CATATAN MEDIK/DOKUMEN MEDIK MAHASISWA

IDENTITAS
DAFTAR MASALAH
N
o
1.

Masalah Aktif
Nyeri perut

Tanggal

No

Masalah Pasif

Tanggal

24 Oktober
2012

DATA DASAR
Anamnesis

: Autoanamnesis dan alloanamnesis tanggal 24 Oktober 2012 pukul

08.30 di Bangsal C3 Lantai 1 RSUP Dr. Kariadi

Keluhan utama

: Nyeri perut

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Onset dan Kronologis
Sejak 6 bulan yang lalu, pasien menyatakan mata dan badan tampak kuning. Namun, pasien
belum merasa ada keluhan yang mengganggu aktivitas, belum ada rasa nyeri di sekitar perut,
BAK dan BAB masih baik. 10 hari sebelum masuk RSDK, pasien mengeluh nyeri perut
sebelah kanan seperti ditusuk tusuk, nyeri hilang timbul disertai mual dan muntah, air
kencing seperti teh pekat, namun tidak ada demam. Pasien merasa nyeri bertambah hebat bila
dalam keadaan duduk, sehingga pasien lebih sering berbaring. Perut membesar dan kedua
kaki membengkak. Pasien merasa sangat lemas dan nafsu makan berkurang. Sehingga pasien
memeriksakan diri ke RS. Sultan Agung Semarang.
Di RS. Sultan Agung Semarang, pasien dirawat inap selama 7 hari untuk dilakukan
pemeriksaan dan perawatan terhadap sakitnya. Setelah dilakukan pemeriksaan laboratorium,
pasien didiagnosa menderita hepatitis B. Selama perawatan, kondisi pasien cukup membaik,
nafsu makan mulai membaik, nyeri perut berkurang dan bengkak di kaki sedikit kempes.
Sehingga pasien dapat pulang ke rumah.

Selama 3 hari di rumah, nyeri perut terasa bertambah hebat dan tidak hilang, pasien dibawa
lagi ke RS. Sultan Agung Semarang dan dilakukan pemeriksaan laboratorium, dari hasil
laboratorium oleh dokter diduga ada kelainan pada hepar, maka pasien dirujuk ke RSDK
dengan alasan ketersediaan dokter spesialis khusus hepar dan pertimbangan pembiayaan oleh
pihak keluarga.
Lokasi

: nyeri perut sebelah kanan

Kualitas

: nyeri seperti ditusuk - tusuk

Kuantitas

: nyeri hilang timbul

Faktor yang memperberat

: saat sedang duduk

Faktor yang memperingan : saat posisi berbaring

Gejala Penyerta

: mual, muntah, nafsu makan menurun, BAK seperti teh pekat

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat sakit kuning sejak 6 bulan yang lalu
Riwayat minum alkohol saat SMA, tapi jarang
Riwayat sakit tifoid beberapa tahun yang lalu
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Riwayat sakit kuning ( kakek pasien ).
RIWAYAT SOSIAL EKONOMI
Pasien sudah tidak bekerja sejak sakit. Sebelumnya pasien bekerja sebagai pelayan restoran.
Pasien belum menikah. Pasien tinggal serumah dengan orang tuanya dan orang tuanya
bekerja sebagai wirausaha yang penghasilannya tidak tetap. Biaya pengobatan ditanggung
JAMKESMAS.
Kesan : sosial ekonomi kurang.
PEMERIKSAAN FISIK
A. STATUS PRESENS
Keadaan Umum

: Pasien tampak lemah, pucat (+), dan terpasang infus Glukosa 5% di

tangan kanan.

