BAB II

LAPORAN KASUS
A. Identifikasi
Nama

: An.BK

Umur

: 18 Juni 2014 (17 bulan)

Jenis kelamin

: Perempuan

Kebangsaan

: Indonesia

Agama

: Islam

Status perkawinan

: Belum Menikah

Pekerjaan

:-

Alamat

: Jalan biyuku RT04 RW02 Suak Tapeh

Banyuasin Sumatera Selatan

RM

: 166193

MRS

: 03 November 2015

B. Anamnesis
Keluhan Utama
BAB cair >7x/hari
Riwayat Perjalanan Penyakit
3 hariSMRS pasien BAB cair >7x/hari, cair>ampas, darah tidak ada,
lendir tidak ada, muntah >5x/hari, muntah isi apa yang dimakan diminum,
demam tidak ada, BAK biasa, os masih mau makan dan minum.
1 hari SMRS, pasien terlihat lemas, selalu haus dan lahap minum.
keluhan belum berkurang, os dibawa ke RSUD Banyuasin.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama disangkal
Riwayat Penyakit dalam Keluarga
Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama dalam keluarga disangkal

Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Riwayat kehamilan

: Lahir dari ibu P2A0

Hamil

: 38 minggu

Riwayat Persalinan

: Lahir di Bidan, Normal

BBL

: 3100 gram

PB

: 50 cm

Riwayat Makanan
Menurut keterangan ibu, pada usia 0 sampai 6 bulanpasien

diberi

ASI

sesuai keinginan bayi. Setelah mencapai usia 6 sampai 10 bulan, ibu

memberikan ASI ditambah bubur susu 1 kali mangkuk kecil, nasi tim 1 kali
mangkuk kecil. Memasuki usia 10 sampai 12 bulan, ibu memberikan ASI
ditambah PASI berupa SGM 2 kali sebanyak 200 cc, nasi tim tiga kali, dan
buah satu kali. Setelah usia 1 tahun sampai sekarang, ibu sudah tidak
memberikan ASI dan diganti dengan PASI berupa SGM 2 kali sebanyak
200cc, ditambah menu keluarga berupa nasi 3 kali sebanyak 1 piring kecil,
ditambah sayur, lauk yang terdiri dari satu potong ikan, atau daging, atau telur,
atau ayam, atau tempe dengan porsi makan - piring. Kadang-kadang
pasien mengkonsumsi jajanan warung sesuai keinginan anak.
Kesan : Pola makanan sesuai usia
Riwayat Perkembangan
Menurut keterangan ibu, pasien pada usia 3 bulan sudah mulai bisa
mengoceh spontan dan mengangkat kepala. Pada usia 5 bulan pasien sudah
dapat berbalik dari telungkup ke telentang tanpa bantuan. Pada usia 9 bulan
pasien mulai merangkak dan belajar berdiri dengan cara berpegang pada kursi
atau meja. Pada usia 12 bulan pasien dapat berjalan dengan bantuan.
Kesan : perkembangan sesuai usia

Riwayat Imunisasi
Anak mulai mendapat vaksinasi BCG sehari setelah lahir. Pada saat pulang
ke rumah pasien diberikan vaksinasi polio 1. Pada umur 2 bulan anak
mendapat vaksinasi DPT 1 dan Polio 2. Pada umur 4 bulan anak mendapat
DPT 2 dan Polio 3 dan pada umur 6 bulan anak mendapat vaksinasi DPT 3.
Vaksinasi campak diberikan pada usia 9 bulan. Dari keterangan ibu pasien,
anak mendapatkan vaksinasi lengkap.
C. Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Keadaan umum

: Baik

Kesadaran

: Compos Mentis

Gizi

: BB 7,9 kg status gizi 7,9/10,8=73%

Pernafasan

: 28x/menit

Nadi

: 130x/menit

Suhu

: 36,3 C

Kepala dan Leher

Kepala
: UUB cekung (-/-)
Mata
: mata cekung (+/+), konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik
(-/-), pupil bulat isokor, reflex cahaya (+/+), diameter
Hidung

3mm/3mm
: nafas cuping hidung (-), discharge (-), deviasi septum
(-), epistaksis (-)

Thorax
Paru
statis dan dinamis simetris, sonor diseluruh lapangan paru, suara nafas
vesikuler, wheezing (-), ronkhi (-)
Cor
iktus cordis tidak terlihat, iktus cordis tidak teraba, HR 130 x/menit,
reguler, bunyi jantung I/II normal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen

Distensi (-), BU (+) normal, Timpani, NT(-), turgor kulit kembali cepat
Ekstremitas
Tidak ada deformitas, pucat (-),hangat, CRT <2
D. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium (22 Mei2015)
Hemoglobin

: 11 g/dL

(14-18 g/dl)

Hematokrit

: 36 vol%

(40-48 vol%)

Leukosit

: 8.500/ mm3

(5.000-10.000/ mm3)

Hitung jenis leukosit

Basofil

:0

(0-1)

Eosinofil

:0

(1-6)

Netrofil batang

:0

(2-6)

Netrofil segmen

: 53

(50-70)

Limfosit

: 35

(35-40)

Monosit

: 12

(2-8)

Trombosit

: 563.000/mm3 (150.000-400.000/mm3

Pemeriksaan feses rutin

warna coklat, konsistensi cair, lendir (-),darah (-), pus (-), amuba (-), telur
cacing (-), leukosit (-), eritrosit (-).
E. Diagnosis Banding
GEAD Ringan Sedang + muntah profuse ec Infeksi virus
GEAD Ringan Sedang + muntah profuse ec Infeksi bakteri
GEAD Ringan Sedang + muntah profuse ec Infeksi parasit

F. Diagnosis Kerja
GEAD Ringan Sedang + muntah profuse ec infeksi virus
G. Penatalaksanaan
MRS

 IVFD RL gtt 50x/menit makro selama 4 jam (600cc) jika sudah terehidrasi
ganti dengan KAEN 3A gtt 11x/menit makro
Inj Ondansetron 2x1,5mg
Zink syr 1x20mg
Oralit 50-100cc tiap BAB cair dan muntah
H. Prognosis
Quo Ad Vitam

: Bonam

Quo Ad Functionam

: Bonam