I.

IDENTITAS PASIEN

No. Catatan Medik

Nama
Jenis Kelamin
Umur
Pendidikan
II.

: 39 03 49
: Ny. N
: Perempuan
: 45 Tahun
: SMP

Alamat
Pekerjaan
suku
Tanggal Masuk R.S
Tanggal Keluar R.S

: Genyem
: IRT
: Jawa Timur
: 28 Mei 2015
: 03 Mei 2015

ANAMNESIS (HETEROANAMAMNESA)
2.1 K.U : Muntah Darah dan BAB hitam
2.2 RPS : Pasien mengeluh muntah darah berwarna merah segar bercampur

makanan sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit sekitar 4x sehari

sebanyak 1/2 gelas ukuran 100cc setiap kali muntah. Pasien juga
mengeluh berak hitam sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit
yang jumlahnya sedikit-sedikit seperti kerikil sebanyak 2 kali sehari.
Pasien juga mengeluh mual. Sebelumnya, pasien memiliki riwayat 4
kali masuk RS Yowari dan 1 kali di RS Dian Harapan dengan keluhan
yang sama. Perutnya dikatakan membesar secara perlahan pada
seluruh bagian perut sejak 8 bulan sebelum masuk rumah sakit.
Perutnya dirasakan semakin hari semakin membesar dan bertambah
tegang, namun keluhan perut membesar ini tidak sampai membuat
pasien sesak dan kesulitan bernapas. Pasien pernah di keluarkan
cairan perut satu kali di RS Dian Harapan pada bulan maret.
2.3 RPD : Riwayat DM(-), Riwayat Hipertensi(-), Riwayat Sakit Jantung (-).
2.4 R.K :
Didalam keluarga tidak ada anggota keluarga yang menderita sakit seperti yang
dialami pasien.
2.5 R.O :
Pasien tidak pernah minum jamu pegal linu atau obat-obatan
penghilang rasa nyeri .
2.6 Riwayat Kebiasaan : riwayat merokok (-), dan konsumsi alkohol (-).
III.

PEMERIKSAAN FISIK
3.1 Pemeriksaan Fisik Dilakukan saat pasien masuk IGD . (28 Mei 2015)
Keadaan umum : Tampak sakit Sedang
Kesadaran
: CM, GCS E4V5M3
Tanda-tanda vital: TD: 80/50mmHg, N: 81x/m, R: 28x/m, S: 37.1
STATUS INTERNA
A. Kepala
Mata
Conjungtiva Anemis (+/+)
Sclera Ikterik Tidak ada (-/-)
Sekret Tidak ada (-)
Hidung
Sekret Tidak ada (-)
Pembauan : tidak dilakukan pemeriksaan
Telinga
Sekret Tidak ada (-)
Pendengaran : normal.

Laporan Kasus SMF Ilmu Penyakit Dalam- Presented b Rahma Yanti Daud

B. Leher

: Pembesaran KGB (-)

C. Thorax
Paru
I
: Gerak dinding dada kiri dan kanan Simetris, ikut gerak napas, Retraksi (-).
Pal
: Gerak paru kanan dan kiri sama. Vocal fremitus (D=S)
Per
: Sonor
A
: Suara Napas Vesikuler, Rhonki (-/-) Tidak ada, Wheezing Tidak ada (-/-),
Jantung
I
: Ictus cordis tidak terlihat
Pal
: Thrill (-) Tidak ada
Per
: Redup, Batas Jantung kiri dan kanan dalam batas normal.
A
: Bunyi Jantung I II regular, Gallop (-) tidak ada , mur-mur (-) tidak ada
c. Abdomen
I
: Cembung, distensi
A
: Bising usus normal (1-2 x/menit)
Pal
: Hepar : tidak teraba lien : Schufner II
Per
: Hipertympani
d. Vegetatif
: Ma/Mi ( /
), BAB/BAK (+/ +)
e. Extremitas
: akral hangat, edema kedua tungkai (+),
STATUS LOKALIS (pada saat di ruangan 26 maret 2015)
o Tampak luka pada regio vertebra setinggi Torakalis X -XI
o Redness (+), Darah (+), Wound (+), Nyeri (+), Swelling (-), Pus (-).

