfia et al. Sejak disfungsi RV hadir sebelum operasi dalam semua kasus dalam penelitian
ini, hal tersebut tidak memprediksi hasil luaran ketika kedua kelompok dianalisis.
Menariknya, TV annular shortening (circular fiber shortening RV) memprediksi hasil yang
merugikan. ROC menunjukkan nilai pemendekan TV dari 11% sebagai cut-off untuk
memprediksi hasil yang merugikan. Dalam subjek normal TV biasa dengan pemendekan
annular 22%. Meskipun daya prediksi untuk variabel ini dengan sensitivitas dan spesifisitas
<80%
dan akurasi <50% adalah buruk, nilai cut-off ini menyediakan petunjuk untuk studi masa
depan. RV memiliki dominan dengan serat otot subendocardially, dan disfungsi mereka
diukur dengan MPI dan TAPSE, yang menilai kontraksi pemanjangan dari RV puncak ke
katup trikuspid.
Serat melingkar

RV sejajar dengan alur atrioventrikular dan mengelilingi

infundibulum paru, subepicardially. Ketika disfungsi serat ini yang diukur dengan
shortening annular TV ditambahkan ke disfungsi serat longitudinal, hal tersebut
memprediksi hasil yang merugikan pada pasien ini,
seperti yang terlihat dalam penelitian ini. Perubahan indeks fungsi RV pasca operasi adalah
tercampuran pada kedua kelompok dan secara statistik tidak signifikan, meskipun MPI
telah menunjukkan beberapa pemulihan.
Laichbury et al menunjukkan bahwa pro-BNP tidak meningkat pada pasien dengan
tekanan arteri pulmonalis yang meningkat dalam ketiadaan gagal jantung kanan. Dengan
demikian, pro-BNP mungkin penanda yang lebih baik untuk disfungsi RV. Penelitian ini
menunjukkan bahwa nilai-nilai dibesarkan pada semua pasien terlepas dari RVSP. indeks
ekokardiografi yang sugestif dari keberadaan disfungsi RV di semua pasien, mungkin
menjelaskan peningkatan nilai proBNP.
Estimasi NT-pro-BNP tidak bisa memprediksi hasil di kasus ini seperti yang
dilaporkan dalam beberapa studi. Alasannya bisa jadi disfungsi RV di semua kasus seperti
dibuktikan dengan peningkatan dari nilai individu yang sehat. Terdapat penurunan yang
signifikan dari tingkat peptide pada kedua kelompok, yang mungkin terjadi karena
penurunan tekanan arteri pulmonalis dan pengurangan distensi dari RV yang menunjukkan

tren di awal perbaikan fungsi RV setelah operasi. Meskipun indeks ekokardiografi tidak
berubah secara signifikan setelah operasi, follow up jangka panjang

ekokardiografi

mungkin menunjukkan perubahan dalam parameter fungsi RV juga.

5. Kesimpulan
Disfungsi RV dari pemanjangan

serat otot

hadir pada semua pasien dengan

predominan stenosis. Perkiraan pro-BNP menunjukkan penurunan pasca operasi yang

signifikan yang mengindikasikan tahap awal pemulihan. Pemendekan annular TV <11%
memprediksi hasil yang merugikan.

5.1.

Keterbatasan penelitian
Jumlah sampel pasien yang kecil dan jangka pendek follow up (6 minggu) adalah

keterbatasan utama dari penelitian ini.

Daftar Pustaka
1. Nagel E, Stuber M, Hess OM. Importance of the right ventricle in valvular heart
disease. Eur Heart J 1996;17:829836
2. de Groote P, Millaire A, Foucher-Hossien C, Nugue O, Marchandise X, Ducloux
G, Lablanche JM. Right ventricular ejection fraction is an independent predictor
of survival in patients with moderate heart failure. J Am Coll Cardiol
1998;32:948954.
3. Shah AR, Grodman R, Salazar MF, Rehman NU, Coppola J, Braff R. Assessment
of acute right ventricular dysfunction induced by right coronary artery occlusion
using echocardiographic atrioventricular plane displacement. Echocardiography
2000;17:513519.
4. Kaul S, Tei C, Hopkins JM, Shah PM. Assessment of right ventricular function
using two-dimensional echocardiography. Am Heart J 1984;107:526531.
5. Tei C, Dujardin KS, Hodge DO, Bailey KR, McGoon MD, Tajik AJ, Seward SB.
Doppler echocardiographic index for assessment of global ventricular function. J
Am Soc Echocardiogr 1996;9:838847.

6. Pande S, Agarwal SK, Majumdar G, Kapoor A, Kale N, Kundu A. Valvuloplasty

in rheumatic tricuspid disease. Asian Cardiovasc Thorac Ann 2008;16:107111.
7. Tager R, Skudicky D, Mueller U, Essop R, Hammond G, Sareli P. Longterm
follow-up of rheumatic patients undergoing left sided valve replacement with
tricuspid annuloplasty validity of preoperative echocardiographic criteria in the
decision to perform tricuspid annuloplasty. Am J Cardiol 1998;81:10131016.
8. Miller D, Farah MG, Liner A, Fox K, Schluchter M, Hoit BD. The relation
between quantitative right ventricular ejection fraction and indices of tricuspid
annular motion and myocardial performance. J Am Soc Echocardiogr
2004;17:443447.
9. Lambertz H, Sechtem U, Soeding S, Kemmer HP, Krebs W. Pathophysiology of
tricuspid insufficiency: analysis of the motion of the tricuspid valve annulus
using 2-dimensional echocardiography. Z Cardiol 1985;74:662669.
10. Borer JS, Hochreiter C, Rosen S. Right ventricular function in severe nonischaemic mitral insufficiency. Eur Heart J 1999;12(Suppl B):2225.
11. Yeo TC, Dujardin KS, Tei C, Mahoney DW, McGoon MD, Seward JB. Value of a
Doppler-derived index combining systolic and diastolic time intervals in
predicting outcome in primary pulmonary hypertension. Am J Cardiol
1998;81:11571161.
12. Forfia PR, Fisher MR, Mathai SC, Housten-Harris T, Hemnes AR, Borlaug BA,
Chamera E, Corretti MC, Champion HC, Abraham TP, Girgis RE and Haussoun
PM.

Tricuspid

annular

displacement

predicts

survival

in

pulmonary

hypertension. Am J Respir Crit Care Med 2006;174:10341041.

13. Rushmer RF, Crystal DK, Wagner C. The functional anatomy of ventricular
contraction. Circ Res 1953;1:162170.
14. Laichbury JG, Campbell E, Frampton CM, Yandle TG, Nicholls MG, Richards
AM. Brain natriruetic peptide and N-terminal brain natriuretic peptide in the
diagnosis of heart failure in patients with acute shortness of breath. J Am Coll
Cardiol 2003;42:728735.
15. Weber M, Hamm C. Role of B-type natriuretic peptide and NT-Pro BNP in

clinical routine. Heart 2006;92:843849