Preskas Garnis Baru Print
Preskas Garnis Baru Print
Oleh:
Garnis Nirwanasari
1420221160
Pembimbing:
dr. Yos Suwardi, Sp.KJ
STATUS PASIEN
I.
IDENTITAS PASIEN
Nama
: Nn. D
Umur
: 22 Tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Tanggal Lahir
: 15 Maret 1993
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Mahasiswi
Alamat
: Jalan damai RT 004/09 No. 64, Kp. Rawa, Jakarta Selatan
Suku
: Jawa
Pendidikan
: SMA
Status Pernikahan : Belum Menikah
Tanggal Masuk RS : 28 Oktober 2014
dipulangkan dari RSPAD, pasien menolak minum obat saat di rumah. Berbagai
cara telah dilakukan oleh ibu pasien dengan mencampurkan obat dengan madu dan
memasukkan obat ke dalam pisang, namun pasien tetap tidak mau minum dan
makan karena pasien berasumsi bahwa didalamnya terdapat obat.
Setelah 2 hari dirawat, pasien sudah bisa diajak bicara, dan berperilaku tenang.
Berdasarkan autoanamnesis, pasien mengatakan bahwa ia bermimpi diberitahu
adiknya bahwa ia meninggal dengan cara dibunuh oleh kopasus. Pasien terlihat
berbicara dan mendengar sesuatu yang menyuruhnya pindah ke RSPP. Pasien
mengatakan bahwa semua orang Pati dibunuh oleh tetangganya di rumah yang
bernama Kelik. Pasien mengaku bahwa ia memiliki panca indera sakti dan sering
mendengar suara Allah. Pasien mengatakan ada yang mengganggu drinya, yaitu
setan-setan kuntilanak dari pojok kanan dan kiri dan terdengar bunyi
dukdukdukduk dari ubin atas. Pasien memuntahkan obatnya dikarenakan ia
menganggap obat tersebut beracun. Pasien mengatakan dapat mengetahui hal
tersebut karena diberi tahu oleh Allah. Kemudian pasien bercerita bahwa pada saat
ia membaca Al-Quran, ia dipantau oleh ustadz atas suruhan Kelik. Pasien juga
mengatakan bahwa sajadah miliknya adalah pemberian dari pemerintah pada
zaman Bung Hatta karena pasien pintar dalam hal agama dan bahasa inggris.
Pasien juga mengatakan bahwa ia curiga tanpa alasan yang jelas kepada 2 orang
dokter muda yang turut mengunjungi bangsal. Pada pukul 11.20 WIB, pasien
berteriak dan marah-marah sehabis melihat ke arah luar jendela saat para tukang
sedang bekerja. Ia mengatakan bahwa rumah sakit ini ia yang bangun, tapi kenapa
dibakar. Kemudian pasien membanting menu makan siangnya ke lantai.
d. Riwayat Gangguan Sebelumnya
i.
Riwayat Gangguan Psikiatri
Pasien sudah di diagnosis gangguan mental organik sejak Januari 2015
dan dirawat di paviliun Amino RSPAD. Pada saat itu, pasien datang karena teriakteriak dan gaduh gelisah. Selain itu, pasien juga ada kecenderungan menyakiti
orang lain dan diri sendiri. Setelah itu, pasien kembali dirawat pada September
2015 karena gaduh gelisah dan memukul orangtuanya. Pasien juga tidak minum
obat selama 2 bulan. Pasien dipulangan pada tanggal 23 Oktober 2015, dan datang
kembali pada tanggal 28 Oktober 2015 dengan keluhan dapat menciderai orang
lain dan diri sendiri.
ii.
iii.
iii.
iv.
Grogol Utara. Pasien memiliki banyak teman dan selalu mendapat juara 5 besar.
Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja (12-18 tahun)
Pasien melanjutkan pendidikannya ke tingkat sekolah menengah pertama
di SMPN 185 Jakarta. Prestasi belajar tidak sebagus saat di sekolah dasar.
f. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak kedua dari empat bersaudara. Ayah dan ibu pasien
bekerja sebagai satpam. Pasien memiliki seorang kakak perempuan bernama Ika,
dan dua adik perempuan, bernama Tri dan Nurul. Hubungan pasien dengan
orangtua dan saudara-saudaranya baik. Pasien mengaku dekat dengan kedua
orangtuanya, namun pasien lebih sering menuangkan curahan hatinya kepada
ayahnya.
