RUMAH SAKIT BEDAH MITRA SEHAT

LAMONGAN

PERSETUJUAN UMUM

Jln. Raya lamongan-Babat Km5, Ds.

Karanglangit, Lamongan 62251
Telp. (0322) 317997, Fax. (0322) 317998 Email :

(GENERAL CONSENT)

rsmbs_lamongan@yahoo.com

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: (L / P)*

Tgl Lahir : .

Alamat

: .
Np. Telepon :

Hubungan dengan :

Diri sendiri

Suami

Istri

Anak

Orang Tua

Keluarga :
Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :
1.

Saya sudah mendapatkan informasi tentang Hak dan Kewajiban Pasien dan juga
Peraturan yang berlaku di RS Lamongan seperti yang ada dalam lampiran formulir
persetujuan umum ini yang diberikan oleh Petugas Penerimaan Pasien (TPP) dan Saya

2.

sudah memahami, menerimanya dan menyetujuinya.

Saya menyetujui dan memberikan PERSETUJUAN untuk dilakukan perawatan di RS

3.

Bedah Mitra Sehat Lamongan di ruang

Rawat Inap
: Kelas
:
Terhadap
:
Nama
: (L/P)* Tgl. Lahir
:
No. RM
:
Alamat
: Telepon
:

Dan saya pun menyetujui dan memberi kuasa kepada RSI Nashrul Ummah Lamongan,
Dokter, Perawat dan Petugas Kesehatan lainnya untuk member asuhan medis dan
keperawatan termasuk dilakukannya tindakan atau prosedur diagnostik seperti
Pemeriksaan

Radiologi,

Pengambilan

Darah

untuk

Pemeriksaan

Laboratorium.

Penyuntikan Produk Farmasi serta obat-obatan, dan Pemasangan Alat Kesehatan (kecuali
4.

yang memerlukan persetujuan khusus)

Dan saya bersedia/Tidak bersedia diberikan obat diluar daftar obat yang tersedia, apabila
dalam masa perawatan ada obat yang harus diberikan oleh dokter dan harus membayar

5.

penuh untuk obat tersebut. (Khusus untuk peserta ASKES / BPJS )

Saya juga memberi kuasa kepada setiap dan seluruh petugas kesehatan yang merawat
pasien untuk melakukan konsul atau diskusi kepada tenaga kesehatan lain yang dirasa

6.

perlu dalam melakukan perawatan pasien.

Saya menyetujui dan memberi kuasa kepada Rumah Sakit untuk menjaga privasi dan
kerahasiaan penyakit pasien selama dalam masa perawatannya dan juga menjamin
kerahasiaan Informasi Medik Pasien baik untuk kepentingan Perawatan dan Pengobatan,
Pendidikan maupun Penelitian.

7.

Saya mengetahui bahwa RSI Nashrul Ummah Lamongan merupakan RS yang digunakan
untuk Pendidkan Perawat dan Tenaga Kesehatan lainnya oleh karena itu mereka mungkin

berpartisipasi atau terlibat dalam melakukan asuhan keperawatan terhadap pasien. Untuk
itu saya Menyetujui mereka ikut berpartisipasi dalam perawatan pasien sepanjang
dibawah supervisi Kepala Bidang masing-masing baik Perawat maupun Tenaga
Kesehatan lainnya.
Saya memahami dan akan mematuhi peraturan untuk tidak membawa barang-barang

8.

berharga yang tidak diperlukan seperti perhiasan, elektronik, dll, dan jika saya
membawanya dan terjadi kehilangan atau kerusakan maka saya tidak akan menuntut
Rumah Sakit dan membebaskan Rumah Sakit dari tanggung jawabnya.
Saya juga menyatakan bahwa saya sudah menerima penjelasan tentang adanya tata cara

9.

mengajukan keluhan terkait pelayanan yang diterima Pasien, dan saya menyetujui untuk
mengajukan keluhan sesuai prosedur.
10. Saya menyetujui dan melunasi seluruh biaya perawatan dan obat-obatan tepat waktu
sesuai peraturan yang berlaku di RSI Nashrul Ummah Lamongan dan saya bersedia
menerima segala sanksi dan konsekuensi yang terjadi apabila tidak memenuhi peraturan
yang berlaku di RSI Nashrul ummah Lamongan yang sudah saya setujui dan
tandatangani.
Demikian persetujuan ini Saya buat dengan sesungguhnya tanpa paksaan dari pihak manapun,
karena saya paham dan mengerti bahwa hal ini diperlukan dalam proses perawatan saya di RSI
Nashrul Ummah Lamongan.

