TBC Relaps

Stephen Dharmawan
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Jl. Arjuna Utara no.6 Kebon Jeruk Jakarta

BAB I
PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Tuberkulosis merupakan infeksi yang disebabkan oleh bakteri Mycobacterium
tuberculosis. Organisme ini disebut pula sebagai basil tahan asam (BTA). Penularan terjadi
melalui udara (airborne spreading) melalui droplet infeksi. Sumber infeksi adalah penderita
TB paru yang membatukkan dahaknya, dimana pada pemeriksaan hapusan dahak umumnya
ditemukan BTA positif.
Penyakit tuberkulosis merupakan penyakit menahun, bahkan dapat seumur hidup.
Setelah seorang terinfeksi kuman tuberkulosis, hampir 90% penderita secara klinis tidak
sakit, hanya didapatkan test tuberkulin positif, 10% akan sakit. Penderita yang sakit, bila
tanpa pengobatan, setelah 5 tahun, 50% penderita TB paru akan mati, 25% sehat dengan
pertahanan tubuh yang baik dan 25% menjadi kronik dan infeksius.
Diperkirakan sepertiga penduduk dunia telah terinfeksi oleh Mycobacterium
tuberculosis. Pada tahun 1995, diperkirakan ada 9 juta pasien TB baru dan 3 juta kematian
akibat TB di seluruh dunia. Diperkirakan 95% kasus TB dan 98% kematian TB di seluruh
dunia terjadi pada negara-negara berkembang.
Di Indonesia TB merupakan masalah utama kesehatan masyarakat. Jumlah pasien TB
di Indonesia merupakan ke-3 terbanyak di dunia setelah India dan Cina dengan jumlah pasien
sekitar 10% dari total jumlah pasien TB di dunia.
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Telepon: 081905559776, Email : ntep_shaq@hotmail.com
NIM : 10-2009-194, Kelompok : C7

1.2. Tujuan
1.

Mengetahui pemeriksaaan-pemeriksaan yang dilakukan guna mendiagnosa TB

2.

Mengetahui epidemiologi dan etiologi TB

3.

Mengetahui patogenesis terjadinya TB

4.

Mengetahui gejala klinis TB

5.

Mengetahui penatalaksanaan dan pencegahaan TB

6.

Mengetahui komplikasi dan prognosis TB

BAB II
Pembahasan
2.1.

Anamnesis
Anamnesis adalah langkah pertama yang harus dilakukan oleh dokter apabila

berhadapan dengan pasien. Anamnesis bertujuan untuk mengambil data berkenaan dengan
pasien melalui wawancara bersama pasien maupun keluarga pasien. Anamnesis perlu
dilakukan dengan cara-cara khas yang berkaitan dengan penyakit yang bermula dari
permasalahan pasien. Anamnesis yang baik akan membantu dokter memperoleh maklumat
seperti berikut :

Penyakit atau kondisi yang mungkin menjadi punca keluhan pasien

(kemungkinan diagnosis)

Penyakit atau kondisi lain yang menjadi kemungkinan lain penyebab

munculnya keluhan pasien (diagnosis banding)

Faktor-faktor yang meningkatkan kemungkinan terjadinya penyakit tersebut

(faktor predisposisi, predileksi dan faktor risiko)

Kemungkinan penyebab penyakit (etiologi)

Faktor-faktor yang dapat memperbaiki dan yang memperburuk keluhan pasien

(faktor prognostik, termasuk upaya pengobatan)

Pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang medis yang diperlukan untuk

menentukan diagnosisnya

Bagi pasien yang pertama kali datang ke dokter, pertanyaan yang perlu diajukan adalah data
pribadi pasien seperti:
1. Nama lengkap pasien
2. Jenis kelamin
3. Umur pasien
4. Tempat lahir pasien
5. Status perkawinan
3

6. Agama
7. Suku bangsa
8. Alamat
9. Pendidikan
10. Pekerjaan
11. Riwayat keluarga yang meliputi kakek dan nenek sebelah ayah, kakek dan nenek
sebelah ibu, ayah, ibu, saudara kandung dan anak-anak
Seterusnya adalah pertanyaan yang berkaitan dengan keluhan pasien1
-

Apakah ada keluhan batuk lebih dari 3 minggu?

Ada dahak atau tidak ?

Apakah batuk disertai darah?

Terdapat keluhan berat badan menurun drastis, sesak napas dan sakit di dada atau tidak?

Apakah pasien terkena demam? Apakah demam sudah lebih dari sebulan ?

Apakah terdapat penghuni satu atap atau di tempat beraktivitas sehari-hari yang
mengalami gejala yang sama / merupakan penderita tuberkulosis BTA positif?

Apakah pasien mengalami keringat pada malam hari?

Apakah pasien tidak/ turun napsu makan?

Apakah ada riwayat penyakit lain yang menyertai / pernah mengalami penyakit lain
seperti diabetes?

Apakah pernah mendapat pengobatan sebelumnya?

Apakah pasien merasa sakit kepala, meriang, nyeri otot?

Dan hasil dari anamnesis adalah batuk yang tak kunjung sembuh selama 4 bulan. Batuk
berdahak putih kental dan 3 hari lalu ada bercak darah saat batuk. Tidak ada sesak dan nyeri
dada. Pasien merasa semakin kurus dalam 3 bulan terakhir. Pasien juga sering merasa
badannya terasa hangat, hilang timbul selama 1 bulan terakhir. Riwayat pengobatan paru
selama 6 bulan, dan dinyatakan sembuh oleh dokter Puskesmas sekitar 7 tahun lalu. Riwayat
penyakit kencing manis diketahui sejak 1 tahun lalu. Riwayat keluarga dengan penyakit
serupa tidak ada.

2.2.

Pemeriksaan1-5
a.