Menurut kakak pasien, pasien memiliki watak yang keras kepala. Terkadang
pasien dapat melawan orangtuanya.
Menurut pasien, orangtua pasien terkadang suka marah-marah kepada dirinya.
Pasien merasa hanya dirinyalah yang kurang disayang oleh orangtua dibanding
dengan saudara-saudaranya yang lain. Pasien sayang kepada saudara-saudaranya.
g. Situasi Kehidupan Sekarang
Saat ini pasien tinggal bersama orang tuanya di Jakarta. Selama pasien dirawat
di bangsal Amino RSPAD Gatot Soebroto, pasien pernah dijenguk oleh kakak dan
adiknya. Pasien dibawakan makanan dan minuman yang disukai pasien dan
5
membawa pakaian ganti. Pasien butuh pantauan orang lain untuk meminum obat,
karena pasien sering memuntahkan obat.
h. Persepsi
i.
Pasien Tentang Diri dan Lingkungan
Pasien merasa dirinya sehat dan tidak merasa mengalami gangguan jiwa..
Pasien mengatakan ingin melanjutkan kuliahnya dan merasakan menyusun
skripsi.
ii.
iii.
GENOGRAM
Keterangan:
Laki-laki
Perempuan
Pasien
III.
ii.
iii.
Orientasi
1. Waktu
Orientasi waktu pasien kurang baik. Pasien terkadang lupa sekarang tahun
beraapa, pasien tidak tahu sudah berapa lama berada di ruang perawatan.
Pasien terkadang bingung apakah sedang pagi, siang, sore, atau malam.
2. Tempat
Orientasi tempat pasien baik. Pasien dapat mengetahui jika sekarang pasien
berada di Rumah Sakit Pusat Angkatan Darat Gatot Soebroto.
3. Orang
7
Orientasi orang pasien cukup baik. Pasien dapat mengenali dokter, perawat,
orang tua, dan kakak/adiknya.
iii.
Daya Ingat
1. Jangka Panjang
Daya ingat jangka panjang pasien baik. Pasien dapat mengingat nama
sekolahnya dari sekolah dasar hingga kuliah.
2. Jangka Sedang
Daya ingat jangka sedang pasien cukup. Pasien dapat mengingat siapa yang
membawanya ke rumah sakit. Namun terkadang pasien lupa nama dokter
yang mengunjunginya kemarin.
3. Jangka Pendek
Daya ingat jangka pendek pasien baik. Pasien dapat mengingat menu
makanan pagi atau siang hari.
4. Jangka sangat pendek
Daya ingat jangka sangat pendek pasien baik. Pasien dapat mengingat nama
pemeriksa saat awal berkenalan.
iv.
v.
vi.
Kemampuan Visuospasial
Pasien dapat menggambar dan menunjukkan arah jarum jam dengan baik.
(lampiran 2)
vii.
Pikiran Abstrak
Pikiran abstrak pasien kurang baik, pasien tidak mengetahui arti peribahasa
berakit-rakit ke hulu, berenang-renang ke tepian dan peribahasa air susu diballas
dengan air tuba.
viii.
g. Pengendalian Impuls
Selama wawancara pasien terlihat kooperatif, dapat mengendalikan diri.
h. Daya Nilai dan Tilikan
8
PEMERIKSAAN FISIK
a. Status Interna
Keadaan umum
: Ttampak sakit sedang
Kesadaran
: Compos mentis
Tekanan darah
: 96/73 mmHg
Nadi
: 100 kali/menit
Pernafasan
: 20 kali/menit
Suhu
: 36,4 OC
Kepala
: rambut hitam, tidak mudah dicabut
Mata
: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor
THT
: Telinga normotia, tidak ada sekret yang keluar adri telinga
Mulut
Thorax
Abdomen
Ekstremitas
b. Status Neurologis
Tanda rangsang meningeal
Tanda ekstrapiramidal
Cara Berjalan
Keseimbangan
Motorik
Sensorik
V.
