1

LAPORAN JAGA
(SELASA, 18 AGUSTUS 2015)
DM JAGA :
Tim Senior : DM Firdaus
Tim Junior : DM Hardita, DM Didin

An. Z/ 6 bulan /86.22.1

2

I.

Keluhan Utama : Mencret

II.

Riwayat Penyakit Sekarang :

pasien dikeluhkan mencret sejak 4 hari yang lalu (13/8/2015),
dengan konsistensi cair, warna kuning, berampas, tidak berlendir dan
tidak berdarah. Dalam sehari pasien BAB >5 kali per hari. Tiap kali
BAB sebanyak gelas aqua. Sebelumnya (12/8/15) pasien
mengeluh muntah berupa susu sebanyak 3 kali dan pasien dibawa ke
bidan. Kemudian besoknya pasien dibawa ke PKM Karena Muntah
dan

mencret

oleh

dokter

diberi

paracetamol,

cotrimoksazole,

metoclorpramid. Pasien juga mengeluh demam sejak 4 hari yang lalu

(13/8/15). Demam sumer-sumer dan membaik bila diberi paracetamol.

Pasien juga dikeluhkan rewel

sejak diare dan tampak
kehausan bila diberikan asi.
Karena sampai hari ini masih
mencret, demam, dan muntah
akhirnya pasien dibawa ke
RSD. Soebandi

III.

Riwayat Pemberian Obat :

IV.

Paracetamol, Ceftriaxon, Metoclorpramid

Riwayat Penyakit Dahulu :

mencret saat usia 2 bulan

V.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Nenek pasien yang tinggal serumah mengalami diare

seminggu yangh lalu

RIWAYAT IMUNISASI
Imunisasi PPI : LENGKAP
Hepatitis B
Polio
BCG
DPT
Campak
Imunisasi non PPI :
HIB
: tidak dilakukan
PCV
: tidak dilakukan
Rotavirus
: tidak dilakukan
Varisela : tidak dilakukan
MMR
: tidak dilakukan
HPV
: tidak dilakukan
Tifoid
: tidak dilakukan
Hepatitis A
: tidak dilakukan

ANAMNESIS SISTEM
6

Sistem Serebrospinal : Demam (+), kejang (-), kesadaran baik.

Sistem Kardiovaskular

Sistem Respirasi

Sistem Gastrointestinal

: Tidak berdebar-debar

: Sesak (-), batuk (-), pilek (-)

: BAB (+) cair, kuning, ampas, lendir (-)

darah (-)

Sistem Muskuloskeletal

Sistem Urogenital

: Nyeri tulang (-)

: BAK (+) normal 3-4x/hari berwarna

kuning

jernih.

Sistem Integumentum : tidak kuning tidak mimisan & gusi tidak

berdarah

PEMERIKSAAN FISIK
7

Pemeriksaan Umum
1. Keadaan umum : rewel
2. Kesadaran
:
Kualitatif
: Kompos mentis
Kuantitatif
: PCS 4-5-6
3. Tanda-Tanda Vital:
Frekuensi Nadi
: 152 x/menit, reguler
Frekuensi Pernapasan
: 40 x/menit, reguler
Suhu
: 37,4 C suhu aksila
Waktu pengisian kapiler : < 2 detik
4. Status Gizi :
Umur
: 6 bulan
BB Sekarang : 7 kg
BB Ideal
: 7,5 kg
Status gizi : -2<z<2 (baik)

5.

Kulit

: tidak Ikterik, turgor kulit kembali sedikit lambat,

tidak sianosis

6.

Kelenjar limfe

7.

Otot

: Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

:Tidak ditemukan atrofi otot dan tanda-tanda

peradangan
8.

Tulang

: Nyeri (-), tidak ada deformitas dan tanda-tanda

peradangan
9.