Pemeriksaan fisik
Pada pemeriksaan fisik pasien sering tidak menunjukkan suatu kelainan pun
terutama pada kasus-kasus dini atau yang sudah terinfiltrasi secara asimptomatik.
Demikian juga bila sarang penyakit terletak di dalam akan sulit menemukan
kelainan pada pemeriksaan fisik karena hantaran getaran atau suara yang lebih dari
4 cm ke dalam paru sulit dinilai secara palpasi, perkusi, dan auskultasi. Secara
anamnesis dan pemeriksaan fisik, TB paru sulit dibedakan dengan pneumonia
biasa.
- Pada pemeriksaan fisik umum, diperiksa : tingkat kesadaran pasien, tekanan
darah, frekuensi nadi, frekuensi nafas, suhu tubuh.
- Pada pemeriksaan fisik khusus paru / thoraks, diperiksa :

Inspeksi
Inspeksi keadaan umum pasien, mungkin ditemukan konjungtivitas mata atau
kulit pucat karena anemia, badan kurus, atau berat badan menurun

Palpasi
Bila sarang penyakit terdapat di dalam sulit untuk dipalpasi karena hantaran
getaran/suara yang lebih dari 4 cm ke dalam paru-paru. Pada limfadenitis
tuberkulosa didapatkan pembesaran kelenjar limfe, sering di daerah leher,
kadang disertai adanya skrofuloderma.

Perkusi
Tempat kelainan lesi TB paru yang paling dicurigai adalah bagian apeks. Bila
dicurigai ada infiltrat yang agak luas, maka didapatkan perkusi yang redup.
Bila terdapat cavitas yang cukup besar, perkusi memberikan suara hipersonor
atau timpani. Bila TB mengenai pleura , terjadi efusi pleura, pada perkusi
terdengar suara beda.

Auskultasi
TB paru yang menimbulkan infiltrat yang luas didapatkan auskultasi suara
napas bronchial, didapatkan pula suara tambahan seperti ronchi basah, dan
amforik.

Tetapi bila infiltrat diliputi oleh penebalan pleura, suara napas menjadi
vesikuler lemah. Pada efusi pleura akibat TB paru menimbulkan suara napas
yang melemah sampai tidak terdengar sama sekali pada auskultasi toraks.
b.

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan laboratorium
-

Pemeriksaan darah rutin

Pemeriksaan ini kurang mendapat perhatian karena hasilnya kadangkadang meragukan, hasilnya tidak sensitif, dan juga tidak spesifik. Pada
saat tuberkulosis baru mulai aktif akan didapatkan jumlah leukosit yang
sedikit meninggi dengan hitung jenis pergeseran ke kiri. Jumlah limfosit
masih di bawah normal. Laju endap darah mulai meningkat. Bila penyakit
mulai sembuh, jumlah leukosit kembali normal dan jumlah limfosit masih
tinggi. Laju endap darah turun ke arah normal lagi.
Hasil pemeriksaan darah lain juga didapatkan:

Anemia ringan dengan gambaran normokrom dan normositer

Gama globulin meningkat

Kadar natrium darah menurun

Pemeriksaan tersebut nilainya juga tidak spesifik.

Pemeriksaan serologis yang pernah dipakai adalah reaksi Takahashi.
Pemeriksaan ini dapat menunjukkan proses tuberkulosis masih aktif atau
tidak. Kriteria positif yang dipakai di Indonesia adalah 1/128.
Pemeriksaan ini juga kurang mendapat perhatian karena angka-angka
positif palsunya masih besar.
Belakangan ini terdapat pemeriksaan serologis yang banyak dipakai
yaitu Peroksidase Anti Peroksida (PAP-TB) yang oleh beberapa ahli
mendapatkan nilai sensitivitas dan spesifitasnya cukup tinggi (85-95%)
tetapi beberapa peneliti lain meragukannya karena mendapatkan angkaangka yang lebih rendah. PAP-TB masih dipakai

tetapi kurang

bermanfaat bila digunakan sebagai sarana tunggal untuk diagnosis TB.

Uji serologis lain yang sama dengan PAP-TB adalah uji Mycodot. Di
sini dipakai antigen LAM (Lipoarabinomannan) yang dilekatkana pada
suatu alat berbentuk sisir plastik. Sisir ini dicelupkan ke dalam serum

pasien. Antibodi spesifik anti LAM dalam serum akan terdeteksi sebagai
perubahan warna pada sisir yang intensitasnya sesuai dengan jumlah
antibodi.
-

Pemeriksaan bakteriologis
Spesimen pemeriksaan bisa berupa dahak, cairan pleura, cairan serebro
spinalis, bilasan lambung, urin dan biopsi.
Waktu yang terbaik untuk mengumpulkan sputum adalah segera
sesudah bangun di pagi hari sesudah berpuasa, karena sekresi bronkus
yang abnormal cenderung tertimbun waktu sedang tidur.
Pemeriksaan dahak dilakukan 3 kali (SPS / Sewaktu-Pagi-Sewaktu),
interpretasi pembacaan didasarkan skala IUATLD atau bronkhorst. Hasil
pemeriksaan dinyatakan positif bila sedikitnya 2 dari 3 spesimen dahak
ditemukan BTA (+). Bila hanya 1 spesimen positif, perlu pemeriksaan foto
thoraks atau SPS ulang. Bila foto thoraks mendukung TB maka
didiagnosis sebagai TB paru BTA (+). Bila foto thoraks tidak mendukung
lakukan SPS ulang. Bila hasilnya negatif berarti bukan TB. Bila SPS
positif berarti TB BTA (+). Bila foto thoraks mendukung TB, SPS negatif,
maka diagnosis adalah TB paru BTA (-) rontgen (+).
Pemeriksaan sputum adalah penting karena dengan ditemukannya
kuman BTA, diagnosis tuberkulosis sudah dipastikan. Selain itu
pemeriksaan sputum juga memberikan evaluasi terhadap pengobatan yang
sudah diberikan. Pemeriksaan ini mudah dan murah sehingga dapat
dikerjakan di puskesmas. Kadang-kadang tidak mudah mendapatkan
sputum terutama pasien yang tidak pernah batuk atau batuk yang nonproduktif. Dalam hal ini dianjurkan satu hari sebelum pemeriksaan
sputum, pasien dianjurkan minum air sebanyak 2 liter dan diajarkan
refleks natuk. Dapat juga menggunakan tambahan obat-obat mukolitik
ekspektoran atau dengan inhalasi larutan garam hipertonik selama 20-30
menit.
Bila masih sulit, sputum dapat diperoleh dengan cara bronkoskopi
diambil dengan brushing atau bronchial washing atau BAL (broncho
alveolar lavage). BTA dari sputum bisa juga didapat dengan cara bilasan
lambung. Hal ini sering dilakukan pada anak-anak karena mereka sulit
7

