Case Report Session

Senin/ 15 Februari 2016

SKIZOAFEKTIF TIPE MANIK

oleh
Muhammad Ibnu Malik

P. 1763 B

Muhammad Rifki S.A

P. 1768 B

Khairunisa

P. 1770 B

Pembimbing:
DR. dr. Adnil Edwin Nurdin, Sp.KJ

BAGIAN PSIKIATRI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
RSUP M. DJAMIL RSJ HB SAANIN
PADANG
2016
Laporan Kasus
1

Seorang pasien laki - laki berumur 25 tahun diantar oleh keluarganya ke IGD RSJ HB
Saanin Padang pada tanggal 27 Januai 2016 pukul dengan :
I.

IDENTITAS PASIEN
Nama
Jenis kelamin
No. MR
Tanggal lahir / umur
Agama
Suku
Pendidikan terakhir
Status Pernikahan
Pekerjaan
Alamat

: Doni Rahmat
: Laki-laki
: 02.36.29
: 4 Februari 1990 / 25 tahun
: Islam
: Minang
: SMA
: Belum Menikah
: Tukang Ojek
: Dusun Kampung Batu Jorong Sianok Kelurahan Sianok 6
Suku Kec. IV Koto

II.

RIWAYAT PSIKIATRI
Data diperoleh dari:

Autoanamnesis pada tanggal 12 Februari 2016

Alloanamnesis dengan paman pasien (Ny., bekerja sebagai wiraswasta,
pendidikan tamat SMA, tinggal tidak serumah dengan pasien, alamat Dusun
Kampung Batu Jorong Sianok Kelurahan Sianok 6 Suku Kec. IV Koto Hp
085263118795) pada tanggal 13 Februari 2016

A. Sebab Utama dirawat dan Keluhan Utama

Keluhan utama adalah pasien tidak tidur selama 5 hari disertai perilaku aneh
seperti, mengejar anak-anak, menyiram orang-orang yang lewat hingga memukul
orang tersebut, mengumpulkan sampah, telanjang, BAK dan BAB sembarangan dan
terakhir membakar sampah di dapur tetangga.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien tidak tidur selama lima hari disertai dengan perilaku aneh, seperti
mengejar anak-anak, menyiram orang yang lewat di dekatnya, mengumpulkan
sampah, BAK dan BAB sembarangan dan membakar sampah di dapur tetangganya.
Perubahan sikap ini mulai tampak semenjak pasien tidak minum obat kontrol 2 bulan
yang lalu. Pasien mengaku persediaan obat di puskesmas habis sehingga pasien tidak
bisa melanjutkan terapi. Semenjak itu pasien mengaku dapat mendengar suara
jangkrik dan cicak yang selalu memuji dirinya layaknya seorang artis. Suara tersebut
2

terkadang menyuruh pasien untuk melakukan sesuatu, misalnya menyuruh pasien

membakar sampah di dapur tetangganya yang membuat pasien akhirnya diantar oleh
keluarganya ke RSJ.
Pasien mengaku merasa dirinya memperoleh tenaga yang membuat pasien
selalu ingin beraktivitas dan sering tidur larut malam semenjak tidak mengkonsumsi
obat puskesmas. Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien adalah seorang tukang
ojek, namun semenjak perilaku aneh ini muncul, tidak ada lagi pelanggan yang mau
menggunakan jasa ojeknya. Pasien lebih banyak menghabiskan waktu di rumah,
mondar-mandir, berbicara sendiri dan kerap menimbulkan kegaduhan di sekitar
tempat tinggalnya.
B. Riwayat Penyakit Dahulu
1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Pasien 3 kali dirawat di RSJ HB Saanin Padang.
2. Riwayat Gangguan Medis
Tidak ada riwayat trauma capitis, malaria, thypus abdominalis dan penyakit lainnya
yang membutuhkan perawatan di rumah sakit.
3. Riwayat Penggunaan Alkohol dan Zat Adiktif lain
Pasien mulai mengkonsumsi alkohol sejak remaja. Pasien mengkonsumsi alkohol
sebagai pelampiasan stress. Pasien juga seorang perokok sejak usia remaja dan masih
merokok sampai saat ini.

C. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Masa prenatal dan perinatal
normal
2. Masa kanak-kanak awal (0-3 tahun)
Pasien tumbuh dan berkembang sehat seperti anak lainnya.
3. Masa kanak pertengahan (3-11 tahun)
Pasien tumbuh dan berkembang sehat seperti anak lainnya, memiliki banyak teman,
dan prestasi belajar rata-rata.
4. Masa kanak akhir dan remaja

Pasien tumbuh dan berkembang sehat seperti anak lainnya, memiliki banyak teman,
namun prestasi belajar pasien mengalami penurunan. Pasien mulai merokok saat usia
remaja.
5. Masa dewasa
a. Riwayat pendidikan
SDN 10 Sianok
SMP 10 Bandung
SMA Pasundan 7

: Tamat tahun 2002, prestasi rata-rata

: Tamat tahun 2005, prestasi rata-rata
: berhenti sekolah saat kelas 3 tahun 2007

b. Riwayat pekerjaan
Pasien seorang tukang ojek,. Hubungan dengan teman di lingkungan tempat
pasien bekerja cukup harmonis.
c. Riwayat perkawinan
Pasien belum menikah.
d. Riwayat agama
Pasien beragama islam,pandai mengaji, namun jarang shalat.
e. Riwayat psikoseksual
Riwayat pelecehan seksual tidak ada
f. Aktivitas sosial
Sejak kecil pasien merupakan anak biasa-biasa saja, tidak terlalu pendiam dan
periang.
g. Riwayat pelanggaran hukum
Pasien tidak pernah melanggar hukum dan hal-hal yang berhubungan dengan
hukum.
D. Riwayat Keluarga
Sepupu pasien pernah dirawat di RSJ Saanin Padang.
E. Situasi Kehidpan Sekarang
Sebelum masuk rumah sakit, pasien tinggal bersama ibu pasien. Hubungan antara
pasien dengan ibu harmonis. Pasien tinggal di rumah permanen, kendaraan bermotor
ada, tidak ada, air PDAM tidak ada. Penghasilan didapatkan dari pekerjaan nya
sebagai tukang ojek dan dari ibunya yang bekerja serabutan. Penghasilan pasien lebih

kurang Rp. 300.000 per bulan dan penghasilan ibu lebih kurang Rp. 400.000 per
bulan.
F. Persepsi dan Harapan Keluarga
Keluarga pasien berharap dengan dirawatnya pasien, pasien dapat diawasi dengan
baik dan mengalami perbaikan.
G. Persepsi dan Harapan Pasien
Pasien merasa sehat dan tidak ada gangguan jiwa
III.

Status Internus
Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan Darah
Nadi
Nafas

: Sedang
: Compos mentis cooperatif
: 120/70 mmHg
: Teraba kuat, teratur, frekuensi 70x / menit
: pernafasan teratur, frekuensi 17 x per menit, jenis pernafasan

Suhu
Tinggi Badan
Berat badan
Bentuk badan
Status gizi
Sistem Respiratorik
Sistem Kardiovaskular
Sistem Gastrointestinal
Kelainan khusus

abdominothorakal
: 36,5 0C
: 165 cm
: 60 kg
: Astenikus
: normal
: pernafasan teratur, jenis pernafasan abdominothorakal
: Bunyi jantung normal, nadi kuat angkat
: Hepar dan Lien tidak teraba, bising Usus (+) normal
: Tidak ditemukan kelainan khusus

IV. STATUS NEUROLOGIKUS

1. GCS
: E4M6V5
2. Tanda rangsangan meningeal
: tidak ada
3. Tanda-tanda efek samping ekstrapiramidal:
- tremor tangan
: tidak ada
- akatisia
: tidak ada
- bradikinesia
: tidak ada
- cara berjalan
: normogait
- keseimbangan
: baik
- rigiditas
: tidak ada
4. Motorik
-

Tonus
Kekuatan
Koordinasi

5. Sensorik
6. Refleks fisiologis
Refleks patologis

:
: Eutonus
: 555 555
555 555
: Baik
: sensasi halus (+) normal
sensasi kasar (+) normal
: (+/+) normal
: (-/-)
5

V.