Sendi

: Tidak ada deformitas dan tanda-tanda peradangan

Kepala
Bentuk : Normocephal, ubun ubun cekung
Rambut : Lurus warna hitam, tidak mudah dicabut
Muka
: ruam (-)
Mata
: Konjungtiva anemis -/- sklera ikterik -/-, tidak ada edema
palpebra, reflek cahaya +/+, mata sedikit cowong,
perdarahan subkonjungtiva -/-, konjungtiva hiperemis (-),
lakrimasi (-)
Hidung :Sekret -/-, darah -/-, mukosa tidak hiperemis, tidak ada
pernafasan cuping hidung.
Telinga :Sekret -/-, darah -/ Mulut
:Sianosis (-), perdarahan gusi (-), mukosa tidak edema, bibir
tidak kering.
Faring
: Hiperemi (-), pseudomembran (-)
Tonsil
:Tidak hiperemi, tidak tampak pembesaran
Leher
:Bentuk simetris, pembesaran KGB (-)

Dada
Bentuk normal, simetris, tidak ada ketertinggalan gerak, tidak
terdapat retraksi
1.
Jantung

Inspeksi
: Iktus kordis tidak tampak

Palpasi : Iktus kordis tidak teraba

Perkusi : Redup
Batas kanan atas : ICS II garis parasternal kanan.
Batas kanan bawah : ICS IV garis parasternal
kanan
Batas kiri atas : ICS II garis parasternal kiri
Batas kiri bawah : ICS IV garis midklavikula kiri.

Auskultasi: S1S2 tunggal reguler, tidak ada suara tambahan

2. Paru-Paru
Kanan

Depan

Belakang

Kiri

Insp : Simetris, Retraksi (-)

Insp : Simetris, Retraksi (-)

Perk : Fremitus raba (+), dBN

Perk : Fremitus raba (+), dBN

Palp : Sonor

Palp : Sonor

Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-)

Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-)

Insp : Simetris, Retraksi (-)

Insp : Simetris, Retraksi (-)

Perk : Fremitus raba (+), dBN

Perk : Fremitus raba (+), dBN

Palp : Sonor

Palp : Sonor

Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-)

Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-)

Perut

Inspeksi
: permukaan dinding perut cembung

Auskultasi : bising usus positif meningkat (12x/menit)

Perkusi
: hipertimpani

Palpasi
: soepel, turgor kulit kembali sedikit lambat,
pembesaran hati (-), pembesaran lien (-), nyeri tekan suprapubik (-),
nyeri saat ditekan daerah epigastrium (-)

Anggota gerak

Atas : akral hangat +/+, edema -/-, ruam makulopapular (-), sianosis
(-), atrofi (-)

Bawah : akral hangat +/+, edema -/-, ruam makulopapular (-),

sianosis (-), atrofi (-)

Anus dan Kelamin

Anus

Kelamin

: tampak kemerahan disekitar anus

: jenis kelamin laki-laki

Kumpulan Data

Mencret >5x/hari
cair
BAB Kuning
Lendir Ampas +
Darah Muntah +
Demam +
Rewel +
Tampak kehausan +
Pemeriksaan fisik
Mata sedikit cowong
Ubun ubun cekung
Turgor kulit sedikit menurun
BU meningkat
Hipertimpani
Pemeriksaan Lab
Hb :12,8
Leu :9,7
Hct : 35,5
Trombo : 662
GDA : 76 mg/dl

Diagnosis/
Etiologis
Diare Cair akut non
disentriform e.c.
Rotavirus +
dehidrasi ringan
-sedang

Diagnosis
Banding

Rencana
Diagnosis

Diare cair akut FL, SE

non
disentriform
e.c intoleransi
laktosa, alergi,
dan keracunan
makanan

Rencana Terapi

Inf RL (490 ml dalam 5

jam = 32 tpm mikro
Zinc syr 1x1 cth
Lacto B 2x1 sachet

Diagnosis Kerja
Diare cair akut non disentriform e.c rotavirus
+ dehidrasi ringan - sedang

Rencana

Rencana Diagnosis : FL, SE

Rencana Monitoring : TTV, mencret

Rencana Terapetik :
Inf RL (490 ml dalam 5 jam = 32 tpm mikro
Zinc syr 1x1 cth
Lacto B 2x1 sachet

Kebutuhan

Kebutuhan Cairan : 1.050 cc/hari

Kebutuhan Kalori

Kebutuhan Protein : 15,4gr/hari

: 756 kkal/hari

Edukasi

1.

Edukasi yang diberikan kepada Orang tua

Menjelaskan kepada keluarga pasien untuk membawa kembali
anaknya ke PKM bila ditemukan hal sebagai berikut: demam, tinja
berdarah, makan atau minum sedikit, sangat haus, diare semakin
sering, atau belum membaik dalam 3 hari

2.

Edukasi kepada orangtua tentang menyiapkan oralit secara benar

3.

Langkah promotif/preventif
a. ASI atau PASI tetap diberikan
b. Penyediaan air minum yang bersih dan matang
c. Mencuci dengan bersih alat minum

Terima Kasih