mengeluarkan dahaknya. Sputum yang diperiksa hendaknya sesegar

mungkin.
Kriteria sputum positif jika sekurang-kurangnya ditemukan 3 kuman
batang BTA padsa satu sediaan. Dengan kata lain diperlukan 5.000 kuman
dari 1 mL sputum.
Pewarnaan yang biasa digunakan adalah pewarnaan Tan Thiam Hok
(Kinyoun-Gabbet) atau Ziehl Neelsen.
Cara pemeriksaan sputum yang dilakukan adalah:

Pemeriksaan langsung dengan mikroskop biasa

Pemeriksaan

sediaan

langsung

dengan

mikroskop

fluoresens

(pewarnaan khusus)

Pemeriksaan dengan biakan (kultur)

Pemeriksaan terhadap resistensi obat

Selain dilakukan kultur pada sputum, perlu dilakukan juga uji resistensi
bakteri M.tuberculosis dengan cara proporsi pada media LowensteinJensen, dimana dilakukan pengujian menggunakan 4 OAT lini pertama
yaitu INH, Streptomycin, Rifampicin, Ethambutol. Pembacaan hasil
dilakukan dengan cara membagi jumlah koloni pada media dengan obat
dengan jumlah koloni pada media yang bebas obat lalu dikalikan 100.
bakteri dianggap sensitif bila hasilnya <1%, sedangkan bila >1% maka
dianggap bakteri resisten terhadap suatu OAT.

Pemeriksaan radiologis
Saat ini pemeriksaan radiologis dada merupakan cara yang praktis
untuk menemukan lesi tuberkulosis. Pemeriksaan ini terutama memberikan
keuntungan seperti pada kasus tuberkulosis anak anak dan tuberkulosis
milier. Pada keadaan tersebut, diagnosis dapat diperoleh melalui pemeriksaan
radiologis dada, sedangkan pemeriksaan sputum hampir selalu negatif.
Lokasi lesi tuberkulosis umumnya di daerah apeks paru (segmen apikal
lobus atas atau segmen apikal lobus bawah), tetapi dapat juga mengenai lobus
bawah (bagian inferior) atau di daerah hilus menyerupai tumor paru (misalnya
pada tuberkulosis endobronkial)

Pada awal penyakit saat lesi masih merupakan sarang sarang

pneumonia, gambaran radiologis berupa bercak bercak seperti awan dan
dengan batas batas-batas yang tidak tegas. Bila lesi sudah diliputi jaringan
ikat maka bayangan terlihat berupa bulatan dengan batas yang tegas. Lesi ini
dikenal dengan nama tuberkuloma.
Pada kavitas, bayangannya berupa cincin yang mulamula berdinding
tipis, lama kelamaan dinding menjadi sklerotik dan tampak menebal. Bila
terjadi fibrosis, akan tampak bayangan yang bergarisgaris. Pada kalsifikasi,
bayangannya tampak sebagai bercakbercak padat dengan densitas tinggi.
Pada atelektasis tampak seperti fibrosis yang luas disertai penciutan yang
dapat terjadi pada sebagian atau satu lobus maupun pada satu bagian paru2.
TB milier memberikan gambaran berupa bercakbercak halus yang
umumnya tersebar merata pada seluruh lapangan paru.
Gambaran radiologis lain yang sering menyertai tuberkulosis paru
adalah penebalan pleura (pleuritis), massa cairan di bagian bawah paru (efusi
pleura atau empiema), bayangan hitam radiolusen di pinggir paru atau pleura
(pneumothoraks)
Pada satu foto dada seringkali didapatkan bermacam-macam bayangan
sekaligus, seperi infiltrat, garisgaris fibrotik, kalsifikasi, kavitas (nonsklerotik
atau sklerotik) maupun atelektasis dan emfisema.
TB sering memberikan gambaran yang berbedabeda, terutama pada
gambaran radiologisnya, sehingga tuberkulosis sering disebut sebagai the
greatest imitator. Gambaran infiltrasi dan tuberkuloma sering diartikan
sebagai pneumonia, mikosis paru, karsinoma bronkus atau karsinoma
metastasis. Gambaran kavitas sering diartikan sebagai abses paru.
Pemeriksaan khusus yang kadang kadang diperlukan adalah
bronkografi, yakni untuk melihat kerusakan bronkus atau paru yang
disebabkan oleh tuberkulosis.Pemeriksaan ini umumnya dilakukan bila pasien
akan menjalani pembedahan paru.
Pemeriksaan lain yang dapat digunakan adalah CT scan dan MRI.
Pemeriksaan MRI tidak sebaik CT scan, tetapi dapat mengevaluasi prosesproses dekat apeks paru, tulang belakang, perbatasan dadaperut. Sayatan bisa
dibuat transversal, sagital dan koronal

Pada penderita DM perlu dilakukan pemeriksaan penunjang untuk

mengetahui tingkat gula darah yang turut berpengaruh kepada pasien TB.
Pemeriksaan yang dilakukan yaitu pemeriksaan kadar gula darah, terutama
pemeriksaan KGD sewaktu / 2PP, KGD N/puasa, dan pemeriksaan HbA1c.
Hasil rujukan :

2.3.

KGD puasa

: normal 80-100 mg/dL

KGD 2PP/ sewaktu

: normal 80-144 mg/dL

Kadar HbA1c

: normal 6%

Diagnosis
a.