STATUS MENTAL
Autoanamnesis
Pertanyaan
Assalamualaykum

Jawaban
Interpretasi
bang, Waalaykum salam, iyo ibnu Kesadaran baik

kami dokter muda Ibnu, dan dan nisa. Nama wak Doni.
Nisa.

BUliah

abang?
Oke bang,

tau

buliah

namo
kami Buliah, tanyo lah

Kooperatif

batanyo tanyo ka abang

saketek?

Bang tau dima kito kini?

Di rumah sakik mah
Lah bara lamo bang dirawat Kurang labiah 3 minggu
di siko?
Bang tau bara urang bang Batigo bersaudara

Orientasi baik

bersaudara?
Bang tau dima alamaik bang Lai, di sianok tu ha
tingga?
Bang raso pantas ndag bang Ndag lah, wak ndag sakik Insight terganggu (tilikan 1)
di rawat di siko?
dow, ko mah wak sehat kini
Bang kalau mancaliak amai Tu ibo wak, wak tumpangan Judgement tidak terganggu
amai kesusahan mambawok se naiak ojek wak.
barang

apo

yang

bang

lakukan?
Bang baa kok dibawaok Yoo kecek keluarga wak Kooperatif
kamari?

awak dititip se di siko,

karano urang gaek pai ga

Yang pertamo dek apo tu?

banduang.
Oio dek garo-garo minum Ingatan jangka panjang baik
alcohol mah, tu mabuak,
habis tu wak larang urang
bawok oto kancang-kancang
tapi

Yang kaduo ?
Baa kok bang baka rumah?

urang

tu

melawan,

dikecekan nyo wak kareh.

Oio wak mambaka rumah,
Yoo dek dingin se waktu itu,
6

tu

ado

korek

api,

wak

campakkan korek api tu ka

karuang goni, wak siram jo
Bang

maraso

ado

mambisiakkan

minyak.
yang Ndag ado dow, pi wak ado Halusinasi auditorik
sesuatu mandanga suaro jangkrik jo

ndag?

cicak ko yang ngecekkan

awak ko keen, tu rasonyo
wak ditonton jo urang rami,
kayak

suasana

balapan

Honda tu haaa.
Ado waktu tu bang caliak Bayangan apo ko? Ndag ado Halusinasi visual tidak ada
bayangan?

dow, tapi awak maraso di

tonton jo urang rami ha kalau
sadang

Waktu

mandanga

bahonda,

raso

di

stadion motor balap tu ha

suaro Ndag do dow

Halusinasi olfaktoris tidak

jangkrik jo cicak tu ado

ada

bang tabaun wangi wangi?

Oke bang, tu waktu tu ado Rasonyo ndag ado

Halusinasi tidak ada

bang

maraso

ado

yang

mamacik ndag?

Waktu

sebelum

disiko,

apo

rasoan?

yang

dirawat Wak ndag bisa lalok dow, Emosi labil

bang energy balabiah labiah, tu
kadang awak acok basadiahsadiah, acok tamanuang. Tu
rasonyo

wak

ko

bisa

mengerti keadaan urang tu

ha,

raso

nyo

wak

ado

kelebihan, kalau mancaliak

urang

tu

bisa

wak

tau

keadaan urang tu, yoo kecek

urang indera ke enam gitu
lah.
7

Apo yang bang sadiahan?