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

JENIS PEMERIKSAAN
DARAH LENGKAP (12-03-2015)
WBC
17,223/mm3
RBC
2,24x106/mm3
HGB
7,1g/Dl
HCT
21%
PLT
GDS
70 mg/dl

KIMIA LENGKAP tanggal 13-03-2015

Kreatinin
1,8 mg/dL
Ureum
72 mg/Dl
SGOT
14 U/L
SGPT
6 U/L
Natrium
139 mmol/L
Kalium
3,1 mmol/L
HBA1C
4%
Albumin
1,9 mg/dL

FOTO RONTGEN
tanggal 13-03-2015

V.

RESUME
Seorang Pria (Tn.R.H) 68 tahun, datang dengan keluhan Demam sejak 5 hari SMRS, Demam hilang
timbul, batuk berdahak (+) 1 minggu, lendir kuning keputihan, keringat malam (+), sesak (+), napsu makan
menurun, BB menurun, badan terasa lemas disertai nyeri pada seluruh bagian kepala. 1 minggu kencing hanya
menetes dan rasa tidak puas, bagian perut bawah membesar dan nyeri (+). RPD: Riwayat operasi pemasang pen
pada tulang belakang (2013) , riwayat asma (1965) Riwayat pengobatan asma (aminophilin). Pemeriksaan fisik
didapatkan keadaan umum : tampak sakit sedang,Vital sign: TD:130/70mmHg, N:96x/m, RR:28x/m,SB:38,9 oC,
Pemeriksaan Fisik CA (+), Udema kedua tungkai (+) . Lab Darah Hb:7,1g/dL, GDS:70mg/dL, WBC 17,22 3/mm3,

Laporan Kasus SMF Ilmu Penyakit Dalam- Presented b Rahma Yanti Daud

Albumin:1,9 g/dl. Pemeriksaan status lokalis didapati Tampak luka pada regio vertebrae setinggi Torakalis X XI,
Redness (+), Darah (+), Wound (+), Nyeri (+).

VI.

PROBLEM LIST

NO

Problem List

1.

Demam
Batuk
Sesak

2.

Lemas

3.

Udema Tungkai

4.

Kencing Menetes

5.

Kesadaran Menurun

6.

Anemia

12-25 Maret 2015

Objek
(yang ditemukan)
Assasment
SB: 38,7C,
WBC:17,223/mm3
RBC:2,24x106/mm3
Batuk disertai sekresi lendir
Res: 28-30 x menit
Terpasang masker Oksigen
7-8 lpm.
GDS : 70 mg/dl
Pasien susah makan dan
minum

Pneumonia

Albumin : 1,9 mg/dL

Udem pada kedua tungkai
Susah kencing dan ketika
dilakukan pemasangan
kateter, produksi urin mulai
membaik.
Kesadaran Somnolen
GCS ( E3V2M1)
Saturasi Oksigen 94 85
Conjungtiva Anemis
CRT > 2
Hb = 7,1 g/dL

Hipoalbumin

Hipoglikemi
Low Intake

e.c

Inkontinensia
Urin e.c Suspect
BPH

Somnolen
Anemia

Planning
Pemeriksaan sputum
Pemeriksaan kultur bakteri dan uji
resistensi
Pemberian antipiretiuk
(Paracetamol 1000 mg drip 3 X 1 )
Ceftriaxone 1 x 2 gr.
Suction Lendir
IVFD Aminofluid: NaCL 0,9
(2:1)/24 Jam
Ranitidine 2 X 50 mg
Pemberian Dextrose 40 %
Pemberian asupan diet TKTP
Tranfusi Albumin
Diet ekstra putih telur
Pro USG Abdomen

O2 5-8 Lpm
Observasi Vital Sign
Pro Transfusi PRC

26-3 April 2015

Problem List

Objek
(yang ditemukan)

Assasment

1.