Working Diagnosis1
Pada kasus ini diambil working diagnostic adalah Tuberkulosis paru relaps. Ini
dibuktikan dengan pasien tersebut telah mendapatkan pengobatan selama 6 bulan
sampai sembuh dan timbul kembali akibat diabetes yang dideritanya 1 tahun yang
lalu.

Keluhan yang dirasakan pasien tuberkulosis dapat bermacam-macam atau malah

banyak pasien ditemukan TB paru tanpa keluhan sama sekali dalam pemeriksaan
kesehatan. Keluhan yang terbanyak adalah:
1. Demam
Biasanya subfebril menyerupai demam influenza. Tetapi kadang-kadang panas
badan dapat mencapat 40-41oC. Serangan demam pertama dapat sembuh sebentar
tetapi kemudian dapat timbul kemudian. Hilang timbulnya demam influenza ini
menyebabkan pasien merasa tidak pernah terbebas dari serangan demam influenza.
Keadaan ini sangat dipengaruhi oleh daya tahan tubuh pasien dan berat ringannya
infeksi kuman yang masuk.
2.

Batuk-batuk berdarah
Gejala ini banyak ditemukkan. Batuk terjadi karena adanya iritasi pada bronkhus,
Batuk ini diperlukan untuk membuang produk-produk radang keluar. Karena
terlibatnya bronkhus pada setiap penyakit tidak sama mungkin saja batuk baru ada
setelah penyakit berkembang dalam jaringan paru yakni setelah berminggu-minggu
atau berbulan-bulan peradangan bermula. Sifat batuk dimulai dari batuk kering
kemudian setelah timbul peradangan menjadi produktif. Keadaan yang lanjut
adalah berupa batuk berdarah karena terdapat pembuluh darah yang pecah.

10

Kebanyakan batuk darah pada tuberkulosis terjadi pada kavitas tetapi dapat juga
terjadi pada ulkus dinding alveolus.
3.

Sesak napas
Pada penyakit yang ringan (baru tumbuh) belum dirasakan sesak napas. Sesak
napas akan ditemukan pada penyakit yang sudah lanjut yang infiltrasinya sudah
meliputi setengah bagian paru-paru

4.

Nyeri dada
Gejala ini agak jarang ditemukan. Nyeri dada timbul bila infiltrasi radang sudah
sampai ke pleura sehingga menimbulkan pleuritis. Terjadi gesekan kedua pleura
sewaktu pasien menarik atau melepaskan napasnya.

5.

Malaise
Penyakit tuberkulosis bersifat radang yang menahun. Gejala malaise sering
ditemukan berupa anoreksia tidak ada napsu makan, badan semakin kurus (berat
badan turun), sakit kepala, meriang, nyeri otot, keringat pada malam hari, dan lainlain. Gejala malaise ini semakin lama semakin berat dan terjadi hilang timbul
secara tidak teratur.

b.

Differential Diagnostic6,7,8

CA paru
CA paru dibedakan menjadi small cell dan non small cell (adenocarcinoma,
large cell, squamous carcinoma). CA paru sering tersembunyi, dan dapat
terpajan tanpa adanya gejala sampai CA berkembang lebih jauh. Sebanyak 710% pasien dengan CA paru merupakan asimptomatik. Manifestasi klinis dari
CA paru dibedakan menurut tumor primer, lokasi penyebaran, metastase. Pada
DD untuk tuberculosis lebih banyak pada non small cell yang merupakan
penyebab dari 85% CA paru.
Gejala klinis:
-

CA tumor yang mengobtruksi yang terletak sentral dapat menyebabkan

collapse dari seluruh paru dengan ketiadaan suara nafas dari sisi lesi. Lesi
perifer bisa menyebabkan segmen/ lobus collaps, menyebabkan dullness
pada perkusi dan atau berkurangnya suara nafas.

11

Efusi pleura juga menyebabkan dullness dan berkurangnya suara nafas,

tergantung pada besarnya.

Insufisiensi pernafasan ditandai dengan dyspnoe dan bertambahnya usaha

untuk bernafas, retraksi, orthopnea, dan sianosis. Obstruksi saluran udara
atas bermanifestasi dengan stridor dan wheezing. Obstruksi saluran udara
bawah dengan suara nafas asimetric, efusi pleura, pneumothorax, infiltrat.
Hemoptysis pada CA paru terjadi terutama pada CA dibagian sentral
seperti squamous cell carcinoma.

Diagnosis pada CA paru berupa, pemeriksaan paru, yaitu melihat massa,

meraba massa, perkusi paru yang pekak dan suara nafas yang abnormal. Selain
itu dapat dilakukan biopsi jaringan, rontgen thorax, CT-scan, serta tes
spirometry untuk mengukur keabnormalan dari pernafasan.

Histoplasmosis
Histoplasmosis disebabkan oleh Histoplasma capsulatum. Sering ditularkan
melalui kotoran unggas (ayam, burung, termasuk kelelawar). Kebanyakan
individu dengan histoplasmosis adalah asimptomatik. Umumnya yang
mengalami manifestasi klinis adalah pasien dengan immunocompromised atau
terekspos inokulum dalam jumlah besar. Spesies histoplasma dapat bersifat
laten pada granuloma yang sembuh dan dapat relaps, menyebabkan cellmediated immunity impairment. Penularan dengan cara inhalasi spora.
Gejala klinis berupa timbulnya infiltrat paru dan pembesaran kelenjar hilus,
bila terjadi penyebaran hematogen akan masuk ke RES menyebabkan
hepatomegali, splenomegali. Gejala umum seperti demam, batuk, sesak nafas
mirip tuberkulosis.
Diagnosis berupa sputum, dengan pulasan giemsa, terlihat sel ragi intraseluler
pada suhu 37 derajat. Serologi dengan pemeriksaan titer histoplasmin, bila
terus menerus meningkat maka positif.