: Negatif
: Negatif
: Normal
: Normal
: Normal
: Normal
28 Oktober 2015, diantar oleh kedua orangtuanya dengan keluhan mencekik ayahnya
dan marah-marah. Pasien tidak mau minum obat semenjak di rumah.
Dari
pemeriksaan
status
mental
tanggal
berpenampilan sesuai umur, rawat diri cukup, kesadaran compos mentis dan tampak
terganggu, selama wawancara pasien tenang, kooperatif dan kontak mata baik.
Pembicaraan spontan dengan volume cukup. Terdapat mood yang disforik dan afek
yang sesuai. Pada pasien ditemukan adanya halusinasi visual dan auditorik. Pada
pasien terdapat disorientasi waktu dan konsentrasi dan perhatian yang kurang. Proses
berpikir pasien logorrhea, asosiasi longgar dan flight of ideas. Pasien mempunyai
waham keagamaan, waham kebesaran, waham curiga, dan waham kejar. Pasien tidak
sadar dirinya sakit, tilikan pasien derajat 1. RTA tampak terganggu.
Keluhan pertama kali muncul pada bulan Januari 2015 setelah pasien
mengalami kecelakaan lalu lintas dan mengalami trauma kepala.
Menurut keluarga, pasien pernah memiliki cedara pada kepalanya, tidak
memiliki riwayat kejang, tidak mengkonsumsi minuman beralkohol, obat-obatan
terlarang, ataupun merokok.
VI.
FORMULASI DIAGNOSTIK
Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan bicara, persepsi dan pikiran yang
bermakna yang menimbulkan distress (penderitaan) dan disability (hendaya) dalam
kehidupan sosial pasien, sehingga disimpulkan pasien mengalami gangguan jiwa
menurut PPDGJ III.
Aksis I
Berdasarkan riwayat perjalanan penyakit, pasien pernah menderita penyakit
yang secara fisiologis mengganggu fungsi otak, pasien memiliki riwayat trauma pada
kepalanya. Namun, pada pasien tidak ditemukan adanya riwayat penggunaan zat
psikoaktif, maupun riwayat merokok. Pasien tidak mengalami demam tinggi atau
kejang sebelumnya. Hal ini dapat menjadi dasar untuk diagnosis gangguan mental
organik.
Dari anamnesis dan pemeriksaan status mental, didapatkan bahwa pasien
mengalami gangguan mental organik.
Aksis II
Dilihat dari perilaku pasien, pasien cenderung memiliki tipe kepribadian
paranoid.
10
Aksis III
Tidak ditemukan kelainan
Aksis IV
Ada masalah dalam keluarga dan pendidikan.
Aksis V
Penilaian kemampuan penyesuaian menggunakan skala Global Assement Of
Functioning (GAF) menurut PPDGJ III, didapatkan GAF tertinggi dalam 6 bulan
terakhir 40-31 yaitu terdapat beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita dan
komunikasi, disabilitas dalam beberapa fungsi. Nilai GAF saat masuk ke bangsal
Amino 20-11 bahaya menciderai diri sendiri dan orang lain.
VII.
EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I
: Gangguan mental perilaku akibat kerusakan dan disfungsi
Aksis II
Aksis III
Aksis IV
Aksis V
VIII.
IX.
DIAGNOSIS
Diagnosis Kerja
Diagnosis Banding
DAFTAR MASALAH
A.
Organobiologik
Terdapat sequele cedera kepala. Tidak adanya faktor genetik dari keluarga yang
mempunyai keluhan yang sama dengan pasien.
B.
Psikologis
11
Mood
: Disforik
Afek
Gangguan Persepsi
Proses pikir
Isi pikir
C.
RTA
: Terganggu
Tilikan
: Derajat 1
X.
XI.