Tanda Vital

: TD

= 90/50 mmHg

RR

= 20 kali/menit
2

Nadi

= 80 kali/menit, reguler, isi dan tegangan cukup

Suhu =
B. STATUS GENERALIS
Kepala

: Mesosefal, turgor kulit dahi normal

Kulit

: tampak kuning

Kuku

: tampak lebih putih

Mata

: Sklera tampak kuning dan konjungtiva palpebra tampak pucat

Telinga

: Discharge (-), nyeri tekan mastoid (-)

Hidung

: Nafas cuping hidung (-), septum deviasi (-), discharge (-), epistaksis
(-)

Mulut

: mukosa sianotik (-)

Tenggorokan

: faring hiperemis (-), T1-1

Leher

: simetris, deviasi trakea (-), pembesaran KGB (-/-)

Thorax

: Bentuk normal, pectus carinatum (-), pectus excavatum (-), retraksi

dinding dada (-)

Pulmo Depan
- Inspeksi

: Simetris statis dan dinamis

- Palpasi

: Stem fremitus hemithorax dextra = sterm fremitus hemithorax

sinistra

- Perkusi

: Sonor di seluruh lapangan paru dextra dan sinistra

- Auskultasi

: - Hemithorax dextra dan sinistra :

Suara dasar = vesikuler
Suara tambahan = ronkhi (-), wheezing (-)

Pulmo Belakang (tidak dilakukan)

Pulmo depan
vesikuler
vesikuler

Cor
- Inspeksi

: Ictus cordis tak terlihat

- Palpasi

: Ictus cordis teraba di SIC V 2 cm di medial dari linea midclavicula

sinistra, melebar (-), kuat angkat (-), thrill (-)

- Perkusi

: Batas jantung :
Kanan : SIC IV, linea parasternal dextra
Kiri

: SIC V 2 cm di medial dari linea midclavicula sinistra

Atas

: SIC II, linea parasternal dextra dan sinistra

Pinggang jantung : SIC II, linea parasternal sinistras

- Asukultasi

: Suara jantung I - II murni

Gallop (-), Bising (-)

Abdomen
- Inspeksi

: Perut tampak cembung, venektasi (-), umbilikus tidak menonjol

- Auskultasi

: Bising usus terdengar kurang jelas

- Perkusi

: Pekak sisi (+), pekak alih (+), undulasi (+), liver span 5 cm

- Palpasi

: Defans muskuler (-), nyeri tekan

Ekstremitas
Superior (D/S)

Inferior (D/S)

Edema

-/-

+/+ (kaki)

Sianosis

-/-

-/-

Akral Dingin

-/-

-/-

Petechiae

-/-

-/-

Clubbing finger

-/-

-/-

Eritema palmaris

-/-

-/-

DAFTAR ABNORMALITAS
1. Sklera tampak kuning
2. Perut tampak cembung
3. Liver span 5 cm
4. Kulit tampak kuning dan kuku tampak lebih putih
5. Pekak sisi (+), pekak alih (+), undulasi (+)
4

6. Kedua kaki bengkak

7. Konjungtiva palpebra tampak pucat
8. Tekanan darah 90/50 mmHg
DAFTAR MASALAH
I. Sirosis hepatis
II. Asites
RENCANA PEMECAHAN MASALAH
MASALAH I. Sirosis hepatis
Assessment

: Diagnosis Diferensial,
1. Hepatitis Kronik
2. Hepatoma

Ip. Dx

: Pemeriksaan SGOT, SGPT, bilirubin direct, bilirubin indirect, HbsAG, Anti

HBc, anti HCV, alkali fosfatase, gamma GT, USG abdomen

Ip. Tx

: - Diet : Kalori = 40 Kcal/kgBB

Protein = 1 gr/kgBB
Lemak = 30% total kalori, sisanya karbohidrat
- Vit. B Complex 2 x 1 tab. p.o
- Istirahat yang cukup

Ip. Mx

: KU, Tanda Vital, Pemeriksaan hepar

Ip. Ex

: - Menjelaskan tentang penyakit dan tindakan yang akan dilakukan terhadap

pasien.
- Memberitahukan untuk tidak makan di luar program diet

MASALAH II. Asites

Assessment

: 1. Transudat
2. Eksudat

Ip. Dx

: Pungsi diagnostik

Ip. Tx

: - Diet rendah garam

-

Furosemid

Koreksi albumin darah

Ip. Mx

: KU, Tanda Vital

Ip. Ex

: Memberitahukan untuk tidak makan di luar program diet

5