Lamongan, . Pkl : .
Mengetahui,
Petugas TPP Rawat
Inap
Nama Jelas

Saksi Pasien
: Nama Jelas

Pasien / Wali
:

Nama Jelas

Tanda Tangan : Tanda Tangan : Tanda Tangan :

RUMAH SAKIT BEDAH MITRA SEHAT

LAMONGAN
Jln. Raya lamongan-Babat Km5, Ds.
Karanglangit, Lamongan 62251
Telp. (0322) 317997, Fax. (0322) 317998 Email :

RS BEDAH MITRA SEHAT

LAMONGAN

rsmbs_lamongan@yahoo.com

I.

HAK PASIEN berdasar UU RI No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit

1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di Rumah
Sakit.
2. Memperoleh informasi tentang Hak dan Kewajiban pasien
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan
standar prosedur operasional
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian
fisik dan materi
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan
7. Memilih dokter dan kelas yang sesuai dengan keinginannya dan peraturan yang
berlaku di Rumah Sakit
8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang
mempunyai Surat Ijin Praktik (SIP) baik didalam maupun diluar Rumah Sakit
9. Mendapatkan privasi dan kerahasian penyakit yang diderita termauk data-data
medisnya
10. Mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan
tindakan medis, alternatif tindakan, resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan
prognosis, terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan
11. Memberikan persetujuan atau penolakan atas tindakan yang akan dilakukan oleh
tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya
12. Didampingi keluarga dalam keadaan kritis
13. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama hal itu
tidak menganggu pasien lainnya
14. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di Rumah
Sakit
15. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan rumah sakit terhadap dirinya.
16. Menolak layanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan
yang dianutnya
17. Menggugat dan / atau menuntut Rumah Sakit apabila diduga memberikan pelayanan
yang tidak sesuai dengan standar baik secara perdata maupun pidana
18. Mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak sesuai dengan standar pelayanan
melalui cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undang

II. KEWAJIBAN PASIEN

1. Pasien dan keluarganya berkewajiban untuk mentaati segala peraturan dan tata tertib
Rumah Sakit
2. Pasien berkewajiban untuk mematuhi segala instruksi dokter dan perawat dalam
pengobatannya

3. Pasien berkewajiban memberikan informasi dengan jujur dan selengkapnya tentang

penyakit diderita kepada dokter yang merawat
4. Pasien dan atau penanggungnya berkewajiban untuk melunasi semua biaya atas jasa
pelayanan Rumah Sakit / dokter
5. Pasien dan atau penanggung jawabnya berkewajiban memenuhi hal-hal yang telah
disebutkan perjanjian yang telah dibuatnya

Lamongan, .
Mengetahui

Yang Membuat Pernyataan

(Petugas RSI)

( )

RUMAH SAKIT BEDAH MITRA SEHAT

LAMONGAN
Jln. Raya lamongan-Babat Km5, Ds.
Karanglangit, Lamongan 62251
Telp. (0322) 317997, Fax. (0322) 317998 Email :

FORMULIR PELEPASAN
INFORMASI KONDISI PASIEN

rsmbs_lamongan@yahoo.com

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

Tanggal Lahir / Umur :

Alamat

Sehubungan dengan pasien adalah : Diri Sendiri / Istri / Suami / Orang Tua / Anak / Saudara ........... )*
Menerangkan bahwa pasien :
Nama

Tanggal Lahir / Umur :

Alamat

No. RM

Ruang

Dengan ini menyatakan sesuai dengan Kewajiban Rumah Sakit untuk menyimpan rahasia
kondisi kesehatan pasien, maka saya menunjuk orang-orang yang tersebut di bawah ini untuk
dapat memberitahukan tentang kondisi kesehatan pasien, yaitu :
NO

NAMA

HUBUNGAN KEKERABATAN

1
2
3

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Mengetahui

Lamongan, .
Yang Membuat Pernyataan

(Petugas RSI)

( )

RUMAH SAKIT BEDAH MITRA SEHAT

LAMONGAN
Jln. Raya lamongan-Babat Km5, Ds.
Karanglangit, Lamongan 62251
Telp. (0322) 317997, Fax. (0322) 317998 Email :

FORMULIR
PENETAPAN DPJP

rsmbs_lamongan@yahoo.com

Nama

: Dx. Medis :

Umur

: No. RM

Alamat

Tanggal

Nama DPJP

TTD DPJP

TTD Pasien/Keluarga

DPJP Utama :

DPJP Anggota :

DPJP Anggota :

DPJP Utama :

DPJP Anggota :

DPJP Anggota :

DPJP Utama :

DPJP Anggota :

DPJP Anggota :

RUMAH SAKIT BEDAH MITRA SEHAT LAMONGAN

Jln. Raya lamongan-Babat Km5, Ds.
Karanglangit, Lamongan 62251
Telp. (0322) 317997, Fax. (0322) 317998 Email : rsmbs_lamongan@yahoo.com

LEMBAR PEMBERIAN INFORMASI PELAYANAN MEDIS

KEPADA PASIEN DAN KELUARGA PASIEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Na m a

Umur

No. KTP / SIM/ Paspor*)

Alamat

Untuk

: ..