PROGNOSIS
Ad Vitam
Ad Sanationam
Ad Fungsionam
: dubia ad bonam
: dubia ad malam
: dubia ad malam
RENCANA PENATALAKSANAAN
a. Psikofarmaka
Quetiapine 2x200mg PO
THP 2x2mg PO
Depacote 2x500mg PO
b. Psikoterapi
1. Kepada pasien :
Psikoterapi suportif : berempati dan memberikan perhatian pada pasien,
menerima
pasien
tanpa
menghakimi,
mendukung
usaha
adaptif
pasien,
DISKUSI
Pada pasien ini ditemukan gejala berupa halusinasi visual dan auditorik, waham
kejar, waham keagamaan, dan waham curiga, dan waham negatif, kurangnya daya
perhatian pada pasien., dan daya ingat yang terkadang terganggu. Didapatkan riwayat
sebelumnya, pasien pernah mengalami trauma pada kepalanya akibat kecelakaan lalu
lintas. Pada pemeriksaan CT-scan yang pernah dilakukan sebelumnya, terdapat kesan
yang abnormal. Menurut PPDGJ III, gejala-gejala tersebut telah memenuhi kriteria
diagnosis gangguan mental organik. Berdasarkan PPDGJ III, gangguan mental
organik adalah sebagai berikut:
Definisi
Gangguan mental organik adalah gangguan mental yang berkaitan dengan
penyakit/gangguan sistemik atau otak yang dapat didiagnosis tersendiri.
Gambaran utama:
1. Gangguan fungsi kognitif, misalnya daya ingat, daya pikir, dan daya belajar.
2. Gangguan sensorium, misalnya gangguan kesadaran dan perhatian
3. Sindrom dengan manifestasi yang menonjol dalam bidang:
- persepsi (halusinasi)
- isi pikiran (waham/delusi)
- suasana perasaan dan emosi (depresi, gembira, cemas)
Terdapat berbagai macam jenis gangguan mental organik. Diagnosis yang paling
mendekati dari gejala-gejala pada pasien ini adalah gangguan mental perilaku akibat
kerusakan dan disfungsi otak dan penyakit fisik (F06), dengan pedoman diagnostik
sebagai berikut:
a. Adanya penyakit, kerusakan atau disfungsi otak, atau penyakkit sistemik yang
diketahui berhubungan dengan salah satu sindrom mental.
b. Adanya hubungan waktu (dalam beberapa minggu atau bulan) antara
perkembangan penyakit yang mendasari dengan timbulnya sindrom mental.
13
14
Untuk terapi psikofarmaka, pengobatan yang dipilih pada pasien ini adalah
pemberian:
1. Quetiapine 2x200 mg per oral
Quetiapine (seroquel) merupakan obat antipsikotik atipikal (generasi II). Obat ini
bekerja sebagai serotonine dopamine antagonist di otak. Dengan memblok reseptor
dari dopamin dan serotonin, maka target dari pemberian obat ini adalah
menurunkan gejala-gejala psikotik, seperti halusinasi, waham, dll. Obat ini
memiliki efek samping berupa sedasi (+), otonomik (+), dan ekstrapiramidal (+)
yang seimbang.
2. Trihexiphenidyl 2x2 mg per oral
Trihexiphenidyl (THP) merupakan obat antikolinergik yang bertujuan untuk
mencegah efek samping ekstrapiramidal akibat pemberian obat antipsikotik, karena
munculnya efek samping bersifat individual.
3. Depacote 2x500 mg per oral
Depacote merupakan obat antikonvulsan. Dapat berfungsi sebagai anti kejang
ataupun antimania.
XIII. LAMPIRAN
15
16
Lampiran 3
DAFTAR PUSTAKA
Kaplan, HI dan Sadock BJ, Grebb JA, 2010. Sinopsis Psikiatri. Jilid 1. Edisi ke-7.
Binarupa Aksara: Jakarta.
FKUI, 2014. Buku Ajar Psikiatri. Edisi ke-2. Jakarta.
17
Maslim, Rusdi, 2007. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik Edisi
Ketiga. Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atmajaya: Jakarta.
Maslim, Rusdi, 2003. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas dari
PPDGJ-III. Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atmajaya: Jakarta.
18