PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI

Jalan Pejanggik Nomor 6 Telepon ( 0370 ) 623876 Mataram

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nomor: 441.6/10/Forensik/FK Unram/RSUP/VI/2015
Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resort Lombok Tengah melalui suratnya tanggal
19 Februari 2015 dan diterima pada tanggal 28 Maret 2015, Nomor surat: B/46/II/2015/Sat
Lantas, yang ditanda tangani oleh Lalu Ryan Aditya, Nrp. 88051133, pangkat IPTU yang
mengajukan permintaan Visum et Repertum untuk korban atas nama Muhammad Fadli,
usia 28 tahun, jenis kelamin laki-laki, pekerjaan sebelum meninggal dunia : swasta,
alamat : Dsn. Dasan Lauq, Ds. Monggas, Kec. Kopang, Kab. Lombok Tengah yang diduga
merupakan korban kecelakaan lalu lintas, maka dengan ini Saya, dr. Arfi Syamsun, Sp.KF,
M.Si.Med, NIP. 19790108 2003 12 1 002, menerangkan bahwa benar pada tanggal 17
Februari 2015 sampai dengan tanggal 18 Februari 2015, dr. Safra yang bekerja di Unit
Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Provinsi Nusa Tenggara Barat telah merawat pasien
atas nama Muhammad Fadli, usia 28 tahun. Diagnosis pasien tersebut adalah Cedera
Kepala Berat.------

HASIL PEMERIKSAAN
1. Berdasarkan Surat permintaan Visum Et Repertum dari Kepolisian Resort Lombok
Tengah, korban dengan nomor rekam medis lima lima lima empat delapan enam
mengalami kecelakaan lalu lintas tanggal tujuh belas Februari tahun dua ribu lima
belas sekitar pukul tujuh lebih tiga puluh menit waktu Indonesia tengah. Kronologis
kejadian tidak diketahui. Korban dilarikan ke Rumah Sakit Umum Daerah Praya,
selanjutnya dirujuk ke Rumah Sakit Umum Provinsi Nusa Tenggara Barat. Alasan
korban dirujuk adalah diagnosa korban berupa observasi penurunan kesadaran dan
cedera kepala berat. Pasien dirujuk dalam keadaan penurunan kesadaran dengan tingkat

kesadaran lima menurut Skala Koma Glasgow, pemeriksaan tekanan darah seratus lima
puluh per tujuh puluh milimeter air raksa, nadi seratus dua puluh delapan kali per
menit, suhu tiga puluh tujuh koma delapan derajat selsius dan napas dua puluh
sembilan kali per menit. Tindakan terapeutik yang telah dilakukan berupa pemberian
oksigen dua liter per menit, pemasangan infus Ringer Laktat dengan tetesan dua puluh
tetes per menit, suntik Piracetam satu gram (obat anti kejang), suntik Citicolin lima
ratus miligram (suplemen saraf), suntik ranitidine satu ampul (obat anti muntah), suntik
ketorolac tiga persen (obat anti nyeri), suntik sefotaksim satu gram (obat antibiotik),
suntik kalnexsatu ampul (obat anti perdarahan) pada pukul sembilan waktu Indonesia
bagian tengah.----------------------2. Fakta Pemeriksaan Awal Pasien di Unit Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Provinsi
Nusa Tenggara Barat pada tanggal tujuh belas Februari tahun dua ribu lima belas pukul
lima

belas

lebih

lima

puluh

tujuh

menit

waktu

Indonesia

tengah:-----------------------------a. Pemeriksaan fisik: kesadaran menurun dengan tingkat kesadaran empat menurut
Skala Koma Glasgow, pemeriksaan tekanan darah seratus delapan puluh per
seratus milimeter air raksa, denyut nadi seratus empat puluh dua kali per menit,
suhu tiga puluh sembilan koma tiga derajat selsius, napas empat puluh empat kali
per menit.--b. Pemeriksaan
luka:----------------------------------------------------------------------------- Kepala :------------------------------------------------------------------------------------o Memar

pada

pelipis

--------------------------o Memar
pada
mata

kiri

diameter

kiri

sentimeter.---------------------Leher
:

luka----------------------------------------------Dada
:

Tidak

dengan

sepuluh
diameter

sentimeter
empat
ditemukan

--------------------------------------------------------------------------o Luka robek pada bahu kiri ukuran 2 x 1 x sentimeter dan 1 x x

sentimeter.
------------------------------------------------------------------------o Luka lecet dan luka memar
yang luas bada bahu bagian
kiri---------------

Punggung

Tidak

ditemukan

luka----------------------------------------------Perut
:
Tidak

ditemukan

luka----------------------------------------------Anggota gerak atas

:
Tidak

ditemukan

luka-------------------------------------Anggota gerak bawah :

ditemukan

Tidak

luka--------------------------------------c. Pemeriksaan penunjang diagnostik di Unit Gawat Darurat--------------------------1. Pemeriksaan laboratorium dengan hasil sel darah merah empat juta
seratus delapan puluh lima ribu per milimeter kubik, zat pengikat oksigen
dalam darah (hemoglobin) tiga belas koma satu gram per desiliter, kadar
sel dalam darah (hematokrit) tiga puluh sembilan koma sembilan persen,
sel darah putih tiga belas ribu tujuh ratus per milimeter kubik, faktor
pembekuan darah (trombosit) dua ratus delapan puluh satu ribu per
milimeter kubik, gula darah seratus lima puluh sembilan miligram per
desiliter, ureum tiga puluh miligram per desiliter, SGOT seratus dua puluh
empat miligram per desiliter , SGPT empat puluh empat miligram per
desiliter, kadar natrium darah seratus tiga puluh lima milimol perliter,
kadar kalsium darah tiga koma tujuh milimol perliter, dan kadar klorin
darah

seratus

enam

milimol

perliter.

