TINJAUAN KASUS

I.

II.

Identitas Penderita
Nama
Usia
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Agama
Alamat
Tanggal MRS
Tanggal Pemeriksaan

: Tn. R
: 22 tahun
: Laki-laki
: Akuntan
: Islam
: Gunung Sari Indah
: 27 Oktober 2015
: 28 Oktober 2015

Anamnesis
a. Keluhan Utama
Kemeng pada testis kiri dan kanan
b. Keluhan Tambahan
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluh kemeng pada testis sebelah kiri sejak 2 tahun yang lalu.
Rasa kemeng dirasakan pada saat pasien melakukan aktivitas berat seperti
berlari. Kemeng tersebut menjalar hingga ke pantat namun setelah pasien
istirahat, kemeng tersebut menghilang. Kemeng tidak hanya dirasa pada
testis kiri, namun testis kanan juga tetapi pasien lupa kapan tepatnya testis
kirinya mulai terasa kemeng seperti testis kiri pasien. Kemeng lebih berat
pada testis kiri daripada testis kanan. Dua minggu yang lalu, kemeng
dirasa terus-terusan baik itu saat pasien sedang beraktivitas berat maupun
tidak.
d. Riwayat Penyakit Dahulu
- Pasien tidak pernah mengalami ini sebelumnya.
- Riwayat trauma pada testis (-)
e. Riwayat Penyakit Keluarga
Ayah pasien pernah mengalami keluhan yang sama seperti pasien hingga
lama tidak memiliki anak dan kemudian didiagnosa varicocele.

III.

Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum
- Kesadaran
: compos mentis
- Gizi
: cukup
- Vital sign
: tensi : 110/70 mmHg
nadi : 76x/menit

suhu
RR

: 36c
: 20x/menit

b. Status Generalis
- Kepala Leher : A/I/C/D: -/-/-/Pembesaran KGB (-)
Pembesaran tiroid (-)
-

Thorax
o Pulmo

:
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: normochest
: fremitus raba normal
: sonor | sonor
: vesikuler | vesikuler, wheezing (-)
rhonki (-)

Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: ictus cordis tidak tampak

: ictus cordis tidak teraba
: batas jantung normal
: S1 S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)

o Cor

Abdomen
:
Inspeksi
Auskultasi
Palpasi
Perkusi
Ekstremitas :
Akral hangat

: datar, simetris
: bising usus (+) normal
: hepar/lien/ginjal tidak teraba
: timpani
+
+

c. Status Urologis
- Ginjal

+
+

Edema

: Flank mass -/Nyeri Ketuk CVA -/-

Vesica urinaria
Genitalia eksterna
o Penis
Sirkumsisi

: Tidak teraba
:
: (+)
2

Kelainan kongenital : (-)

Kateter
: (-)
Tanda radang
: (-)

o MUE
Letak
Stenosis
Tanda radang

: normal
: (-)
: (-)

o Skrotum
Testis kanan
Pembesaran testis (-)
Posisi berdiri
:
- Inspeksi : tidak tampak pelebaran plexus
pampiniformis, hiperemi (-), warna seperti
-

kulit
Palpasi

: tidak teraba pelebaran plexus

pampiniformis, berkelok-kelok, konsistensi

lunak, batas tegas, permukaan halus, nyeri
tekan (+), mobile terhadap permukaan

maupun dasar
Manuver valsava
:
- Palpasi
: teraba

pelebaran

plexus

pampiniformis, berkelok-kelok, konsistensi

lunak, batas tegas, permukaan halus, nyeri
tekan (+), mobile terhadap permukaan

maupun dasar
Posisi berbaring
:
- Inspeksi : tidak tampak pelebaran plexus
pampiniformis, hiperemi (-), warna seperti
-

kulit
Palpasi

: tidak teraba pelebaran plexus

pampiniformis, berkelok-kelok, konsistensi

lunak, batas tegas, permukaan halus, nyeri

tekan (+), mobile terhadap permukaan

maupun dasar

Testis kiri
Pembesaran testis (+)
Posisi berdiri
:
- Inspeksi : tampak

pelebaran

plexus

pampiniformis (bag of worms), hiperemi (-),

-

warna seperti kulit

Palpasi
: teraba

pelebaran

plexus

pampiniformis, berkelok-kelok, konsistensi

lunak, batas tegas, permukaan halus, nyeri
tekan (+), mobile terhadap permukaan

maupun dasar
Manuver valsava
:
- Palpasi
: teraba

pelebaran

plexus

pampiniformis, berkelok-kelok, konsistensi

lunak, batas tegas, permukaan halus, nyeri
tekan (+), mobile terhadap permukaan

maupun dasar
Posisi berbaring
:
- Inspeksi : tampak

pelebaran

plexus

pampiniformis, hiperemi (-), warna seperti

-

kulit
Palpasi

teraba

pelebaran

plexus

pampiniformis, berkelok-kelok, konsistensi

lunak, batas tegas, permukaan halus, nyeri
tekan (+), mobile terhadap permukaan
maupun dasar
IV.