Aspergillosis
Penyakit Aspergillosis banyak disebabkan oleh Aspergillus fumigatus dan
Aspergillus niger, dan yang lebih jarang disebabkan oleh Aspergillus flavus

12

dan Aspergillus clavatus. Transmisi dari spora fungal ke manusia lewat

inhalasi.
Aspergillus dapat menyebabkan penyakit dengan spektrum luas pada manusia,
dari reaksi hipersensitivitas sampai direk angioinvasion. Aspergillus secara
primer menyerang paru-paru, menyebabkan 4 sindrom utama, yaitu allergic
bronchopulmonary aspergillosis / ABPA, chronic necrotizing pulmonary
aspergillosis / CNPA, aspergilloma, dan invasive aspergillosis. Namun pada
pasien dengan imunocompromised, aspergillus dapat menyerang melebihi
paru-paru, seperti endophtalmitis, endocarditis, dan abses pada myocardium,
ginjal, hati, lien, jaringan lunak, dan tulang.
Gejala klinis pada aspergillosis tidak spesifik :
-

Pada ABPA, pasien dapat menderita demam. Wheezing dapat ditemukan

ketika auscultasi dada. Pasien dapat memproduksi mucous plugs ketika
batuk.

Pada invasive aspergillosis dan chronic aspergillus pneumonia, pasien

demam dan dapat terlihat konsolidasi dari paru. Pasien dapat menderita
hemoptysis. Pasien dengan invasive aspergillosis bisa takipnoe dan
hipoxemia yang terus memburuk.

Pasien dengan aspergilloma, sering terjadi hemoptysis.

Diagnosis pada aspergillosis :

Diagnosis lab :

Pada ABPA : asthma, eosinophilia, skin tes positif untuk A.fumigatus, IgE
diatas 1000 IU/dL, infiltrat paru, bronkiektasis sentral, sputum terdeteksi
aspergillus.

Pemeriksaan karakter fungi dengan Gomori methenamine silver stain atau

calcufluor atau hasil positif dari sputum, biopsi, atau bronchoalveolar
lavage (BAL)

Pemeriksaan lain dengan mendeteksi galactomannan, yaitu komponen

penting dari dinding aspergillus

Pada

aspergilloma

tidak

memberikan

banyak

karakteristik

pada

pemeriksaan lab. Hasil tes aspergillus precipitin antibody seperti IgG

umumnya positif.

Diagnosis radiologi :

13

Invasive aspergillosis, pada pemeriksaan radiografi dada, terlihat nodul

soliter atau multiple, lesi cavitary, atau infiltrat alveolar yang lokal atau
bilateral dan lebih tersebar bersamaan dengan progres dari penyakit.

Hasil CT-scan : terdapat halo sign, namun nantinya dapat berbentuk sabit
udara di sekitar nodul, indikasi dari kavitasi.

Pada aspergilloma, radiografi dada terlihat massa pada kavitas, umumnya

di lobus atas.

2.4.

Penatalaksanaan1-4 , 9
Tujuan pengobatan tuberkulosis adalah untuk menyembuhkan penderita, mencegah

kematian, mencegah relaps, menurunkan penularan ke orang lain, dan mencegah terjadinya
resistensi OAT. Untuk itu diperlukan OAT yang efektif dengan pengobatan jangka pendek.
Standarisasi regimen untuk pengobatan TB didasarkan pada rekomendasi WHO.
Terdapat 4 populasi kuman TB yaitu:
a.

Metabolically active yaitu kuman yang terus tumbuh dalam kavitas

b.

Basili inside cell misalnya dalam makrofag

c.

Semi-dorman bacilli (persistens)

d.

Dorman bacilli

Pengobatan tuberkulosis memerlukan waktu yang lama karena sulit untuk membunuh
kuman semi dorman.
Terdapat 3 aktivitas anti tuberkulosis yaitu:
a.

Obat bakterisidal : INH, Rifampisin, pirazinamid

b.

OAT dengan kemampuan sterilisasi : Rifampisin, PZA

c.

OAT dengan kemampuan mencegah resistensi : Rifampisin dan INH sedangkan

streptomisin dan etambutol kurang efektif

Tabel 2.8.1. Obat Anti TB

Obat anti TB

Sifat

Potensi

Isoniazid (INH)
Rifampicin (R)
Pyirazinamid (Z)
Streptomycin (S)
Etambutol (E)

Bakterisid
Bakterisid
Bakterisid
Bakterisid
Bakteriostatik

Kuat
Kuat
Lemah
Lemah
Lemah

Harian
5
10
25
15
15

14

Dosis mg/kg
Intermiten
3x/minggu 2x/minggu
10
15
10
10
35
50
15
15
30
45

Pengobatan TB terdiri dari 2 fase yaitu:

a.

Fase initial atau fase intensif (2 bulan)

Pada fase ini mumbunuh kuman dengan cepat. Dalam waktu 2 minggu penderita
yang infeksius tidak infeksius dan gejala klinis membaik. Kebanyakan penderita
BTA positif akan menjadi negatif dalam waktu 2 bulan. Pada fase ini sangat
penting adanya pengawasan minum obat oleh PMO (Pengawas Minum Obat)

b.

Fase lanjutan (4-6 bulan)

Fase ini bertujuan membunuh kuman persister (dorman) dan mencegah relaps. Fase
ini juga perlu adanya PMO.

Tabel Regimen Pengobatan TB

Regimen pengobatan TB
Kategori
diagnosa TB
I
II
III

Fase inisial

Fase lanjutan

(harian atau 3x/minggu

(harian atau 3x/minggu

2HRZE
2HRZES/1HRZE
2HRZE

4HR atau 6HE setiap hari

5HRE
4HR atau 6HE setiap hari

Penderita TBC dibagi menjadi 3 kategori yaitu :

a.Kategori 1 (2 HRZE + 4 H3R3) diberikan untuk :
-

Penderita baru BTA positif

Penderita baru BTA negatif / rontgen positif yang sakit berat dan ekstra
paru berat.

b.

Kategori 2 (2 HRZES / 1 HRZE + 5 H3R3E3) diberikan untuk :

-

Kambuh (relaps) BTA positif

Gagal (failure) BTA positif

c.Kategori 3 (2 HRZE + 4 H3R3) diberikan untuk :

-

Penderita baru BTA negatif / rontgen positif

Penderita ekstra paru ringan

Bila pemberian kategori 1 dan 2 pada akhir fase awal / intensif BTA masih positif,
diberikan obat sisipan selama satu bulan setiap hari yaitu 1 HRZE.

