Lapkas II - Frank - Fatma
Lapkas II - Frank - Fatma
STATUS EPIDEMIOLOGI
: 11071
Nama
: An. J.S
: 7 Januari 2003
Jenis Kelamin
: Laki-Laki
Umur
: 12 tahun
Pendidikan
: SD
Status Perkawinan
: Belum Kawin
Suku/Bangsa
: Biak / Papua
Agama
: Kristen Protestan
Pekerjaan
:-
Alamat
: Base G (Biak)
Ruang Perawatan
: Poliklinik
Tanggal MRSJ
: 30 Mei 2015
Tanggal Pemeriksaan
Yang Mengantar
: Tn. S.S
Alamat
: Base G
Pemberi Informasi
: Ayah Kandung
BAB II
LAPORAN PSIKIATRIK
Keterangan:
Keluarga pasien berjenis kelamin laki-laki
Keluarga pasien berjenis kelamin perempuan
a. Riwayat Pendidikan
Pasien TK nol besar di jayapura pada usia 5 tahun, lalu umur 7 tahun
melanjutkan SD di di Jayapura selama 4 tahun, sampai pasien kelas 4 SD yaitu
pada umur 10 tahun.
b. Riwayat Kehidupan Keagamaan
Pasien dari kecil jarang pergi ke Gereja, walaupun dipaksa oleh orangtuanya
dan pasien juga jarang mengikuti kegiatan-kegiatan keagaamaan.
c. Aktivitas Sosial
Menurut keterangan dari ayah pasien, pasien jika berada dirumah orang tuanya,
pasien kebanyakan menghabiskan waktu di kamar atau diruang TV dengan
bermain Play Station,lalu jika adik pasien datang untuk main bersama, pasien
akan menghindar dan menyendiri di kamar.
d. Situasi Kehidupan Sekarang
Pasien saat ini tinggal bersama kedua orang tuanya.
e. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak mempunyai riwayat pelanggaran hukum
f. Riwayat Seksual
Menurut ayah pasien, pasien mulai tidak merperlihatkan rasa suka pada lawan
jenis.
7. Riwayat Kehidupan Psikoseksual
Pasien menyadari bahwa dirinya berjenis kelamin laki-laki. Menurut ayah pasien,
sebelum sakit seperti ini pasien merupakan anak mudah bergaul dengan lingkungan
sekitarnya. Pasien selalu menaati serta mematuhi segala perkataan dan aturan yang
dibuat oleh orang tuanya.
2.2. PEMERIKSAAN FISIS
2.2.1. Status Internus
Keadaan Umum : tampak agak gelisah
Tanda-Tanda Vital
Tekanan Darah : 100/60 mmHg
Nadi
: 92 x/mnt
Respirasi
: 24 x/mnt
Suhu Badan
: 36.80C
Kepala dan Leher
Mata
: Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/Hidung : Deformitas (-), secret (-)
Telinga : Deformitas (-), secret (-)
Mulut : Deformitas (-), bibir sianosis (-), Oral Candidiasis -/Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Toraks
Pulmo
: Inspeksi : simetris, ikut gerak nafas
Palpasi
: Vokal Fremitus Dextra = Sinistra
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Suara napas vesikuler, Rhonki -/-, Wheezing -/Jantung : Inspeksi : Iktus Kordis (-)
Palpasi
: Thrill (-)
Perkusi : pekak
Auskultasi : Bunyi Jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspkesi
: datar
Palpasi
: Supel, nyeri tekan (-), Hepar: tidak teraba membesar, Lien: tidak
teraba membesar
Perkusi
: Timpani
Auskultasi : Bising Usus (+) normal
Ekstremitas : deformitas (-), akral hangat, edema (-)
2.2.2. Status Neurologi
Reflex fisiologi
Reflex patologi
Motorik
percakapan
dengan
kurang
baik.
1. Halusinasi
Pada pasien ini didapatkan halusinasi auditorik.