Hasil Pemeriksaan Penunjang

a. Darah Lengkap
- Leukosit
6.4x103/L
- Limfosit
1.6 x103/L
- Granulosit
4.4 x103/L

Eritrosit
Hemoglobin
Hematokrit
Trombosit

b. Kimia Klinik
- Kreatinin
- SGPT
- SGOT

5.36x106/L
16.8 g/dL
47.5%
281 x103/L
1.0 mg/dL
10 U/L
24 U/L

c. Faal Hemostasis
- Masa Pendarahan
- Masa Pembekuan
- PT
- APTT

320
12
12.3
30.7

d. Analisa Sperma
- Fisik
o Bau
: Khas
o Warna
: Putih
o pH
: 7,6
(N = 7.2-7.8)
o Viskositas
: 1.9 detik
(N = < 2 detik)
o Likuifaksi sempurna : < 20 menit (N = < 60 menit)
- Kuantitas
o Volume
: 2 ml
o Jumlah sperma
: 4-6 per lapangan pandang (400x)
o Konsentrasi sperma : 1 juta/ml
(N = > 20 juta/ml)
o Jumlah total sperma : 2 juta/ej
(N = > 40 juta/ej)
- Persentase Motilitas
o Diperiksa
: 30
o Sangat baik
: (-)
o Baik
: 20
o Kurang baik
: 30
o Tidak bergerak
: 50
o Motilitas total
: 20
(N = > 50%)
- Morfologi
o Aglutinasi
: (-)
o Sel bulat
: 3-5
- Kesimpulan
Extremeoligoasthenozoospermia
V.

Resume
- Anamnesa

Laki-laki, usia 22 tahun, kemeng pada testis kiri dan kanan sejak 2
-

tahun yang lalu.

Pemeriksaan Fisik
Status urologis

Testis kanan

Posisi berdiri
o Inspeksi

:
: tidak tampak pelebaran plexus pampiniformis,

hiperemi (-), warna seperti kulit

o Palpasi
: tidak teraba pelebaran plexus pampiniformis,
berkelok-kelok, konsistensi lunak, batas tegas, permukaan
halus, nyeri tekan (+), mobile terhadap permukaan maupun

dasar
Manuver valsava :
o Palpasi
:

teraba

pelebaran

plexus

pampiniformis,

berkelok-kelok, konsistensi lunak, batas tegas, permukaan

halus, nyeri tekan (+), mobile terhadap permukaan maupun
dasar

Posisi berbaring
o Inspeksi

:
: tidak tampak pelebaran plexus pampiniformis,

hiperemi (-), warna seperti kulit

o Palpasi
: tidak teraba pelebaran plexus pampiniformis,
berkelok-kelok, konsistensi lunak, batas tegas, permukaan
halus, nyeri tekan (+), mobile terhadap permukaan maupun
dasar
Testis kiri

Pembesaran testis (+)

Posisi berdiri
:
o Inspeksi
: tampak pelebaran plexus pampiniformis (bag
of worms), hiperemi (-), warna seperti kulit
o Palpasi
: teraba pelebaran plexus

pampiniformis,

berkelok-kelok, konsistensi lunak, batas tegas, permukaan

halus, nyeri tekan (+), mobile terhadap permukaan maupun

dasar
Manuver valsava :
o Palpasi
:

teraba

pelebaran

plexus

pampiniformis,

berkelok-kelok, konsistensi lunak, batas tegas, permukaan

halus, nyeri tekan (+), mobile terhadap permukaan maupun

dasar
Posisi berbaring
o Inspeksi

:
: tampak pelebaran plexus

hiperemi (-), warna seperti kulit

o Palpasi
: teraba pelebaran

plexus

pampiniformis,
pampiniformis,

berkelok-kelok, konsistensi lunak, batas tegas, permukaan

halus, nyeri tekan (+), mobile terhadap permukaan maupun
dasar
-

Pemeriksaan Penunjang
Analisa sperma

VI.

: Extremeoligoasthenozoospermia

Diagnosis
Varicocele gr. III S + gr. I D + Extremeoligoasthenozoospermia

VII.

