LAPORAN KASUS CO MUDA

Pasien Perempuan 24 Tahun, Kepekaan Paru Sinistra dengan Benjolan di

Hemithorax Superior Sinistra, dan Hepatomegali

Diajukan guna memenuhi tugas

Comuda SMF Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

DEPARTEMEN/SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2012
CATATAN MEDIK/DOKUMEN MEDIK MAHASISWA
IDENTITAS
Nama

Umur

: 24 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat

Pekerjaan

: Tidak bekerja

Masuk Rumah sakit

: 13 Oktober 2012

Ruang

: Bangsal Penyakit Dalam C3 Lantai 2

No CM

Tanggal pemeriksaan

: 24 Oktober 2012

DAFTAR MASALAH
No
Masalah Aktif
Tanggal
1
Kepekaan paru sinistra dan 24 Oktober
benjolan

di

No

Masalah Pasif

Tanggal

hemithorax 2012

superior sinistra
2

Hepatomegali

24 Oktober
2012

DATA DASAR
Anamnesis

: Autoanamnesis tanggal 24 Oktober 2012 pukul 12.30 di Bangsal C3

Lantai 2 RSUP Dr. Kariadi

Keluhan utama

: benjolan di dada sebelah kiri bagian atas depan

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Onset dan Kronologis
2 bulan sebelum masuk RSDK, pasien merasa ada benjolan di dada sebelah kiri bagian atas
depan awalnya kecil sebesar kelereng dan teraba keras disertai batuk namun tidak berdahak.
2minggu kemudian oleh pasien diperiksakan ke Balkesmas diobati selama 3minggu diberikan
obat batuk tiap minggu masing-masing 4 hari namun tidak sembuh dan difoto rontgen yang
menurut dokter, paru sebelah kiri tampak kesuraman.
Setelah itu timbul sesak napas selama 1 minggu karena pasien batuk terus menerus disertai
penurunan berat badan karena terdapat kesulitan untuk menelan. Kemudian diobati di RS
Tugu, dirawat 2 minggu dilakukan foto rontgen hasilnya sama dengan sebelumnya dan
dilakukan pengambilan cairan 2 kali dan warnanya kuning namun hasilnya pasien tidak
mengetahui.
Kemudian pasien dirujuk ke RSDK, dilakukan pengambilan cairan 2 kali dan warnanya
merah namun hasilnya belum diketahui. Setelah diobati 1 minggu di RSDK batuk sudah tidak
timbul lagi tetapi timbul nyeri yang menjalar ke punggung kiri atas.

23 Oktober 2012, pasien merasa berkeringat dingin pada malam hari.

24 Oktober 2012 jam 12.30, benjolan menjadi sebesar bola pimpong, batuk sudah tidak
timbul lagi, tidak ada demam, dan tidak ada sesak napas.
Lokasi

: benjolan di dada sebelah kiri bagian atas depan

Kualitas

: benjolan sebesar bola pimpong, teraba keras

Kuantitas

: benjolan bertambah besar

Faktor yang memperberat

: dipegang terasa sakit, tidur miring ke kiri bertambah sakit

Faktor yang memperingan : tidur miring ke kanan

Gejala Penyerta

: -batuk: dahak (-) 2 bulan sebelum masuk RSDK namun 1

minggu dirawat sudah sembuh, batuk darah (-)
- sesak nafas 3 minggu sebelum masuk RSDK
- berat badan turun dalam satu bulan terakhir (2 kg dalam
1minggu)
-merasa nyeri menjalar ke punggung kiri atas sejak
1minggu dirawat di RSDK
- keringat dingin di malam hari

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat minum obat paru-paru selama 6 bulan
yang membuat kencing warna merah
Riwayat darah tinggi
Riwayat penyakit gula
Riwayat anemia

disangkal

Riwayat transfusi darah

Riwayat alergi
Riwayat merokok
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Riwayat TB Paru
Riwayat darah tinggi
Riwayat penyakit gula
Riwayat alergi
*Riwayat keluarga (kakak dan adik pasien) merokok

disangkal

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Pasien sudah tidak bekerja sejak sakit. Sebelumnya pasien bekerja di pabrik farmasi. Pasien
belum menikah. Pasien tinggal serumah dengan orang tuanya dan orang tuanya bekerja
sebagai

petani

yang

penghasilannya

tidak

tetap.