2. Ilusi
Ilusi pada pasien ini belum didapatkan
2.3.5. Proses Berpikir
1. Bentuk Pikiran
Ekolalia
2. Isi Pikiran
Waham, Xenofobia, Fobia social
3. Arus Pikiran
Inkoheren
2.3.6. Sensorium dan Kognisi
1. Kesadaran
- Kualitas
: Kompos Mentis
- Kuantitas
: GCS = 15 (E4V5M6)
2. Orientasi
Orientasi dinilai berdasarkan waktu, tempat, dan orang
- Waktu: Cukup (pasien dapat membedakan antara pagi-siang-malam)
- Tempat: Cukup (pasien mampu mengenali tempat keberadaannya saat ini)
- Orang: Baik (pasien dapat mengenal dirinya sendiri, kakak kandungnya dan
anggota keluarga lainnya. Bahkan untuk menyebut namanya pasien bisa)
2.3.7. Fungsi Intelektual
1. Taraf Pendidikan, Pengetahuan Umum dan Kecerdasan
Pasien pasien hanya bersekolah sampai kelas 5 SD.
2. Daya Konsentrasi
Pasien mampu menyebutkan abjad dari huruf A-Z, dan pasien mampu
menyebutkan benda-benda yang pemeriksa berikan, seperti bolpen, buku, sepatu
dan tas.
3. Memori
-
Remote memori
Pemeriksa menanyakan pada pasien saat sekolah di taman kanan-kanak
pasien bersekolah diamana?Pasien menjawab TK Betlehem Waena.
Interpretasi pasien: baik
Immediate memori
Pemeriksa menyebutkan angka-angka 1, 3, 5, 7, 9.Lalu menyuruh pasien
menyebutkan ulang. Interpretasi pasien: baik
Recent memori
Pemeriksa menyuruh pasien mengingat 3 benda.Bolpen, pensil, kertas
setelah beberapa menit diselingi dengan pertanyaan lain, pemeriksa
menyuruh pasien menyebutkan 3 benda tersebut kembali. Interpretasi
pasien: baik
Longterm
Pemeriksa menanyakan Dimana kamu tinggal waktu kecil?, pasien
menjawab Biak. Interpretasi pasien: baik
4. Kemampuan Berhitung
Pasien mampu berhitung dengan baik. Contoh yang pemeriksa berikan Jika
kamu mempunyai uang 10.000 lalu membeli permen 5.000, berapa
kembaliannya? Pasien menjawab Lima ribu.
5. Pikiran Abstrak
Pasien mampu membedakan secara abstrak perihal antara bolpen dan sepatu
serta mampu menyebutkan fungsi masing-masing.Yaitu bolpen adalah alat tulis
dan sepatu adalah alas kaki yang digunakan untuk jalan.
6. Pengendalian Impuls
Pasien mampu mengendalikan impuls, dimana saat pasien di cubit saat pasien
tutup mata, pasien mampu menunjukan tempat dimana pasien di cubit.
2.3.8. Tilikan
Tilikan 1: penyangkalan penyakit sama sekali.
2.4. WAWANCARA DENGAN ANGGOTA KELUARGA
1. Ayah Pasien
Nama
: Tn. S.S
Umur
: 45 Tahun
Pekerjaan
: PNS
Alamat
: Base G
Hubungan Dengan Pasien
: Ayah Kandung
2.5. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Pasien seorang laki-laki, berusia 12 tahun dibawa ke Poliklinik RSJD Abepura untuk yang
ke empat kalinya, dengan keluhan utama berupa pasien suka menghindari orang-orang dan
suka menyendiri.
Berpenampilan baik dengan memakai baju berwarna hitam dan memakai celana pendek
berwarna abu-abu tanpa memakai alas kaki, bertubuh atletis, dengan kulit berwarna coklat
kehitaman, berambut keriting, dengan potongan rambut 2 cm dan berwarna warna hitam,
10
berwajah bulat, serta kuku panjang dan kotor. Tampak kurang merawat diri.Pasien sering
membuang ludah sembarangan.