Demam
Batuk
Sesak

SB : 39,7C,
WBC:18,223/mm3
RBC:2,24x106/mm3
Batuk disertai sekresi lendir
Res: 28-35 x menit

Pneumonia

2.

Lemas

GDS : 50- 89 mg/dl

Pasien tidak makan
minum

Hipoglikemia
e.c Low Intake

dan

Planning
Oksigen 7-8 lpm.
Pemberian antipiretiuk (Paracetamol
1000 mg drip 3 X 1 )
Meropenem 2 x 1gr Vial
Amikasin 2 x 500mg Vial
suction lender
Aminofluid : D10% (1:1)/24jam
Pemberian asupan diet TKTP dengan
pemberian MLP ( 6 x 200 cc)
Observasi GDS/ 4 Jam
Ondancentron 3x2 mg amp(IV) K/P
Sukralfat Syrup 4 x2 C

3.

Penurunan Kesadaran

Kesadaran Somnolen
GCS ( E3V2M1)
Saturasi Oksigen 94
85

Somnolen

O2 5-8 Lpm
Observasi Vital Sign

4.

Penurunan tekanan
Darah

TD 80/40 MmHg
N : 85x/m, RR : 25x/m,
SB: 38,7oC

Hipotensi

Dopamin 200ml dalam G5%/ 500 cc

15 Tpm
Observasi TD,N,R,SB / Jam

Laporan Kasus SMF Ilmu Penyakit Dalam- Presented b Rahma Yanti Daud

5.

Udema Tungkai

6.

Kencing Menetes

7.

Luka pada punggung

VII.

Albumin : 1,9 mg/dL

Udem pada kedua tungkai
Adanya proses inflamasi.

Hipoalbumin

Tranfusi Albumin
Diet ekstra putih
pemberian MLP

Susah kencing dan ketika

dilakukan pemasangan
kateter, produksi urin mulai
membaik.
Luka pada punggung

Inkontinensia
Urin
e.c
Suspect BPH

Pro USG Abdomen

Ulkus
Dekubitus
derajat II.

Rawat Luka
Pasien miring kiri-kanan
Diet ekstra putih telur
pemberian MLP

telur

dengan

dengan

DIAGNOSIS AHKIR

Pneumonia

Anemia

Hipoalbumin
Hipoglikemia e.c Low Intake

Inkontinesia Urin e.c Susp. BPH

Ulkus dekubitus derajat II

Catatan Tambahan : (02 April 2015 03 April)

Jam 22.30 : TD : 80/50 mmHg, SB: 38,7C, GDS 70mg/ dL , WBC:17,223/mm3 ( Konsul dr.Dwi Via
Telp, Advice: IVFD Dopamin 200ml dalam D5% 500cc 30 Tpm ) edukasi keluarga, observasi di lanjutkan

Jam 02.01 Wit (03 April 2015) Pasien Meninggal

VIII. PERMASALAHAN :
Permasalahan pada pasien ini meliputi : Geriatri Problem, dengan Pneumonia, Hipoglikemi e.c Low Intake,
Hipoalbumin, Anemia,dan Ulkus dekubitus derajat II pada pasien ini.
VIII. DISKUSI