Yo kalau wak caliak urang Episode depresi

kecelakaan tabayang-bayang
kalau awaq bantuak ituuu

baa yoo?
Sajak bilo bang basadiah Sajak duo tahun ko lah, yo Episode depresi
kayak gitu?

awak miskin, baa kok iduik

ko baitu bana susah nyo, dari
ketek wak karajo se taruih,
tambah ciek lae masalah

jerawat ko
Jerawat? Manga jo jerawat Jerawaik ko gadang-gadang Episode depresi
tu?

ha, apo lae kalau dicaliak jo

cewek, malu bana wak, wak
bali ubek nyo, tapi maha
bana, ngecek se samo dokter

kanai pulo 50 ribu,

Oio bang yang indera ke Sajak maojek dulu lah tiga Waham kebesaran
enam tu sajak bilo bang tahun yang lalu
rasoan?
Oio bang patang minum Ndag sampai kecanduan do, Riwayat
alcohol nak, sampai bang pitih

ndag

ado

untuak psikoaktif

penggunaan

zat
ada,

kecanduan minum tu?

mambali
ketergantungan tidak ada
Lah bara lamo bang Sekali tu nyo pas wak stress
minum?
bana, siap tu ndag ado lae.
Selain alcohol, ado yang Ndag do dowh, wak marokok
lain ndag yang bang pakai? se nyo
Bang, pas bang pulang dari Lai, ubek nyo wak ambiak di Putus obat
rawatan

rumah

sakik puskesmas

sabalumnyo, ado bang di

agiah ubek?
Lai bang minum rutin?

Lai, waq minum se taruih

nyo, tapi waktu tu ubeknyo
ndag

ado

di

puskesmas,

kecek nyo abis

Lah baralamo bang ndag Lah sekitar 2 bulan ko lah
minum ubek tu?
Pas ndag minum ubek tu, Yo

nergi

wak
8

balabiah- Kooperatif

apo yang bang rasoan?

labiah, ndag bisa lalok.
Sabalun masuak ka rumah Samo keluarga ndag ado Masalah psikososial tidak
sakik ko bang ado masalah dow, samo kawan ndag lo do. ada
ndag samo keluarga? Samo
kawan mungkin?
Sabalun kamari ko bang ado Ado

waktu

tu,

malam Ilusi ada

bang maraso pas mancaliak sabalum ka siko diateh pohon

pohon raso nyo mancaliak papaya ado urang sadang
urang, mancaliak kabel raso maituang pitih,
mancaliak ulaa?
Bara kali bang mancaliak Sakali tu nyo
tu?
Bang ado pernah sakik- Ndag do do, wak stress se Penyakit organic tidak ada
sakik sabalumnyo? Kayak nyo. Pi ama wak sakik gulo
tekanan darah tinggi? Sakik
gulo? Kejang?
Dikeluarga bang ado yang Kalau ndag salah lai, anak Riwayat

penyakit

sakik jiwa sebelumnyo?

mamak wak sakik lho mah. keluarga ada

Makasih yo bang

Namo e ismail.
Yo diak, samo-samo

Berdasarkan pemeriksaan tanggal 12 Februari 2016

I.

Keadaan umum
Kesadaran/ sensorium
Sikap
Tingkah laku motorik
Ekspresi fasial
Verbalisasi dan cara berbicara
Kontak psikis
Perhatian
Inisiatif

II.

: kompometis/ baik
: kooperatif
: aktif
: kaya
: dapat berbicara, lancar, jelas
: dapat dilakukan, cukup wajar, lama
: ada
: ada