Diri sendiri

Istri

Suami

Anak

Orang Tua

Lainnya

Nama Pasien

Umur / Kelamin

: tahun, L / P *)

Alamat

Nomor Rekam Medis :

Dengan ini menyatakan sesungguhnya telah mendapatkan informasi medis secara lengkap dan
secara terperinci mengenai : *)
1.
2.
3.
4.

Kejelasan Penyakit
Rencana Pelayanan Medis
Hasil Pelayanan Medis
Perkiraan Lama Dirawat

5. Perkiraan biaya selama dirawat

6. Penjelasan alasan penundaan
pelayanan bila ada penundaan

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan tanpa adanya paksaan dari siapapun juga.

Dokter Pemberi Informasi

Lamongan, .
Pasien / Keluarga Pasien

_________________________

_________________________
Perawat

_________________________
RUMAH SAKIT BEDAH MITRA SEHAT
LAMONGAN
Jln. Raya lamongan-Babat Km5, Ds.
Karanglangit, Lamongan 62251
Telp. (0322) 317997, Fax. (0322) 317998 Email :

LEMBAR REKONSILIASI OBAT

rsmbs_lamongan@yahoo.com

LEMBAR REKONSILIASI OBAT

DATA PASIEN
Nama Pasien

DOKTER IGD / POLI :

:

Jenis Kelamin/Tanggal Lahir

: L / P

Rekam Medis

Tidak ada riwayat alergi

DPJP

RIWAYAT ALERGI / INTOLERANSI (SPESIFIKASI) :

No

NAMA OBAT DAN DOSIS

ATURAN PAKAI

STATUS
OBAT SAAT
ADMISI
IGD/POLI
L/H
L/H
L/H
L/H
L/H

STATUS
OBAT SAAT
ADMISI DI
BANGSAL
L/H
L/H
L/H
L/H
L/H

L/H
L/H
L/H

L/H
L/H
L/H

JUMLAH

OBAT YANG DIBAWA DARI RUMAH

CATATAN/INFORMASI
SUMBER OBAT

TTD PASIEN

TTD
PERAWAT

OBAT YANG DIBERIKAN PADA SAAT PENGOBATAN DI POLI / IGD

L/H
L/H
L/H
L/H
L/H
L/H
L/H
L/H

L/H
L/H
L/H
L/H
L/H
L/H
L/H
L/H

OBAT YANG DIBERIKAN PADA SAAT DI BANGSAL

NAMA OBAT SEDIAAN

ATURAN PAKAI

RUMAH SAKIT BEDAH MITRA SEHAT

LAMONGAN
Jln. Raya lamongan-Babat Km5, Ds.
Karanglangit, Lamongan 62251
Telp. (0322) 317997, Fax. (0322) 317998 Email

STATUS
L/H
L/H
L/H
L/H
L/H
L/H
L/H
L/H

FORMULIR SERAH TERIMA

PASIEN ANTAR UNIT

: rsmbs_lamongan@yahoo.com

FORMULIR SERAH TERIMA PASIEN ANTAR UNIT

IDENTITAS PASIEN
Nama

Umur

Alamat

KETERANGAN

No. RM

Dokter

Tanggal

Dari Bagian / Unit

Pindah ke

Jam :

KEADAAN SAAT PINDAH

Keluhan

Keadaan Umum

TTV

: TD :

Pemeriksaan Fisik

Nadi :

Kesadaran :

GCS :

t:

SPO2 :

RR :

Diagnosa Perawatan :
Alat Medik yang

Infus

Nasal / Masker 02

Drain

..

dipakai

Cateter

NGT

Tampon

..

TERAPI MEDIS

IMPLEMENTASI

YANG DISERAH TERIMAKAN

Hasil Radiologi :
Hasil Lab
:
Rekam Jantung :
Cairan Infus
:
Obat-Obatan
:

PESAN KHUSUS

Perawat yang menerima

Perawat yang menyerahkan

Tanda Tangan :
Nama Terang :

Tanda Tangan :
Nama Terang :

RUMAH SAKIT BEDAH MITRA SEHAT

LAMONGAN
Jln. Raya lamongan-Babat Km5, Ds.
Karanglangit, Lamongan 62251
Telp. (0322) 317997, Fax. (0322) 317998 Email :
rsmbs_lamongan@yahoo.com

Nama

Umur

Alamat

No. RM

LEMBAR PENERIMAAN
PASIEN BARU

No. ID :

Penjelasan tentang :
Perkenalan diri
Perkenalan perawat yang bertanggung jawab
Perkenalan dokter yang bertanggung jawab, visite dokter dan konsultasi
Penjelasan hak pasien dan keluarga
Penjelasan adanya pelayanan rohani
Penjelasan peraturan Rumah Sakit
a.
b.
c.
d.