15

Pada pasien yang mengalami resistensi obat OAT, dapat diberikan pengobatan
resistensi seperti yang dikeluarkan oleh WHO :

2.5.

Etiologi2,3,4
Pada jaringan, Basil tuberkulosis adalah bakteri batang tipis lurus berukuran
sekitar 0,4 x 3 cm. Pada medium artifisial, bentuk kokoid dan filamen terlihat dengan
bentuk morfologi yang bervariasi dari satu spesies ke spesies lainnya. Mycobacterium
tidak dapat diklasifikasikan menjadi gram positif atau gram negatif. Jika sudah
diwarnai dengan bahan celup dasar, organisme ini tidak dapat dipudarkan dengan
alkohol. Basil tuberkulosis yang sejati ditandai dengan tahan asam yaitu 95% etil
alkohol mengandung 3% asam hidrolkorat (asam-alkohol) dengan cepat menghilangkan
semua bakteri kecuali Mycobacterium. Sifat tahan asam ini tergantung pada integritas
selubung yang terbuat dari lilin. Teknik pewarnaan Ziehl-Neelsen digunakan untuk
mengidentifikasi bakteri tahan asam. Pada sediaan sputum atau potongan jaringan,
Mycobacterium dapat ditunjukan dengan fluoresensi kuning-orange setelah pewarnaan
dengan fluorokrom (misalnya auramin dan rodamin)
a.

Habitat

16

Mycobacterium tuberculosis biasanya terdapat pada manusia yang sakit

tuberkulosis. Penularan terjadi melalui jalan pernapasan.
b.

Sifat pertumbuhan
Pertumbuhan secara aerob obligat. Energi didapat dari oksidasi senyawa karbon
yang sederhana. Peningkatan tekanan CO2 dapat merangsang pertumbuhan.
Aktivitas biokimia tidak khas dan laju pertumbuhannya lebih lambat daripada
kebanyakan bakteri serta waktu pembelahan sekitar 20 jam. Suhu pertumbuhan
optimal 370C. Pada perbenihan, pertumbuhan tampak setelah 2-3 minggu. Koloni
cembung, kering, kuning gading.

c.

Daya tahan
Daya tahan kuman Tuberkulosis lebih besar apabila dibandingkan dengan kuman
lainnya karena sifat hidrofobik permukaan sel. Hijau malakhit sifat hidrofobik
dapat membunuh kuman lain tetapi tidak membunuh Mycobacterium tuberculosis,
demikian juga asam dan alkali. Dengan fenol 5% memerlukan waktu 24 jam untuk
membunuh Mycobacterium tuberculosis. Pada sputum kering yang melekat pada
debu dapat bertahan hidup 8-10 hari. Pengaruh pemanasan daya tahannya sama
dengan kuman lainnya, jadi dengan pasteurisasi kuamn ini sudah dapat dibunuh.

d.

Reaksi terhadap bahan fisik dan kimia

Mycobacterium cenderung lebih resisten terhadap bahan-bahan kimia daripada
bakteri lainnya karena sifat hidrofobik permukaan selnya dan pertumbuhannya
yang berkelompok. Bahan celup seperti malakhit hijau atau zat antibakteri seperti
penisilin yang bersifat bakteriostatik terhadap bakteri lain dapat dimasukkan ke
dalam medium tanpa menghambat pertumbuhan basil Mycobacterium.
Asam dan basa memungkinkan beberapa tuberkel yang terpajan dapat hidup dan
digunakan untuk membantu mengeliminasi organisme pengkontaminasi dan untuk
konsentrasi spesimen klinis. Bsil tuberkel tahan pengeringan dan dapat hidup
untuk waktu yang lama pada ssputum yang dikeringkan.

e.

Variasi
Variasi dapat muncul pada penampilan koloni, pigmentasi, virulensi, tmperatur
pertumbuhan optimal, dan banyak sifat pertumbuhan atau selular lainnya.

f.

Komponen basil tuberkel

Lemak

17

Mycobacterium mengandung banyak lemak seperti lemak kompleks, asam

lemak, dan lilin. Dalam sel, lemak tergabung pada protein dan polisakarida
Komponen lemak ini dianggap yang bertanggung jawab terhadap reaksi sel
jaringan terhadap kuman tuberkulosis. Fraksi fosfatida menyebabkan reaksi
tuberkel dengan kaseosa nekrosis pada jaringan. Lemak juga berperanan pada
sifat tahan asam. Apabila kuman tuberkulosis dihilangkan dengan eter maka
sifat tahan asam ini akan hilang. Lemak ini bersifat spesies spesifik. Strain
virulen dari kuman tuberkulosis membentuk serpentin cord yaitu susunan
paralel dari kuman. Pembentukkan cord ini dihubungkan dengan virulensi.
Cord factor ini berfungsi untuk:

Mencegah migrasi leukosit

Menyebabkan granuloma kronik

Dapat menjadi adjuvan imunologik

Protein
Tiap tipe Mycobacterium mengandung beberapa protein yang menimbulakan
reaksi tuberkulin. Protein yang terikat pada fraksi lilin dapat membangkitkan
sensitivitas tuberkulin. Selain itu jauga merangsang pembentukan bermacammacam antibodi.

Polisakarida
Mycobacterium mengandung bermacam-macam polisakarida. Peranannya
dalam patogenitas belum jelas. Dapat merangsang timbulnya hipersensitivitas
cepat dan dapat mengganggu beberapa reaksi antigen-antibodi in vitro.

2.6.