Keadaan spesifik
A. Keadaan Alam Perasaan
1. Keadaan afektif

: luas

2. Hidup emosi
9

jiwa

a. Stabilitas

: stabil

b. Pengendalian

: terkendali

c. Echt-unecht

: echt

d. Einfuhlung
e. Dalam dangkal

: adekuat
: dalam

f. Skala differensiasi : luas

g. Arus emosi

: cepat

B. Keadaan dan fungsi intelek

a. Daya ingat

: tidak terganggu

b. Daya konsentrasi

: normal

c. Orientasi
Waktu

: tidak terganggu

tempat

: tidak terganggu

personal

: tidak terganggu

situasi

: tidak terganggu

d. Luas pengetahuan umum dan sekolah

: Sesuai

e. Discriminative insight

: terganggu

f. Dugaan taraf intelegensia

: sulit dinilai

g. Discriminative judgement

: tidak terganggu

h. Kemunduran intelek

: tidak ada

C. Kelainan sensasi dan persepsi

10

a. Ilusi

: ada, melihat pohon seperti orang yang sedang

menghitung uang
b. Halusinasi
- Akustik
- Visual
- Olfaktorik
- Taktil

: ada, mendengar suara jangrik dan cicak yang memuji

pasien
: ada, melihat penonton sewaktu berkendara
: tidak ada
: tidak ada

D. Keadaan proses berpikir

1. Kecepatan proses berpikir
2. Mutu proses berpikir:
b) Jelas dan tajam

2.

: cepat
: kurang jelas dan kurang tajam

c) Sirkumtansial

: tidak ada

d) Inkoheren

: tidak ada

e) Terhalang

: tidak ada

f) Terhambat

: tidak ada

g) Meloncat-loncat (flight of ideas)

: ada

h) Verbigerasi

: tidak ada

i) Persevarative

: tidak ada

Isi pikiran
a. Pola sentral dalam pikirannya

: tidak ada

b. Fobia

: tidak ada

c. Obsesi

: tidak ada

d. Delusi

: waham kebesaran

e. Kecurigaan

: tidak ada

f. Konfabulasi

: tidak ada

g. Rasa permusuhan/ dendam

: tidak ada

h. Perasaan inferior

: ada
11

i. Banyak/ sedikit

: banyak

j. Perasaan berdosa

: tidak ada

k. Hipokondria

: tidak ada

l. Lain-lain

:-

E. Kelainan dorongan instinktual dan perbuatan

1. Abulia

: tidak ada

2. Stupor

: tidak ada

3. Raptus

: tidak ada

4. Kegaduhan umum

: ada

5. Deviasi seksual

: tidak ada

6. Ekhopraksia

: tidak ada

7. Vagabondage

: tidak ada

8. Piromani

: ada

9. Mannerisme

: tidak ada

10. Lain-lain

:-

F. Anxietas yang terlihat secara overt

: tidak ada

G. Hubungan dengan realitas

: terganggu dalam hal pikiran

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium
Tidak ada

VII. FORMULASI DIAGNOSIS

12

Berdasarkan anamnesis, riwayat perjalanan penyakit dan pemeriksaan, pada pasien ini
ditemukan adanya perubahan pola pikiran dan perasaan yang secara klinis bermakna dan
hendaya (disability) dalam fungsi sosial, dengan demikian berdasarkan PPGDJ III dapat
disimpulkan bahwa pasien mengalami suatu gangguan jiwa.
Berdasarkan anamnesis riwayat penyakit medis, pasien tidak pernah mengalami
trauma kepala dan penyakit lainnya yang secara fisiologis dapat membuktikan disfungsi otak
sebelum menunjukkan gangguan jiwa. Oleh karena itu, gangguan mental organik dapat
disingkirkan (F00-09).
Pasien mempunyai riwayat mengkonsumsi alkohol satu kali, tidak sampai kecanduan.
Pasien juga merupakan seorang perokok dan masih merokok sampai saat ini. Berdasaarkan
keterangan di atas, diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif
dapat disingkirkan (F10-F19).
Pada pasien ditemukan waham kebesaran yang menonjol dan terdapat afek yang
hipertim sehingga berdasarkan PPGDJ III dapat disimpulkan pada aksis I dengan working
diagnosis Skizoafektif tipe Manik (F 25.0).
Pada pasien ini belum ditemukan adanya gangguan kepribadian dan retardasi mental
sehingga untuk aksis II pasien belum dapat didiagnosa. Pada pasien ini juga tidak ditemukan
suatu kondisi medis umum yang cukup bermakna, sehingga aksis III pada pasien ini tidak
didiagnosa. Pada pasien tidak ditemukan adanya masalah keluarga sehingga aksis IV pada
pasien ini tidak ada. Pada aksis V, pasien tidak dapat berkomunikasi dengan orang lain
sewajarnya dan sudah tidak dapat melakukan hubungan sosial, bekerja dan mengisi waktu
luang sehingga berdasarkan penilaian GAF (Global Assessment of Functional Scale) saat ini
pasien berada pada nilai 50-41 yaitu gejala berat, disabilitas berat.