Fasilitas
Jam berkunjung
Penunggu pasien
Waktu makan

Perkenalan ruangan / lingkungan

a.
b.
c.
d.

Dapur
Kamar mandi
Ruang perawat / Ruang Dokter
Musholla

Penjelasan akan system sentralisasi obat beserta inform concent

Penjelasan perencanaan pulang (discharge planing), informasi administrasi dan keuangan
Dilarang membawa barang berharga
Perkenalkan pasien baru dengan pasien lain yang sekamar (bila ada)
Menanyakan kembali tentang kejelasan informasi yang telah disampaikan
Keterangan : Isi dengan jika sudah dilakukan

Perawat yang Menjelaskan

Lamongan, .
Pasien / Keluarga

_________________________

_________________________

RUMAH SAKIT BEDAH MITRA SEHAT

LAMONGAN
Jln. Raya lamongan-Babat Km5, Ds.
Karanglangit, Lamongan 62251
Telp. (0322) 317997, Fax. (0322) 317998 Email :

KESEDIAAN LAYANAN
KEROHANIAN

rsmbs_lamongan@yahoo.com

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: ..

Umur

: . L / P

Alamat

: ..

Hubungan dengan Pasien

Diri sendiri

Suami

Istri

Anak

Orang Tua

Keluarga :

Menyatakan bahwa saya bersedia / tidak bersedia )* mendapat layanan Kerohanian di

Rumah Sakit terhadap :
Nama

: ..

Umur

: . L / P

Alamat

: ..

No. RM

: ..

Demikian pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sungguh-sungguh tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.
Keterangan :)* Coret yang tidak perlu

Lamongan, .
Petugas Rumah Sakit

Pasien / Keluarga

(..)

(..)

RUMAH SAKIT BEDAH MITRA SEHAT

LAMONGAN
Jln. Raya lamongan-Babat Km5, Ds.
Karanglangit, Lamongan 62251
Telp. (0322) 317997, Fax. (0322) 317998 Email :
rsmbs_lamongan@yahoo.com

Masuk
Pengkajian

:
:

Jam :
Jam :

ASEMEN AWAL KEPERAWATAN

(MEDICAL BEDAH)

No. RM
Dx. Medis

Pengkajian diambil dari : Pasien

:
:

Orang lain :

Hubungan :

Nama

Umur

Agama

Pendidikan

Pekerjaan

St. Kawin

Alamat

Suku/Bangsa :

Pembiayaan : Mandiri/BPJS/Asuransi

Alamat

Nama Penanggung Jawab

PERNAPASAN

UMUM

KESEHATAN

Hubungan dengan pasien

Keluhan Utama
Riwayat penyakit
sekarang
Riwayat penyakit dahulu

No. HP

:
:
:

Pernah MRS Tidak Ya, kapan .

Di ..
DM
TB
Typoid HT Hepatitis Lain-lain
Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada Ada, yaitu DM HT TB Paru Lain2 :
Riwayat Alergi
: Tidak
Ya, jelaskan
Manifestasi :
Jenis Alergi
: Obat
Makanan
Lain-lain
OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum
: Baik
Sedang
Lemah
Tanda-tanda vital
: TD .. mmHg
Nadi : . /mnt
Suhu 0C
RR : . /mnt
BB
: . Kg
TB : . cm
Bentuk dada
: Datar
Pigeon Chest Barrel Chest
Funnel Chest
Palpasi dada
: Simetris Asimetris
Fokal Fremitus Sama Tdk sama
Perkusi
: Sonor
Hyper Sonor
Pekal
Dullnes
Pola Napas
: Irama
Teratur
Tidak teratur
Suara Napas
: Vesikuler Stridor
Ronchii Whezing Lain2:
Alat Bantu Napas
: Tidak
Ya, jelaskan
Batuk Ya Tidak
Retraksi Otot Bantu
: Tidak
Ya
ICS Suprasternal Supraklavikular
Pemakaian O2
: Tidak
Ya
Nasal Masker Volume :
Ipm
Blood Gas
: PH : . PCO2 : . PO2 : . HCO3 : . SPO2 : .
MASALAH

Irama jantung
Bunyi jantung
CRT
Nyeri dada
Akral

:
:
:
:
:

Ketidakefektifan Pola Napas b/d

Bersihan jalan napas tidak efektif b/d
Kerusakan Pertukaran Gas b/d

Reguler
Irreguler
S1/A2 Tunggal Ya Tidak
Normal
Murmur
Gallop
lain2 :
< 3 detik > 3 detik
Heart Rate : 82 x/mnt
Tidak
Ya
Ictus Cordis pada ICS :
Hangat
Panas HKM
Dingin kering Dingin basah

RUMAH SAKIT BEDAH MITRA SEHAT LAMONGAN

Jln. Raya lamongan-Babat Km5, Ds.
Karanglangit, Lamongan 62251
Telp. (0322) 317997, Fax. (0322) 317998 Email : rsmbs_lamongan@yahoo.com

PEMBERIAN INFORMASI DAN EDUKASI

Nama Pasien :

No. RM

Tanggal Lahir :

Ruang

Jenis Kelamin :

Dx. Medis

MATERI EDUKASI

Tanda Tangan

Penerima Materi
Pasien/Keluarga

Pemberi Materi

RUMAH SAKIT BEDAH MITRA SEHAT LAMONGAN

Jln. Raya lamongan-Babat Km5, Ds.
Karanglangit, Lamongan 62251
Telp. (0322) 317997, Fax. (0322) 317998 Email : rsmbs_lamongan@yahoo.com

Nama Pasien :

Dx. Medis

Umur

No. RM

Alamat

:
TGL / JAM
OBSERVASI

CATATAN PERKEMBANGAN
(NURSING NOTE)

TTD
Nama Terang

RUMAH SAKIT BEDAH MITRA SEHAT LAMONGAN

Jln. Raya lamongan-Babat Km5, Ds.
Karanglangit, Lamongan 62251
Telp. (0322) 317997, Fax. (0322) 317998 Email : rsmbs_lamongan@yahoo.com

Nama

Dx. Medis

Umur

No RM

: .

Alamat

TGL / JAM

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

(DOKTER)
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN
TERINTERASI (PPA)

TTD &
Nama Terang

Paraf &
Verivikasi

RUMAH SAKIT BEDAH MITRA SEHAT LAMONGAN

Jln. Raya lamongan-Babat Km5, Ds.
Karanglangit, Lamongan 62251
Telp. (0322) 317997, Fax. (0322) 317998 Email : rsmbs_lamongan@yahoo.com

LEMBAR KONSULTASI
Nama Penderita :

Tanggal / Jam

No. RM :

Perhatian : Pada tiap konsultasi harap diberi ikhtisar klinik

Nama Terang

singkat dan konsul yang diminta

& TT Dokter

RUMAH SAKIT BEDAH MITRA SEHAT LAMONGAN

Jln. Raya lamongan-Babat Km5, Ds.
Karanglangit, Lamongan 62251
Telp. (0322) 317997, Fax. (0322) 317998 Email : rsmbs_lamongan@yahoo.com

RENCANA PULANG (DISCHARGE PLANNING)

Nama :
No. RM :

Alamat :
Usia :
SKRINING FAKTOR RESIKO PASIEN PULANG

Faktor resiko pasien pulang

1. Apakah pasien tinggal sendiri
2. Apakah pasien tergantung

Ya

Tidak Faktor resiko pasien pulang

4. Apakah usia > 60 tahun
5. Apakah pasien pulang

dengan orang lain dan aktifitas ?

3. Apakah pasien dirumah ada

dengan obat ? 6 ?
6. Apakah masih ada

yang merawat ?

perawatan lanjutan dirumah ?

Ya

Tidak

PERENCANAAN PULANG PASIEN

Tanggal MRS

: .

Tanggal KRS : Jam : .

Diagnosa MRS : . Diagnosa KRS : .

Transportasi pulang : ... Diet khusus pasien : ...
Orang yang mendampingi & merawat pasien Alat bantu yang dipakai dirumah : .
dirumah : .
.
Perawatan / peralatan medis yang dilanjutkan dirumah :
Oxygen Portable

NGT

Kateter

Tracheostomi

Pendidikan kesehatan untuk dirumah :

Balutan jangan sampai basah dan kotor

Jangan menaiki tangga >3 kali sehari

Hindari mengangkat beban berat

Batasi kegiatan rumah tangga

Jangan mengendarai kendaraan motor sendiri

Cek laboratorium sebelum control

Jika nyeri atau rasa sakit tidak berkurang, segera ke RS

Diberikan kepada pasien atau keluarga :

Obat-obatan

Resep obat

Peralatan / barang pribadi

Hasil pemeriksaan penunjang

Surat kontrol
Jadwal kontrol berikutnya :

..