Pasien mulai mengalami gejala seperti ini saat menginjak kelas dua SD (saat berumur 8
tahun).Pasien awalnya suka menghindari orang-orang seperti adik dan teman-teman
pasien.Saat kesekolah pasien biasanya diganggu oleh teman-teman pasien. Menurut orang
tua pasien, pasien juga suka melamun sendiri dan tidak mau menerima pendapat orang lain.
Selain itu orang tua pasien mengatakan pasien sempat mengalami susah tidur. Pasien juga
suka berbicara sendiri dan mengulang kata-kata yang dibicarakan. Pasien juga saat dikelas
terutama saat jam istiriahat pasien tidak bermain dengan teman-teman pasien seperti yang
lainnya tetappi lebih menyendiri di kelas atau di luar kelas.
Pada pemeriksaan status psikiatrik (30 juni 2015 1juli 2015) didapatkan: keadaan umum
agak gelisah, kebersihan diri naik, berpakaian bersih dan rapi, kuku pendek dan bersih,
perilaku kurang kooperatif, afek datar dengan mood disforik, bentuk pikiran ekolalia, isi
pikiran fobia social dan xenophobia, arus pikiran inkoheren. Pasien bicara tidak spontan,
kesadaran compos mentis, tilikan 1.
2.6. FORMULA DIAGNOSIS
Berdasarkan data yang diperoleh dari anamnesis (autoanamnesa dan heteroanamnesa),
riwayat dan pemeriksaan status psikiatri pasien yang terangkum dalam iktisar penemuan
bermakna diatas, tidak ditemukan tanda-tanda atau gejala gangguan mental organik dan
skizofrenia.Sebagian besar dari gejala yang ditunjukkan pasien, memenuhi kriteria
diagnosis pada F40Anxietas fobik dan sementara khususnya F40.1Fobia Sosial.
2.7. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
1. Aksis I
: F32.3Episode depresif berat dengan gejala psikotik
2. Aksis II
: Tidak ada
3. Aksis III : Tidak ada
4. Aksis IV : masalah berkaitan dengan lingkungan sosial
11
5. Aksis V
: ad bonam
: dubia ad bonam
: dubia ad bonam
12
BAB III
TINJAUAN KEPUSTAKAAN
2.1. F40 GANGGUAN ANXIETAS FOBIK
- Ansietas dicetuskan oleh adanya situasi atau objek yang jelas (dari luar individu itu
sendiri), yang sebenarnya pada saat kejadian ini tidak membahayakan.
Kondisi lain (dari diri individu itu sendiri) seperti perasaan takut akan adanya penyakit
(nosofobia) dan ketakutan akan perubahan benntuk badan (dismorfobia) yang tak
-
realistik.
Sebagai akibatnya, objek atau situasi tersebut dihindari atau dihadapi dengan rasa
terancam.
Secara subjektif, fisiologik dan tampilan perilaku, anxietas fobik tidak berbeda dari
anxietas lainnya dan dapat dalam bentuk yang ringan sampai yang berat (serangan
panik).
Anxietas fobik seringkali berbarengan (coexist) depresi. Suatu episode depresif
seringkali memperburuk keadaan anxietas fobik yang sudah ada sebelumnya. Beberapa
episode depresif dapat disertai anxietas fobik yang temporer, sebaliknya afek depresif
seringkali menyertai berbagai fobia, khususnya agorafobia. Pembuatan diagnosis
tergantung darimana jelas-jelas timbul lebih dahulu dan mana yang lebih dominan pada
saat pemeriksaan.
2.1.1. F40.0 Agorafobia
Pedoman Diagnostik
Semua kriteria dibawah ini harus dipenuhi untuk diagnosis pasti:
a) Gejala psikologis, perilaku atau otonomik yang timbul harus merupakan
manifestasi primer dari anxietasnyadan bukan sekunder dari gejala-gejala lainnya
seperti waham atau pikiran obsesif;
b) Anxietas yang timbul harus terbatas pada (terutama terjadi dalam hubungan
dengan) setidaknya 2 dari situasi berikut: banyak orang / keramaian, tempat
umum, berpergian keluar rumah, dan berpergian sendiri. Dan
13
c) Menghindari situasi fobik harus atau sudah merupakan gejala yang menonjol
(penderita menjadi house bound).