--------------------------------------------------------------------------------2. Pemeriksaan
foto
rongent
kepala,
dada

dan

panggul----------------------------d. Tindakan perawatan di Unit Gawat Darurat tanggal tujuh belas bulan Februari
tahun

dua

ribu

lima

belas---------------------------------------------------------------------1. Pemasangan alat bantu nafas (mayo dan oksigen dengan masker delapan
liter

per

menit)-----------------------------------------------------------------------2. Terapi cairan infus, yaitu : larutan Ringer Laktat dua puluh tetes per
menit3. Penghisapan

cairan

di

mulut

(suction)---------------------------------------------4. Infus kutoin enam ampul dan larutan natrium klorida seratus milliliter
(obat

anti

kejang)-----------------------------------------------------------------------------

5. Infus Manitol dua ratus mililiter (obat penurun tekanan dalam rongga
6.
7.
8.
9.

tengkorak)---------------------------------------------------------------------------Suntik Ranitidin dua puluh lima miligram (obat penurun asam lambung)Suntik Cefotaksim satu gram (obat antibiotik)---------------------------------Suntik Norages satu ampul (obat pengurang nyeri)-------------------------Suntik
Pirasetam
tiga
gram
(obat
anti
kejang)

-----------------------------------10. Pemasangan selang makanan (selang Nasogastrik)--------------------------11. Pemasangan

selang
kencing
(selang
Dauer
Cateter)-----------------------------3. Fakta selama perawatan di Unit Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Provinsi Nusa
Tenggara Barat tanggal delapan belas bulan Februari tahun dua ribu lima belas
:----------a. Pemeriksaan fisik.---------------------------------------------------------------------------Tanggal delapan belas bulan Februari tahun dua ribu lima belas : pemeriksaan
tekanan darah seratus per enam puluh milimeter air raksa, denyut nadi seratus
lima puluh kali per menit, suhu tiga puluh sembilan koma delapan derajat selsius,
napas

dua

puluh

empat

kali

per

menit.----------------------------------------------------------Tanggal delapan belas bulan Februari tahun dua ribu lima belas : pasien
meninggal pada pukul sembilan lebih lima puluh menit waktu Indonesia
tengah.----------------b. Tindakan perawatan selama Rawat Inap------------------------------------------------1. Pemasangan alat bantu nafas (mayo dan oksigen dengan masker delapan
liter per menit) dari tanggal tujuh belas bulan Februari tahun dua ribu lima
belas hingga tanggal delapan belas bulan Februari tahun dua ribu lima
belas.----------------------------------------------------------------------------------2. Terapi cairan infus, yaitu : larutan Ringer Laktat dua puluh tetes per menit
dari tanggal tujuh belas bulan Februari tahun dua ribu lima belas hingga
tanggal

delapan

belas

bulan

Februari

tahun

dua

ribu

lima

belas.-------------3. Infus Parasetamol (obat penurun panas) lima ratus miligram pada tanggal
delapan

belas

bulan

Februari

tahun

dua

ribu

lima

belas

------------------------3. Fakta Akhir Perawatan (tanggal delapan belas bulan Februari tahun dua ribu lima belas
pukul

Sembilan

lebih

Tengah)-----------------------------

lima

puluh

menit

waktu

Indonesia

Pasien meninggal dunia setelah mendapat perawatan selama tujuh belas jam dan
lima

puluh

tiga

menit-------------------------------------------------------------------------KESIMPULAN
Berdasarkan fakta-fakta yang didapatkan dari data rekam medis pasien jenis kelamin lakilaki, usia dua puluh delapan tahun yang telah mendapatkan perawatan intensif selama tujuh
belas jam dan lima puluh tiga menit di Rumah Sakit Umum Provinsi Mataram maka dengan
ini

Saya

simpulkan

beberapa

hal

sebagai

berikut :----------------------------------------------------1. Terdapat tanda-tanda benturan pada kepala dan menyebabkan penurunan kesadaran
setelah

mengalami

peristiwa

kecelakaan

lalu

lintas.-----------------------------------------Berdasarkan International Code of Disease (ICD 10), sebab kematian dasar pasien adalah
benturan

tumpul

daerah

kepala

pasien

pada

peristiwa

kecelakan

lalu

lintas.----------------------Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan sebenarnya dan menggunakan keilmuan
saya yang sebaik-baiknya mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan.------------------

Mataram, 8 Juni 2015

Yang Membuat Visum et Repertum,

dr. Arfi Syamsun, Sp.KF, M.Si.Med

NIP. 19790108 2003 12 1 002