Hari : Tanggal : Jam :

Apakah pasien atau keluarga mengetahui perencanaan pulang ? Ya
Tidak
Instruksi diberikan kepada :
Pasien
Keluarga pasien
Orang terdekat
Lain-lain : .
Tanggal : .
Nama case manager : .
Jam
: .
Tanda tangan
: .
NB : Discharge Planning
* Perkiraan lama perawatan dan tindakan yang direncanakan sesuai clinical pathway
RUMAH SAKIT BEDAH MITRA SEHAT LAMONGAN
Jln. Raya lamongan-Babat Km5, Ds.
Karanglangit, Lamongan 62251
Telp. (0322) 317997, Fax. (0322) 317998 Email : rsmbs_lamongan@yahoo.com

LEMBAR RESUME PASIEN

Nama Penderita :
Alasan pasien dirawat
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan penunjang
Diagnosis akhir dan penyakit penyerta
Tindakan dan prosedur yang dilakukan

No. RM :

Pengobatan yang sudah diberikan

Rawat yang diberikan waktu pulang
Keadaan waktu keluar rumah sakit

Sembuh

Mati < 48 jam

Membaik

Mati > 48 jam

Belum sembuh
Kontrol ke :

Perihal tindak lanjut

Penyakit dalam

Bedah Umum

Syaraf

Kebidanan/Kandungan

Jantung

Paru

Gigi

THT

Mata

Urologi

Ortopedi

Tanggal :

Anak

Hari :

Jam :

Lamongan,
Dokter yang merawat

________________________________
Tanda Tangan & Nama Terang

RUMAH SAKIT BEDAH MITRA SEHAT LAMONGAN

Jln. Raya lamongan-Babat Km5, Ds.
Karanglangit, Lamongan 62251
Telp. (0322) 317997, Fax. (0322) 317998 Email : rsmbs_lamongan@yahoo.com

SURAT PENOLAKAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

Umur / Jenis Kelamin

: tahun, Laki-laki / perempuan *

KTP / SIM / Paspor

Alamat

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

TELAH MENOLAK
Untuk diteruskan

: Rawat Inap / ICU

Untuk dilakukan

: Operasi / Tindakan medis

:

Diri sendiri

Suami

Istri

Anak

Orang Tua

Lainnya :

Nama Pasien

Umur / Jenis Kelamin

: tahun, Laki-laki / perempuan *

:
:

Medis Nomor

Telah menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

Telah diberikan penjelasan serta peringatan bahaya, resiko serta kemungkinan-kemungkinan
yang timbul bahaya :
Untuk dilakukan perawatan dan pengobatan rawat inap
Menghentikan rawat inap ( pulang paksa ) / ICU
Tidak dilakukan operasi / tindakan medis
Akan saya pahami sepenuhnya segala penjelasan yang diberikan oleh dokter
Bertanggung jawab dan resiko sendiri, saya TETAP MENOLAK anjuran dokter tersebut

Dokter Rumah Sakit

Lamongan, ..

________________________

________________________________

Nama Dokter

Nama Jelas

RUMAH SAKIT BEDAH MITRA SEHAT LAMONGAN

Jln. Raya lamongan-Babat Km5, Ds.
Karanglangit, Lamongan 62251
Telp. (0322) 317997, Fax. (0322) 317998 Email : rsmbs_lamongan@yahoo.com

SURAT RUJUKAN
Nama Penderita :

No. RM :

RUMAH SAKIT BEDAH MITRA SEHAT LAMONGAN

Jln. Raya lamongan-Babat Km5, Ds.
Karanglangit, Lamongan 62251
Telp. (0322) 317997, Fax. (0322) 317998 Email : rsmbs_lamongan@yahoo.com

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

Nomor RM
: .
Ruangan
:
Nama
: .
Kelas
:
Umur
: .
Tanggal Masuk :
Jenis Kelamin : .
Tgl. Keluar/Pindah/Meninggal :
Diagnosa Masuk : .
Pidahan dari
:
Penyakit Penyerta : DM/GGK/Gagal Hepar/Anemia/Obesitas/Gagal Jantung/Stroke/Lainnya ..
KOMPLIKASI / INFEKSI NOSOKOMIAL
H0 H1 H2 H3 H4 H5 H6 H7 H8 H9 H10
No
Tanda Klinis
Tanggal
1 TINDAKAN MEDIS
Infus
Pasang DC
Operasi
Injeksi
2 TANDA UMUM INFEKSI
Kalor / panas
Dolor / nyeri
Rubor / Kemerahan
Tumor / Bengkak