2.1.2. F40.1 Fobia Sosial
Pedoman Diagnostik
Semua kriteria dibawah ini harus dipenuhi untuk diagnosis pasti:
a) Gejala psikologis, perilaku otonomik yang timbul harus merupakan manifestasi
primer dari gejala anxietasnya dan bukan sekunder dari manifestasi lain seperti
misalnya waham atau pikiran obsesif;
b) anxietas harus mendominasi atau terbatas pada situasi sosial tertentu (outsite the
family circle); dan
c) menghinndari situasi fobik harus atau sudah merupakan gejala yang menonjol.
2.2. F32 EPISODE DEPRESIF
- Gejala Utama (pada derajat ringan, sedang dan berat)
- Afek depresif,
- Kehilangan minat dan kegembiraan
- Berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah (rasa lelah
-
Sekurang-kurangnya harus ada 2 dari 3 gejala utama depresi seperti tersebut diatas
Ditambah sekuurang-kurangnya dua dari gejala lainnnya: (a) sampai dengan (g)
14
Episode depresif berat yang memenuhi kriteria menurut F32.2 tersebut diatas
15
Disertai waham, halusinasi atau stupor depresif. Waham biasanya melibatkan ide tentang
dosa, kemiskinan atau malapetaka yang menganncam, dan passion merasa bertanggung
jawab atas hal itu. Halusinasi auditorik atau olfatorik biasanya berupa suara yang
menghina atau menuduh, atau bau kotoran atau baud aging yang busuk. Retardasi
Obat yang sudah masuk dalam satu golongan tertentu, dapat juga masuk ke
golongan lain sesuai dengan efek klinisnya yang berbeda.
1. Obat Anti-Psikosis
Sinonim: Neuroleptics, Major Tranquillizers Ataractics,
Antipshychotics,
: Chlorpromazine (CPZ)
2. Obat Anti-Depresi
Sinonim: Thymoleptics, Physic Energizers, Anti-Depressants, Antidepresan
Obat acuan
: Amitriptylin
3. Obat Anti-Mania
Sinonim: Mood Modulators, Mood Stabilizers, Antimanic
Obat acuan
: Lithium Carbonate
4. Obat Anti-Anxietas
Sinonim: Pshycoleptic, Minor Tranquillizers Anxyolitics, Antianxiety
Drugs, Ansiolitik
Obat Acuan
: Diazepam/Chlordiazepoxide
16
5. Obat Anti-Insomnia
Sinonim: Hypnotics, Somnifacient, Hipnotika
Obat Acuan
: Phenobarbital
: Clomipramine
7. Obat Anti-Panik
Sinonim: Drugs Used In Panic Disorder
Obat Acuan
: Imipramine
Mekanisme Kerja
Semua obat anti-psikosis merupakan obat-obat potensial dalam memblokade
reseptor dopamin dan juga dapat memblokade reseptor kolinergik, adrenergik dan
17
histamin. Pada obat generasi pertama (fenotiazin dan butirofenon), umumnya tidak
terlalu selektif, sedangkan benzamid sangat selektif dalam memblokade reseptor
dopamine D2.Anti-psikosis atypical memblokade reseptor dopamine dan juga
serotonin 5HT2 dan beberapa diantaranya juga dapat memblokade dopamin sistem
limbic, terutama pada striatum.
Cara Pennggunaan
Umumnya dikonsumsi secara oral, yang melewati first-pass metabolism di hepar.
Beberapa diantaranya dapat diberikan lewat injeksi short-acting Intra muscular
(IM) atau Intra Venous (IV), Untuk beberapa obat anti-psikosis (seperti haloperidol
dan flupenthixol), bisa diberikan larutan ester bersama vegetable oildalam bentuk
depot IM yang diinjeksikan setiap 1-4 minggu. Obat-obatan depot lebih mudah
untuk dimonitor.
