Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

SANGGUP DITEMPATKAN SESUAI DENGAN FORMASI PENEMPATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama
Tempat dan tanggal lahir
Agama
Alamat

: ..
: ..
: ..
: ..

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :


Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia sesuai alokasi penempatan
penerimaan Tenaga Kontrak Tahunan (TKT) di lingkungan Universitas Terbuka.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Universitas Terbuka
atau Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti saya mengingkari pernyataan ini.
..,
Yang membuat pernyataan,
(Materai
Rp. 6000,-)

Anda mungkin juga menyukai