Patofisiologi2,3,4
Kuman yang dorman pada tuberkulosis primer akan muncul bertahun-tahun
kemudian sebagai infeksi endogen menjadi tuberkulosis dewasa (tuberkulosis post
primer= TB pasca primer = TB sekunder). Mayoritas reinfeksi mencapai 90%.
Tuberkulosis sekunder terjadi karena imunitas menurun seperti malnutrisi, alkohol,
penyakit maligna, diabetes, AIDS, gagal ginjal. Tuberkulosis pasca primer dimulai
dengan sarang dini yang berlokasi di regio atas paru (bagian apikal-posterior lobus
susperior atau inferior). Invasinya adalah ke daerah parenkim paru-paru dan tidak ke
nodus hiler paru.

18

Sarang dini mula-mula juga berbentuk sarang pneumonia kecil. Dalam 3-10
minggu sarang ini menjadi tuberkel yakni suatu granuloma yang terdiri dari sel-sel
Histiosit dan sel Datia Langhans (sel besar dengan banyak inti) yang dikelilingi oleh
limfosit-limfosit dan berbagai jaringan ikat.
Tb pasca primer juga dapat berasal dari infeksi eksogen dari usia muda menjadi
TB usia tua.
Tergantung dari jumlah kuman, virulensinya, dan imunitas pasien, sarang dini
dapat berubah menjadi:
a.

Direabsorpsi kembali dan sembuh tanpa meninggalkan cacat

b.

Sarang yang mula-mula meluas, tetapi segera menyembuh dengan serbukan

fibrosis. Ada yang membungkus diri menjadi keras sehingga menimbulkan
pengkapuran. Sarang dini yang meluas sebagai granuloma berkembang
menghancurkan jaringan ikat sekitarnya dan bagian tengahny mengalami
nekrosis menjadi lembek membentuk jaringan keju. Bila jaringan keju
dibatukkan keluar akan terjadi kavitas.
Kavitas ini mula-mula berdinding tipis, lama-lama dindingnya menebal
karena infiltrasi jaringan ikat yang besar sehingga menjadi kavitas sklerotik
(kronik).

Terjadinya pengkijuan dan kavitas adalah hidrolisis protein lipid dan asam
nukleat oleh enzim yang diproduksi oleh makrofag dan proses yang berlebihan sitokin
dengan TNF-nya. Bentuk pengkijuan lain yang jarang adalah cryptic disseminate TB
yang terjadi pada imunodefisiensi dan usia lanjut.
Secara kesehuruhan akan terdapat 3 macam sarang yakni:
a.

Sarang yang sudah sembuh

Sarang bentuk ini tidak perlu pengobatan lagi

b.

Sarang aktif eksudatif

Sarang bentuk ini perlu pengobatan yang lengkap dan sempurna

c.

Sarang yang berada antara aktif dan sembuh

Sarang bentuk ini dapat sembuh spontan tetapi mengingat kemungkinan
terjadi eksaserbasi kembali sebaiknya diberikan pengobatan sempurna.

19

2.7.

Epidemiologi1
Penyakit tuberculosis paru paling banyak terjadi akibat kontak erat dengan
penderita. Baik kontak antar anggota keluarga maupun pada petugas kesehatan yang
sering sekali terpapar dengan penderita tuberculosis. Biasanya menyerang pada anakanak, orangtua, usia produktif yang berstatus gizi rendah atau mereka yang memiliki
penyakit imunosupresi (AIDS).
Laporan TB dunia oleh WHO yang terbaru (2006), masih menempatkan
Indonesia sebagai penyumbang TB terbesar nomor 3 di dunia setelah India dan Cina
dengan jumlah kasus baru sekitar 539.000 dan jumlah kematian sekitar 101.000 per
tahun. Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) tahun 1995, menempatkan TB sebagai
penyebab kematian ketiga terbesar setelah penyakit kardiovaskuler dan penyakit
saluran pernafasan, dan merupakan nomor 1 terbesar dalam kelompok penyakit infeksi.
Baik di Indonesia maupun di dunia, TB masih tetap menjadi problem kesehatan
dunia yang utama. Walaupun sudah lebih dari seabad sejak penyebabnya ditemukan
oleh ilmuwan Jerman, Robert Koch, pada tahun 1882, TB belum dapat diberantas
bahkan terus berkembang.
Diperkirakan sekitar 1/3 penduduk dunia telah terinfeksi oleh MTB. Pada tahun
1995, diperkirakan ada 9 juta pasien TB baru dan 3 juta kematian akibat TB diseluruh
dunia. Diperkirakan 95% kasus TB dan 98% kematian akibat TB didunia, terjadi pada
negara-negara berkembang. Demikian juga, kematian wanita akibat TB lebih banyak
dari pada kematian karena kehamilan, persalinan dan nafas.
Selain merugikan secara ekonomis, TB juga memberikan dampak buruk lainnya
secara sosial bahkan dikucilkan oleh masyarakat3. Munculnya pandemi HIV/AIDS di
dunia menambah permasalahan TB. Koinfeksi dengan HIV akan meningkatkan risiko
kejadian TB secara signifikan. Pada saat yang sama, kekebalan ganda kuman TB
terhadap obat anti TB (multi drug resistance = MDR) semakin menjadi masalah akibat
kasus yang tidak berhasil disembuhkan. Keadaan tersebut pada akhirnya akan
menyebabkan terjadinya epidemic TB yang sulit ditangani.
Menurut MDGS tahun 2010, angka prevalensi kasus TB di Indonesia
mencapai angka 262 per 100.000 atau setara dengan 582.000 kasus setiap tahunnya.
Deteksi kasus mencapai 76% dan angka keberhasilan pengobatan DOTS: lebih dari
91%.

20

2.8.

Komplikasi1
Penyakit tuberkulosis paru bila tidak ditangani dengan benar akan menimbulkan

komplikasi. Komplikasi yang sering terjadi pada penderita TB umumnya berupa :

-

Hemoptysis

berat (perdarahan dari saluran nafas

bawah) yang

dapet

mengakibatkan kematian karena syok hipovolemik atau tersumbatnya jalan nafas.

-

Kolaps dari lobus akibat retraksi bronkial.

Bronkiektasis dan fibrosis pada paru.

Pneumothorak spontan : kolaps spontan karena kerusakan jaringan paru.