Pada pasien ini digolongkan geriatri problem karena dikatakan geriatri apabila usia lebih dari 65
tahun, dan memiliki karakteristik multipatologi, yaitu pada satu pasien terdapat lebih dari satu penyakit yang
umunya bersifat kronik degeneratif seperti daya cadangan faal yang yang rendah, gejala dan tanda klinis
yang menyimpang dimana menurunnya status fungsional, dan gangguan nutrisi1,2.
Pada pasien ini di diagnosis dengan pneumonia karena sesuai dengan teori dimana pada pasien usia
lanjut dengan pneumonia didapatkan sekurang-kurangnya satu gejala mayor dan 2 gejala minor, yaitu gejala
mayor (batuk, sputum produktif, demam), gejala minor (sesak napas, nyeri dada, konsolidasi paru pada
pemeriksaan fisik, dan jumlah leukosit lebih dari 12.000.2,3
Dari anamnesa, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang pada pasien didapati gejala mayor dan minor
sesuai dengan teori yang ada. Terapi pneumoni pada pasien ini diberikan antibiotik broadspektrum
Ceftriaxone 1 X 2 gram, namun setelah 14 hari pemberian tidak ada perbaikan Antibiotik diganti
Meropenem 2 X 1 gram dan Amikasin 2 X 500 mg, Pada pemberian hari ke 4 lendir pasien berkurang dan
temperatur 370C- 37,80C.
Pada pasien ini di diagnosis hipoglikemi e.c Low intake karena pada geriatri didapati perubahan
gastrointestinal seperti kelemahan otot polos sehingga proses menelan sering sukar, pada lambung terjadi
atrofi mukosa, lambung pada lansia menjadi kecil, mukosa usus halus juga mengalami atrofi, jumlah vili
berkurang menurunkan proses absorbsi, enzim yang dihasilkan pankreas dan empedu juga menurun,
termasuk produksi enzim amilase, tripsin, dan lipase menurun sehingga metabolisme karbohidrat, protein
dan lemak akan menurun. 1,3,4 Selain itu kurangnya napsu makan merupakan salah satu faktor penyebabnya
hipoglikemia pada pasien.