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I

: F.25.0 Gangguan Skizoafektif tipe Manik

Aksis II

: Belum ditemukan

Aksis III

: tidak ada diagnosa

Aksis IV

: tidak ada
13

Aksis V

: GAF 50-41

Differensial Diagnosis: F20.0 Skizofrenia Paranoid, F31.2 gangguan bipolar episode kini
manic dengan gejala psikotik.
IX. DAFTAR MASALAH
A. Organobiologik : sepupu pasien penah di awat di RSJ
B. Psikologis :
Mood hipertim
Waham kebesaran
Halusinasi auditorik, visual
Discriminative insight terganggu, judgement tidak teganggu
Tidur terganggu
C. Lingkungan dan psikososial :
Tidak ada
X. PROGNOSIS

Quo ad vitam
Quo ad fungsionam
Quo ad sanactionam

: dubia ad bonam
: dubia ad bonam
: dubia ad bonam

XI . RENCANA PENATALAKSANAAN
A. Farmakoterapi :
Risperidon 2x3 mg
Lithium Carbonate 1x200 mg
Lorazepam 1x0,5 mg
B. Psikoterapi :
1. Kepada pasien
Psikoterapi supportif
Memberi empati kepada pasien. Mengidentifikasi faktor pencetus dan

membantu mengoreksinya serta memecahkan masalah dengan terarah.

Psikoedukasi
Membantu pasien untuk mengetahui lebih banyak mengenai gangguan
yang dideritanya, diharapkan pasien mempunyai kemampuan yang
semakin efektif untuk mengenali gejala, mencegah munculnya gejala dan
segera mendapat pertolongan.
14

2. Kepada keluarga : Psikoedukasi mengenai

Penyakit yang diderita pasien
Memberikan dukungan dan perhatian kepada pasien
Terapi dan kepatuhan minum obat sangat penting bagi pasien
XII. ANALISIS KASUS
Diagnosis pada pasien ini ditegakkan dari anamnesis (wawancara psikiatri) dan
pemeriksaan fisik termasuk status neurologikus dan status psikiatri. Keluhan utama pasien
adalah pasien sering menimbulkan kegaduhan terhadap lingkungan sekitar, seperti mengejar
anak-anak, menyiam orang-orang yang lewat, bAB dan BAK sembarangan, mengumpulkan
sampah dan telanjang.
Pada pemeriksaan fisik tidak didapatkan kelainan dari pemeriksaan fisik umum dan
status neurologikus. Pada pasien ditemukan adanya mood hipertim, afek meluas, proses pikir
cepat, flight of ideas ada, isi pikir terdapat waham kebesaran, terdapat halusinasi akustik, dan
visual, discriminative insight terganggu sedangkan dan judgment tidak terganggu. Sehingga
berdasarkan PPGDJ III dapat disimpulkan pada pasien ini dengan diagnosis kerja
Skizoafektif tipe Manik
Prognosis pada pasien ini dubia ad bonam. Dukungan dari keluarga sangat diperlukan
untuk pasien. Pasien juga harus mengkonsumsi obat rutin untuk mengontrol penyakitnya.
Pada pasien ini diberikan antipsikosis yaitu risperidon serta antimania yaitu Lithium Carbonat
dan lorazepam untuk membantu pasien tidur.

15