Penyebaran infeksi ke organ lain seperti otak, tulang, persendian, ginjal dll.

Insufisiensi Kardio-Pulmoner

Pasien dengan komplikasi berat perlu dirawat inap di rumah sakit.

2.9.

Prognosis
Prognosis penyakit TB berdasarkan seberapa berat penyakit tersebut sudah terdapat

komplikasi, dan pengobatan yang dilakukan. Umumnya baik bila mengikuti regimen yang
berlaku, namun perlu diingat penyakit TBC ini dapat terus relaps selama masih ada kuman
yang dormant, jadi prognosis dapat menjadi buruk bila, tidak ditangani dengan semestinya.
2.10.

Pencegahaan2,3,4
1.

Pengawasan Penderita, Kontak dan Lingkungan.

a.

Oleh penderita, dapat dilakukan dengan menutup mulut sewaktu batuk dan
membuang dahak tidak disembarangan tempat

b.

Oleh masyarakat dapat dilakukan dengan meningkatkan dengan terhadap bayi

harus harus diberikan vaksinasi BCG

c.

Oleh petugas kesehatan dengan memberikan penyuluhan tentang penyakit TB

yang antara lain meliputi gejala bahaya dan akibat yang ditimbulkannya

d.

Isolasi, pemeriksaan kepada orang-orang yang terinfeksi, pengobatan khusus

TBC

e.

Disinfektan, cuci tangan dan tata rumah tangga kebersihan yang ketat, perlu
perhatian khusus terhadap muntahan dan ludah (piring, tempat tidur, pakaian),
ventilasi rumah dan sinar matahari yang cukup

21

f.

Imunisasi orang-orang kontak. Tindakan pencegahan bagi orang-orang sangat

dekat (keluarga, perawat, dokter, petugas kesehatan lain) dan lainnya yang
terindikasi dengan vaksin BCG dan tindak lanjut bagi yang positif tertular

g.

Penyelidikan orang-orang kontak.

Tuberculin-test bagi seluruh anggota keluarga dengan foto rontgen yang
bereaksi positif, apabila cara-cara ini negatif, perlu diulang pemeriksaan tiap
bulan selama 3 bulan, perlu penyelidikan intensif.

2.

Tindakan Pencegahan.
a.

Status sosial ekonomi rendah yang merupakan faktor menjadi sakit, seperti
kepadatan hunian, dengan meningkatkan pendidikan kesehatan.

b.

Tersedia sarana-sarana kedokteran, pemeriksaan pada penderita dan suspect

c.

Pengobatan preventif, diartikan sebagai tindakan keperawatan terhadap

penyakit inaktif dengan pemberian pengobatan INH sebagai pencegahan.

d.

Vaksinasi BCG

e.

Memberantas penyakti TBC pada pemerah air susu dan tukang potong sapi,
dan pasteurisasi air susu sapi.

f.

Pemeriksaan bakteriologis dahak pada orang dengan gejala tbc paru.

g.

Pemeriksaan screening dengan tubercullin test pada kelompok beresiko tinggi,

seperti para emigrant, orang-orang kontak dengan penderita, petugas dirumah
sakit, petugas/guru disekolah, petugas foto rontgen.

22

BAB III
PENUTUP
Tuberkulosis merupakan infeksi yang disebabkan oleh bakteri Mycobacterium
tuberculosis. Organisme ini disebut sebagai batang tahan asam.
Tuberkulosis relaps terjadi karena imunitas menurun seperti malnutrisi, alkohol,
penyakit maligna, diabetes, AIDS, gagal ginjal. Tuberkulosis relaps ini dimulai dengan sarang
dini yang berlokasi di resio apeks dan invasinya ke daerah parenkim paru-paru dan tidak ke
nodus hiler paru.
Pemeriksaan yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang. Pemeriksaan penunjang terdiri atas pemeriksaan laboratorium dan radiologi.
Gejala klinis yang sering terjadi adalah demam, batuk-batuk berdarah, sesak napas,
nyeri dada, dan gejala malaise.
Pengobatan yang dilakukan berdasarkan kategori diagnosa TB

23

DAFTAR PUSTAKA
1. Santoso M. Masalah pengelolaan tbc paru di indonesia.Jakarta: Departemen Penyakit
Dalam Fakultas Kedokteran Ukrida; 2006. hlm 1-56.
2. Departemen Penyakit Dalam FKUI. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jilid III Dalam:
Zulkifli A, Asril B, penyunting. Tuberkulosis Paru. Edisi ke-5. Jakarta: Pusat
Penerbitan Penyakit Dalam; 2009.p. 2230-8.
3. Staff Pengajar FKUI. Buku Ajar Mikrobiologi Kedokteran. Dalam: Robert U, Harul
H, penyunting. Kuman Tahan Asam. Edisi revisi. Jakarta: Bina Rupa Akhsara;
2007.p.228-9.
4. Jawets, Melnick, Adelberg. Mikrobiologi kedokteran. Dalam: Retna NE, penyunting.
Mikobakterium. Edisi ke-23. Jakarta: EGC; 2007.p.325-8.
5. Zieve

D,

Eltz

DR.

HbA1c.

26

April

2011.

Diunduh

dari

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/003640.htm, 18 Juli 2011.

6. Tan WW, Harris JE. Non-small cell lung cancer. 16 Juni 2011. Diunduh dari
http://emedicine.medscape.com/article/279960-overview, 18 Juli 2011.
7. Fayyaz

J,

Cunha

BA.

Histoplasmosis.

11

Juni

2010.

Diunduh

dari

http://emedicine.medscape.com/article/299054-overview, 18 Juli 2011.

8. Harman

EM,

Mosenifar

Z.

Aspergillosis.

Juni

2011.

Diunduh

dari

http://emedicine.medscape.com/article/296052-overview, 18 Juli 2011.

9. Syahrini H. Tuberkulosis paru resistensi ganda. Sumatera Utara : Departemen Ilmu
Penyakit Dalam R.S.U.P Adam Malik Medan Fakultas Kedokteran Universitas
Sumatera Utara; 2008.

24