Laporan Kasus SMF Ilmu Penyakit Dalam- Presented b Rahma Yanti Daud

Pada pasien setelah pemberian Dextrosa 40%, GDS pasien dari 70mg/dL naik menjadi 88 mg/dL, selama
perawatan di ruangan diberikan juga aminofluid 500cc dan D10% 500 cc/ 24 Jam. GDS awal 50- 89 menjadi
89-114mg/dL , dan MLP 1500, Namun pasien sempat muntah dan sesak sehingga MLP stop
Pada geriatri akan terjadi perubahan pada hepar berkurangnya ukuran dan aliran darah hati yang
menyebabkan atrofi sebagian besar sel, berubah bentuk menjadi jaringan fibrous, hal ini meyebabkan
menurunnya fungsi hati termasuk konjugasi bilirubin yang selanjutnya dapat menyebabkan hipoalbumin . 3,4
Pemberian Transfusi Albumin dan Diet Ekstra Putih telur dengan pemberian MLP, Albumin pasien awal
1,9g/dL menjadi 2,7g/dL.
Pada pasien ini di diagnosis dengan anemia karena berdasarkan teori pada batas umur tertentu, sum-sum
tulang mengalami involusi , sehingga cadangan sum-sum tulang pada usia lanjut menurun. 5,6 Beberapa
akibat kekurangan zat besi pada lansia adalah penurunan kapasitas kerja dan predisposisi untuk infeksi.
Pada pasien didapatkan Hb 7,1, MCV 86,1, MCHC 33,8 dan MCH 29. Termasuk anemia mikrositik
hipokromik (Anemia Defisiensi Besi) penyebab terjadinya anemia pada pasien ini karena infeksi yang di
sebabkan oleh keadaan nutrisi, keadaan imunitas tubuh dan penurunan fisologik berbagai organ. Setelah
transfusi PRC 420 CC Hb pasien dari 7,1g/dL menjadi 12,5g/dL
Pada pasien ini didiagnosis dengan ulkus dekubitus derajat II karena adanya reaksi peradangan yang
mencapai dermis hingga lapisan lemak subkutan. Tampak sebagai ulkus yang dangkal, dengan tepi yang
jelas dan perubahan warna pigmen kulit. Faktor tubuh merupakan (faktor intrinsik), adanya anemia,
hipoalbumin merupakan faktor yang berperan terjadinya dekubitus 1,3,4. Dan dari teori ini sesuai dengan
anamnesa pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang terdapat pada pasien. Terapi pada pasien ini
selama di ruangan rawat luka, posisikan pasien miring kanan-miring kiri, diet ekstra putih telur dengan
pemberian MLP.
Pada pasien ini didiagnosis dengan inkontesia urin e.c Susp. BPH karena inkontensia urin adalah
pengeluaran urin tanpa disadari dalam jumlah dan frekuensi yang cukup yang mengakibatkan masalah
gangguan kesehatan. Pada pasien ini pasien termasuk dalam kategori inkontensia urine tipe overflow yang
dicirikan dengan menggelembungnya kandung kemih melebihi volume yang seharusnya dimiliki kandung
kemih. Dan inkontensia tipe ini ditandai dengan kebocoran atau keluarnya urin biasanya dalam jumlah
sedikit, karena desakan mekanik akibat kandung kemih yang sudah sangat teregang. Penyebab umum dari
inkontensia ini adalah antara lain ; sumbatan akibat kelenjar prostat yang membesar, atau adanya kistokel
dan penyempitan dari jalan keluar urin. Pada pasien ini sesuai dengan teori yang ada. Tindakan yang
dilakukan pada pasien ini dengan memasang kateter, produksi urin 600 cc, tonjolan pada regio suprapubik
hilang, pemeriksaan USG harus dilakukan untuk memastikan adanya sumbatan akibat kelenjar prostat.
Selama perawatan di ruangan pasien sempat sesak dan muntah sehingga pemberian MLP di stop,
selain itu kesadaran pasien yang setelah 2 hari MRS somnolen dan kondisi multipatologi pada pasien,
Tekanan Darah pasien (02 April 2015) 80/50 mmHg, SB: 38,7C, GDS 70mg/ dL , WBC:17,223/mm,
diberikan terapi : IVFD Dopamin 200ml dalam D5% 500cc 30 Tpm ), observasi vital sign di lanjutkan per
30 menit am 02.01 Wit (03 April 2015) Pasien Meninggal
Prognosa pada pasien ini
o Qua ad Vitam malam
o Qua ad Fungtionam malam
o Qua ad Sanationam malam

IX. KESIMPULAN
Sesuai dengan hasil anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang serta dari pembahasan yang
telah dibahas pada pasien Tn.R. H maka pasien didiagnosa dengan Pneumonia, Hipoglikemia e.c Low Intake,
Hipoalbumin, Anemia,Inkontinensia urine e.c Susp. BPH dan Dekubitus Derajat II.
Prognosa pada pasien ini Qua ad Vitam malam, Qua ad Fungtionam malam, Qua ad Sanationam malam.

Laporan Kasus SMF Ilmu Penyakit Dalam- Presented b Rahma Yanti Daud

DAFTAR PUSTAKA
1. Sudoyo. W. Aru dkk.Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Ed 5 Jilid 1. Jakarta:Internal
Publishing. 2009
2. Anonim : Panduan Pelayanan Meidk PAPDI. Type :Pdf Plus E-Book
3. Boedhi R. Darmojo & Hadi. H Martono. Geriatri- Ilmu Kesehatan usia Lanjut. Jakarta :
FKUI.1999
4. Andreoli and Carpenters: Cecil Essential of Medicine Edition 8th. Saunders-Elsevier Type :
E-book Pdf plus.
5. Slyvia A.Price and Lorraine Wilson. Patofisiologi Konsep klinis proses-proses penyakit Vol 1
6th. Jakarta : EGC 2006
6. Graham et all. Student Consult Macleod Pemeriksaan Klinis. Singapura : Elsevier 2013

Laporan Kasus SMF Ilmu Penyakit Dalam- Presented b Rahma Yanti Daud