Pemilihan jenis obat anti-psikosis mempertimbangkan gejala psikosis yang
dominan dan efek samping obat.Penggantian obat disesuaikan dengan dosis
ekivalennya.Apabila obat psikosis tertentu tidak memberikan respon klinis dalam
dosis optimal setelah jangka waktu memadai, dapat diganti dengan obat antipsikosis lainnya. Jika obat anti-psikosis tersebut sebelumnya sudah terbukti efektif
dan efek sampingnya dapat ditolerir dengan baik, dapat dipilih kembali untuk
pemakaian sekarang.
Dalam pemberian dosis, perlu dipertimbangkan:
- Onset efek primer (efek klinis) : sekitar 2-4 minggu
- Onset efek sekunder (efek samping) : sekitar 2-6 jam
- Waktu paruh 12-24 jam (pemberian 1-2 kali perhari)
- Dosis pagi dan malam berbeda untuk mengurangi dampak efek samping,
sehingga tidak menganggu kualitas hidup pasien
Mulailah dosis awal dengan dosis anjuran dinaikkan setiap 2-3 hari hingga
dosis efektif (sindroma psikosis reda) dievaluasi setiap 2 minggu dan bila perlu
18
lambung, mual, muntah, diare, pusisng, gemetar dan lain-lain dan akan mereda jika
diberikan anticholinergic agents (injeksi sulfas atropine 0,25 mg IM dan tablet
trihexylfenidil 3x2 mg/hari).
Obat anti-psikosis parenteral berguna untuk pasien yang tidak mau atau sulit teratur
makan obat atau tidak efektif dengan medikasi oral. Dosis dimulai dengan 0,54 cc
setiap bulan. Pemberiannya hanya untuk terapi stabilisasi dan pemeliharaan
terhadap skizofrenia.
Indikasi
Obat anti-psikosis merupakan pilihan pertama dalam menangani skizofreni, untuk
memgurangi delusi, halusinasi, gangguan proses dan isi pikiran dan juga efektif
dalam mencegah kekambuhan. Major transquilizer juga efektif dalam menangani
mania, Tourettes syndrome, perilaku kekerasan dan agitasi akibat bingung dan
demensia. Juga dapat dikombinasikan dengan anti-depresan dalam penanganan
depresi delusional.
Efek Samping
1. Extrapiramidal: distonia akut, parkinsonism, akatisia, dikinesia tardiv
2. Endokrin: galactorrhea, amenorrhea
3. Antikolinergik: hiperprolaktinemia
19
20
Mekanisme Kerja
Trisiklik (TCA) memblokade
menuju neuron presinaps. SSRI hanya memblokade reuptake dari serotonin. MAOI
21
Gastric lavage
Diazepam 10 mg IM untuk mengatasi konvulsi
Postigmin 0,5-1 mg IM untuk mengatasi efek antikolinergik, dapat diulangi
Kontraindikasi
-
23
BAB IV
PEMBAHASAN
4.1. DIAGNOSIS
Berdasarakan anamnesis, pemeriksaan fisis dan pemeriksaan psikiatri didapatkan
suatu diagnosa yang sudah terangkum dalam iktisar penemuan bermakna, dimana pada
pasien ini tidak ditemukan adanya tanda-tanda atau gejala gangguan mental organik dan
skizofrenia.Sebagian besar dari gejala yang ditunjukkan pasien, memenuhi kriteria fobia
sosia, sehingga mengarahkan diagnosis pasien ini pada F30Episode depresif dan
sementarakhususnya F32.3Episode depresif berat dengan gejala psikotik.
Pada kasus ini, kami diagnosa bermakna pada block diagnosis F32.3Episode depresif
berat dengan gejala psikotik. Karena pada block ini dijelaskan tentang Episode depresif
berat dengan gejala psikotik dan sementara dimana pada temuan klinis pasien yang sesuai
dengan F32.3Episode depresif berat dengan gejala psikotik, seperti:
-
Gejala disertai waham, halusinasi atau stupor depresif. Waham biasanya melibatkan ide
tentang dosa, kemiskinan atau malapetaka yang menganncam, dan passion merasa
bertanggung jawab atas hal itu. Halusinasi auditorik atau olfatorik biasanya berupa
suara yang menghina atau menuduh, atau bau kotoran atau baud aging yang busuk.