Fungtio Laesa / Gangg Kemampuan

PNEUMONIA
Demam > 380 c
Batuk
Sputum Purulent
Sesak Napas
Ronkhi / suara napas Bronkhial
ILO (Sampai 30 hari post op, tanpa
implant atau 1 tahun bila dipasang
implant)
Drainase Purulent
Kalor / Panas
Dolor / nyeri
Rubor / Kemerahan
Tumor / Bengkak
Fungtio Laesa / Gangg Kemampuan
PLEBITHIS
Kalor / Panas
Dolor / nyeri
Rubor / Kemerahan
Tumor / Bengkak
Fungtio Laesa / Gangg Kemampuan
ISK
Demam > 380 c
Disuria
Urgensi / Inkontinesia
Nyeri Suprapubik
Pasien umur < 1 tahun
Demam > 380 c
Hipotermi < 380 c Rektal
Apnea
Bradikarda
Letargia

RUMAH SAKIT BEDAH MITRA SEHAT LAMONGAN

Jln. Raya lamongan-Babat Km5, Ds.
Karanglangit, Lamongan 62251
Telp. (0322) 317997, Fax. (0322) 317998 Email : rsmbs_lamongan@yahoo.com

ASESMEN PRA OPERASI

Nomor RM

: .

Nama

: .

Tanggal Lahir

: .

Jenis Kelamin

: .

Anamnesa (Autoanamnesa / Heteroanamnesa ) ( S ) :

Pemeriksaan Fisik ( O ) :

Asesmen ( A ) :

Planning : ( P ) :

Dokter yang merawat

.
RUMAH SAKIT BEDAH MITRA SEHAT LAMONGAN
Jln. Raya lamongan-Babat Km5, Ds.
Karanglangit, Lamongan 62251
Telp. (0322) 317997, Fax. (0322) 317998 Email : rsmbs_lamongan@yahoo.com

PENANDAAN LOKASI OPERASI

Nomor RM

: .

Nama

: .

Tanggal Lahir

: .

Jenis Kelamin

: .

Prosedur : Tanggal Prosedur : .

Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan pada diagram adalah benar.

Lamongan,
Pasien

( .. )
RUMAH SAKIT BEDAH MITRA SEHAT
LAMONGAN
Jln. Raya lamongan-Babat Km5, Ds.
Karanglangit, Lamongan 62251
Telp. (0322) 317997, Fax. (0322) 317998 Email :
rsmbs_lamongan@yahoo.com

Dokter

( .. )
PERSETUJUAN TINDAKAN
INVASIF
(OPERASI/PEMBEDAHAN)

Dokter pelaksana tindakan menyatakan bahwa telah menerangkan hal dibawah ini secara
benar dan jelas dan sudah diberi kesempatan pada Pasien / Keluarga untuk bertanya dan
berdiskusi.
JENIS INFORMASI
MATERI YANG DIBERIKAN
Diagnosis (WD & DD)
Dasar Diagnosis
Tindakan kedokteran
Indikasi tindakan
Tata cara
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosis

Alternatif & Resiko

Catatan Khusus :
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: ( L / P )* Tgl. Lahir :
No. KTP/SIM/PASPOR
:
Alamat
:

Hubungan dengan pasien

:
Diri sendiri
Suami
Istri
Anak
Orang Tua
Keluarga :
Dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa saya telah menerima informasi yang diberikan
oleh Dokter sebagaimana diatas dan telah memahaminya. Untuk saya memberikan
PERSETUJUAN untuk dilakukan tindakan INVASIF (OPERASI/PEMBEDAHAN)
tersebut terhadap :
Nama
: .
( L / P )* Tgl. Lahir :
Nomor RM
:
Jenis Kelamin
:
Telepon : ..
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut termasuk resiko dan komplikasi yang
akan timbul bila tidak dilakukan tindakan tersebut. Saya akan bertanggung jawab secara penuh
oleh akibat yang mungkin timbul akibat penolakan dilakukan tindakan tersebut.
Lamongan, . Pkl :
Dokter Bedah

Saksi RS

Saksi Pasien

Yang
Menyatakan

Nama Jelas
Tanda Tangan

RUMAH SAKIT BEDAH MITRA SEHAT

LAMONGAN
Jln. Raya lamongan-Babat Km5, Ds.
Karanglangit, Lamongan 62251
Telp. (0322) 317997, Fax. (0322) 317998 Email :
rsmbs_lamongan@yahoo.com

PERSETUJUAN TINDAKAN
PEMBIUSAN / SEDASI

Dokter pelaksana Anestesi menyatakan bahwa telah menerangkan hal dibawah ini secara
benar dan jelas dan sudah diberi kesempatan pada Pasien / Keluarga untuk bertanya dan
berdiskusi.
JENIS INFORMASI
MATERI YANG DIBERIKAN
Diagnosis

Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosis
Alternatif & Resiko

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
: ( L / P )* Tgl. Lahir :
No. KTP/SIM/PASPOR
:
Alamat
:

Hubungan dengan pasien

:
Diri sendiri
Suami
Istri
Anak
Orang Tua
Keluarga :
Dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa saya telah menerima informasi yang diberikan
oleh Dokter sebagaimana diatas dan telah memahaminya. Untuk saya memberikan
PERSETUJUAN untuk dilakukan tindakan PEMBIUSAN / SEDASI tersebut terhadap :
Nama
: .
( L / P )* Tgl. Lahir :
Nomor RM
:
Jenis Kelamin
:
Telepon : ..

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut termasuk resiko dan komplikasi yang
akan timbul. Saya juga menyadari bahwa ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka
keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan tergantung kepada ijin
Tuhan Yang Maha Esa.

Lamongan, . Pkl :
Dokter Anestesi

Saksi RS

Saksi Pasien

Yang
Menyatakan

Nama Jelas
Tanda Tangan

RUMAH SAKIT BEDAH MITRA SEHAT

LAMONGAN
Jln. Raya lamongan-Babat Km5, Ds.
Karanglangit, Lamongan 62251
Telp. (0322) 317997, Fax. (0322) 317998 Email :
rsmbs_lamongan@yahoo.com

1.

FORM EDUKASI TINDAKAN

ANESTESI DAN SEDASI

ANESTESI UMUM (AU)

Anestesi Umum adalah teknik pembiusan dengan bius total dimana pasien tidak
sadar, tidak dapat dirangsang dan tidak merasakan sakit. Obat bius untuk anestesi umum
berupa obat yang disuntikkan kedalam pembuluh darah atau zat anestesi yang dapat
dihirup/dihisap, terutama pada bayi/anak.
Kelebihan Teknik Anestesi Umum :
Dari awal pembiusan pasien sudah tidak sadar, tidak merasakan nyeri, teknik dan
lama pembiusan bisa disesuaikan dengan lama operasi.
Kelemahan Teknik Anestesi Umum :
Pasca bedah pasien harus sadar penuh sebelum diberi minum.
Obat bius yang diberikan dapat memiliki efek keseluruh tubuh termasuk ke aliran
pembuluh janin dalam kandungan.
Komplikasi/Efek Samping :

2.

Efek samping pasca bedah berupa mual, muntah menggigil, pusing, mengantuk, sakit
tenggorokan yang bisa diatasi dengan obat-obatan
Beresiko pada pasien yang tidak puasa, bisa terjadi aspirasi yaitu masuknya isi
lambung ke jalan nafas/paru
Kesulitan pemasangan alat/pipa pernafasan yang tidak terduga sebelumnya
Alergi/hipersensitif terhadap obat (sangat jarang), mulai derajat ringan hingga
berat/fatal

ANESTESI SPINAL/EPIDURAL
Anestesi spinal/epidural adalah pembiusan yang hanya meliputi daerah perut ke
bawah (perut sampai ujung kaki) dengan pasien tetap sadar tanpa mersakan nyeri. Bila
pasien menginginkan untuk tidur, maka dokter dapat memberi obat tidur/penenang
melalui suntikan.
Pada kedua teknis diatas, penyuntikan dilakukan pada pasien dalam keadaan
posisi membungkuk atau miring kesalah satu sisi dengan kedua tungkai dilipat keperut
dan kepala menunduk. Pada waktu penyuntikan obat, akan terasa hangat dipunggung.
Setelah obat masuk ketulang belakang, pada awalnya akan merasakan kesemutan pada
tungkai, lama kelamaan akan terasa berat pada kedua tungkai dan pada akhirnya kedua
tungkai tidak dapat digerakkan, seolah-olah tungkainya hilang. Pada awalnya dibagian
perut pasien masih bisa merasakan sentuhan, gosokan, dan tarikan, tapi lama kelamaan
akan tidak merasakan apa-apa lagi. Hilang rasa ini berlangsung kira-kira 2-3 jam sesuai
jenis obat anestesi local yang digunakan.
Kelemahan Teknik Anestesi Spinal/Epidural :

Jumlah obat yang diberikan sedikit sekali (untuk epidural jumlah obat lebih banyak)
Obat bius tidak masuk kedalam sirkulasi ari-ari/rahim sehingga baik untuk operasi
besar.
Obat bius tidak mempengaruhi organ lain dalam tubuh.
Bisa ditambah obat penghilang rasa sakit yang bisa bertahan hingga 24 jam pasca
bedah (untuk epidural bisa ditambah terus obat anti nyeri sesuai kebutuhan).