Biaya

pengobatan

ditanggung

JAMKESMAS. Rumah pasien berada di pemukiman padat, berhimpitan dengan rumah

tetangga.
Kesan : sosial ekonomi kurang.

PEMERIKSAAN FISIK
A. STATUS PRESENS
Keadaan Umum

: Pasien tampak tidak lemah, kurus, pucat (-), sesak (-), dan terpasang
infus NaCl di tangan kiri.

Kesadaran

: Composmentis (GCS E4V5E6 = 15)

Tanda Vital

: TD

= 120/80 mmHg

RR

= 27 kali/menit

Nadi

= 90 kali/menit, reguler, isi dan tegangan cukup

Suhu = 35,30C aksila

B. STATUS GIZI
Tinggi Badan

: 150 cm

Berat Badan

: 45 kg

BMI

: 20

Kesan

: Normoweight

C. STATUS GENERALIS
Kepala

: Mesosefal, rambut hitam, tidak mudah dicabut, massa (-)

Kulit

: Kulit berwarna sawo matang, turgor kulit cukup

Mata

: Konjungtiva palpebra anemis (-), sekret (-), sklera ikterik (-), pupil
isokor, refleks cahaya (+/+)

Telinga

: Discharge (-), nyeri tekan mastoid (-)

Hidung

: Nafas cuping hidung (-), septum deviasi (-), discharge (-), epistaksis
(-)

Mulut

: Pursed lips breathing (-), pucat (-), sianosis (-), thrush (-), lidah
kotor (-), tampak karies di gigi P1 kiri bawah

Tenggorokan

: faring hiperemis (-), T1-1

Leher

: Pembesaran KGB (+) di regio submandibula sebesar kiri 1 buah

sebesar kelereng terfiksir, trakea deviasi (+) ke kanan, JVP tidak
meningkat

Thorax

: Bentuk normal, pectus carinatum (-), pectus excavatum (-), retraksi

dinding dada (-),

Pulmo Depan
- Inspeksi

: Asimetris statis dan dinamis, tampak benjolan di hemithorax

superior sinistra

- Palpasi

: Stem fremitus hemithorax dextra > sinistra, nyeri tekan (+) di daerah
benjolan ukuran 3cm x 2cm x 1cm di SIC 2,3 di linea parasternal
sinistra

- Perkusi

: Sonor di seluruh lapangan paru dextra dan redup di seluruh lapangan

paru sinistra

- Auskultasi

: - Hemithorax dextra:
Suara dasar = vesikuler
Suara tambahan = ronchi (-), wheezing (-)
- Hemithorax sinistra:
Suara dasar = vesikuler menghilang
Suara tambahan= ronchi (-), wheezing (-)

Pulmo Belakang
- Inspeksi

: Simetris statis dan dinamis

- Palpasi

: Stem fremitus hemithorax dextra > sinistra, nyeri tekan (-)

- Perkusi

: Sonor di seluruh lapangan paru dextra dan redup di seluruh lapangan

paru sinistra

- Auskultasi

: -Hemithorax dextra:
Suara dasar = vesikuler
Suara tambahan = ronchi (-), wheezing (-)
-Hemithorax sinistra
Suara dasar = vesikuler berkurang
Suara tambahan = ronchi (-), wheezing (-)

Pulmo depan

Pulmo belakang

Cor
- Inspeksi

: Ictus cordis tak terlihat

- Palpasi

: Ictus cordis teraba di SIC V 2cm dari linea midclavicula sinistra,

melebar (-), kuat angkat (-), thrill (-)