Retardasi psikomotor yang berat dapat menuju pada stupor.
Pada kasus ini didapatkan gejala berupa pasien yang suka menyendiri dan menurut
orang tua pasien apa yang dipikirkan oleh pasien adalah yang dianggap benar.
Pada kasus ini juga didapatkan perubahan perilaku yang dialami oleh pasien berupa
pasien suka menghindari orang-orang disekitar pasien dan pasien suka menyendiri.
Gejala-gejala yang memenuhi kriteria untuk episode depresif (F30.-) harus sudah ada untuk
sebagian besar waktu sejak berkembangnya gambaran klinis episode depresif;
-
Afek depresif,
Kehilangan minat dan kegembiraan
Dimana pada temuan klinis didapatkan pasien biasanya suka menyendiri dan akan
menghindar saat ada orang lain disekitar pasien.
Gejala Ini juga ditunjukan pasien ketika pasien tiba di Poliklinik RSJD Abepura, saat
pasien hendak ditimbang pasien tidak mau dan terus berusaha untuk menghindar.Pasien
hanya mau ditimbang oleh ayah pasien.
24
Berdasarkan temuan klinis pasien dan pedoman diagnostik, maka kami mendiagnosa pasien
sesuai dengan block diagnosis F30.2Episode depresi berat dengan gejala psikotik.
4.2. DIAGNOSIS BANDING
Adapun beberapa diagnosis banding berdasarkan urutan hierarki block diagnosis yang
muncul dari temuan klinis pasien berdasarkan pedoman diagnostic F40.1Fobia sosial
adalah sebagai berikut:
- F40.0Agorafobia
Berdasarkan pedoman diagnostik dan temuan klinis pasien, bahwa sakit yang sekarang
pasien alami bukan disebabkan karena pasien takut keluar rumah, berada ditempat atau
-
oleh pasien.
F40.1Fobia sosial
Yang didalamnya termasuk fobia sosial adalah reaksi menghindari orang-rang
keramaian, atau berada ditempat umum, kehilangan minat dan kegembiraan, Dimana
25
2. Anti-Psikotik
Pemberian antipsikotik pada pasien ini didasarkan atas:
Pada gejala klinis pasien didapatkan gejala-gejala psikotik berupa adanya waham serta
halusinasi auditorik berupa.Maka pasien ini diberikan terapi dengan obat antipsikosis.
4.4. PROGNOSIS
Prognosis gangguan ini (episode depresif berat dengan gejala psikotik) adalah
bervariasi.tetapi pada umumnya prognosisnya bersifat dubia ad bonam.
Oleh karena sebab itu berdasarkan prognosis kami golongkan sebagai berikut
Qou ad vitam
: ad bonam
Qou ad Fungsionam
: dubia ad bonam
Quo ad Sanationam
: dubia ad bonam
26
DAFTAR PUSTAKA
1. Kairupan, Prof. dr., MSc, SpKJ(K). Handouts Dasar-dasar Ilmu Kedokteran Jiwa. Bagian
Ilmu Kedokteran Jiwa FK UNSRAT Manado. 2007
2. Maslim, Rusdi dr. Sp.KJ. Buku Saku : Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas dari
PPDGJ-III. Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya. 2001. Jakarta
3. Kaplan,M.D Harold, Sadock,M.D Benjamin, Grebb,M.D Jack. Sinopsis Psikiatri : Ilmu
Pengetahuan Perilaku Psikiatri Klinis Jilid 1. Binarupa Aksara. 2010. Jakarta
4. Maslim, Rusdi dr. Sp.KJ. Panduan Praktis : Penggunaan Klinis Obat Psikotropik Edisi
Ketiga. Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya. 2007. Jakarta
5. URL: www.medscape.com/drugreference [Diunduh 30Juni 2015]
6. Damayanti D., Puspita A dkk. 2013. Anxietas Fobik. Fakultas Psikologi Universitas
Padjajaran.
27