SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda-tangan di bawah ini

Nama

Wahana

Internsip/Kabupaten
No Handphone

Email

Dengan ini menyatakan bahwa bantuan biaya hidup peserta program Internsip
Dokter Indonesia yang akan saya terima agar dikirimkan ke rekening:
Nama di buku rekening

No rekening

Nama Bank

Kantor Cabang

.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

, . 2012
Yang membuat pernyataan

..

Keterangan:
1. Pencantuman nama sesuai dengan nama yang tertera pada buku rekening
2. Fotokopi halaman pertama buku rekening harus jelas

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

Wahana

Internsip/Kabupaten

Dengan ini saya menyatakan bahwa bersedia melaksanakan Program Internsip

Dokter Indonesia (PIDI) selama 1 (satu) tahun, dengan menaati segala peraturan
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dan saya tanda-tangani dengan sadar dan
tanpa paksaan dari pihak manapun.

.., . 2012
Yang membuat pernyataan
Meterai
Tempel
Rp.6000
( .)

Catatan:
Tanda-tangan agar mengenai meterai