- Perkusi

: Batas jantung sulit dinilai, konfigurasi sulit dinilai

- Asukultasi

: Suara jantung I-II murni

Gallop (-), Bising (-)

Abdomen
- Inspeksi

: Datar, massa (-), venektasi (-), jejas (-), umbilikus tidak menonjol

- Auskultasi

: Bising usus (+) normal

- Perkusi

: Timpani seluruh lapangan abdomen, pekak sisi (+) normal, pekak

alih (-), ,undulasi (-), liver span 14 cm, area traube pekak

- Palpasi

: Supel, defans muskuler (-), nyeri tekan (-), hepar teraba 3 cm di

bawah arcus costae; konsistensi kenyal, tepi tajam, permukaan rata,
lien tidak teraba

Ekstremitas
Superior (D/S)

Inferior (D/S)

Edema

-/-

-/-

Sianosis

-/-

-/-

Pucat

-/-

-/-

Akral Dingin

-/-

-/-

Petechiae

-/-

-/-

Capillary Refill Time

< 2

< 2

Clubbing finger

-/-

-/-

DAFTAR ABNORMALITAS

1. benjolan di dada sebelah kiri bagian atas depan selama 2 bulan

2. Sesak nafas 3 minggu sebelum masuk RSDK
3. Berat badan turun dalam satu bulan terakhir
4. Merasa nyeri menjalar ke punggung kiri atas sejak 1minggu dirawat di RSDK
5. Keringat dingin di malam hari
6. Trakea deviasi ke kanan
7. Benjolan ukuran 3cm x 2cm x 1cm di SIC 2,3 di linea parasternal sinistra
8. Kepekaan paru sinistra
9. Liver span 14 cm
10. Area traube pekak
11. Hepar teraba 3 cm di bawah arcus costa, konsistensi kenyal, tepi tajam, permukaan rata
DAFTAR MASALAH
I. Kepekaan paru sinistra dengan benjolan di dada sebelah kiri bagian atas depan
II. Hepatomegali
RENCANA PEMECAHAN MASALAH
MASALAH I. Kepekaan paru sinistra dengan benjolan di dada sebelah kiri bagian atas depan
Assesment

: Diagnosis Diferensial,
1.
2.
3.
4.

Ip. Dx

Massa paru
Massa mediastinum
Efusi pleura
Tuberculosis paru

: Pemeriksaan rontgen thorax AP dan lateral, pemeriksaan sputum BTA 3x,

tes Mantoux, pemeriksaan darah rutin, LED I/II, hitung jenis darah tepi, TB
ICT, CT scan thorax

Ip. Tx

: - Infus NaCl 0,9% 20 tetes per menit.

- Vit. B Complex 2X1 tab.
- Diet 35kkal/ kg= 1700 kkal/hari
- Bila sesak napas, pasang O2

Ip. Mx

: KU, Tanda Vital, Berat Badan/ minggu, Sputum, Foto thorax AP dan Lateral
setelah terapi. Pemeriksaan paru

Ip. Ex

: Menjelaskan tentang penyakit dan tindakan yang akan dilakukan terhadap

pasien,tampung dahak.

MASALAH II. Hepatomegali

Assesment

: Diagnosis Diferensial,
1. Metastasis dari tumor
2. Hepatitis B dan C

Ip. Dx

: Pemeriksaan SGOT, SGPT, bilirubin direct, bilirubin indirect, HbsAG, Anti

HBc, anti HCV, alkali fosfatase, gamma GT, USG abdomen

Ip. Tx

: - Vit. B Complex 2x1 tab

Ip. Mx

: KU, Tanda Vital, Pemeriksaan hepar.

Ip. Ex

: Menjelaskan tentang penyakit dan tindakan yang akan dilakukan terhadap

pasien.