Planning
Planning Edukasi
-

Menjelaskan pada pasien tentang penyakit serta komplikasi yang dapat

dialami pasien jika penyakit tersebut tidak segera diterapi dengan
pembedahan.

Planning Terapi
-

Pro Operasi :
o Puasa 6-8 jam
o Cukur pubis
o Ceftriaxone 1 gram i.v
Operasi
:

o Vasoligasi tinggi v. spermatica interna dengan metode Palomo

Post Operasi :
Medikamentosa
o Inj. Ceftriaxone 2 x 1g
o Inj. Asam tranexamat 3 x 500 mg
o Inj. Antrain 3 x 1 amp
o Inj. Ranitidin 2 x 1 amp

Planning Monitoring
-

Keluhan pasien
Vital sign
Luka bekas operasi 7 hari post operasi
Analisa sperma 3 bulan post operasi

VIII. Perkembangan Perawatan

a. Operasi ( 28 Oktober 2015)
Diagnosis Pra Bedah
Diagnosis Pasca Bedah
Metode Operasi
Jaringan yang dieksisi
- Persiapan
- Posisi Pasien
- Desinfeksi
-

: Varikokel gr. III S + gr. I D

: Varikokel gr. III S + gr. I D
: Ligasi tinggi metode Palomo
:
: Ceftriaxone 1 gra,
: Supine
: Povidon iodine
Insisi : 2 jari medial dari SIAS
diperdalam lapis demi lapis

Temuan Operasi

: v. spermatica interna dilatasi

Tindakan Operasi

o Ligasi v. spermatica interna di 2 tempat, ikat dengan seide 2.0

potong di antaranya
o Evaluasi perdarahan (-)
o Tutup lapangan operasi lapis demi lapis
Komplikasi/Perdarahan

: minimal

Instruksi Pasien Pasca Operasi :

o Inj. Ceftriaxone 2 x 1g
o Inj. Asam tranexamat 3 x 500 mg
o Inj. Antrain 3 x 1 amp
o Inj. Ranitidin 2 x 1 amp
b. Perawatan Pasca Operasi
SOAP tanggal 29 Oktober 2015

Subjektif
kemeng (-), nyeri luka operasi (+)
Objektif
Vital Sign
: Tensi : 120/80 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Suhu : 36C
RR : 20 x/menit
Status generalis
: dbn
Status urologis
:
Ginjal
: Flank mass -/Nyeri Ketuk CVA -/Vesica urinaria: Tidak teraba
Genitalia eksterna
:
o Penis
Sirkumsisi
: (+)
Kelainan kongenital : (-)
Kateter
: (-)
Tanda radang
: (-)
o MUE
Letak
: normal
Stenosis
: (-)
Tanda radang
: (-)
o Scrotum
Testis kanan
Pembesaran testis (-)
Posisi berbaring
- Inspeksi : tidak tampak pelebaran plexus
pampiniformis, hiperemi (-), warna seperti
-

kulit
Palpasi

: tidak teraba pelebaran plexus

pampiniformis

Testis kiri
Pembesaran testis (-)
Posisi berbaring
- Inspeksi : tidak tampak pelebaran plexus
-

pampiniformis
Palpasi
: teraba

pelebaran

plexus

pampiniformis
9

Assessment
Varicocele gr. III S + gr. I D post palomo S
Planning
Cefixime tab 2 x 100 mg
Asam tranexamat tab 3 x 500 mg
Asam mefenamat tab 3 x 500 mg
Ranitidin tab 2 x 1

c. Pasien KRS tanggal 29 Oktober 2015

TINJAUAN PUSTAKA
1. Anatomi dan Histologi Testis
Testis merupakan suatu organ berbentuk oval yang terletak dalam skrotum.
Berat masing-masing testis kira-kira 10-12 gram, dengan panjang 4cm, lebar 2cm,
dan ukuran anteroposterior 2,5 cm1. Fungsi testis yaitu menghasilkan spermatozoa
dan hormon, terutama testosterone2.

10

Masing-masing testis dilapisi oleh tunika vaginalis. Tunika vaginalis terdiri

dari lapisan parietal dan visceral. Terdapat sedikit cairan di antara lapisan parietal dan
visceral sehingga memungkinkan testis bergerak secara bebas dalam scrotum.
Sebelah dalam tunika vaginalis bagian visceral, terdapat kapsul fibrosa tebal
berwarna keputihan yang disebut tunika albuginea. Tunika albuginea ini merupakan
lapisan yang langsung membungkus testis. Tunika albuginea berlanjut ke dalam testis
dan membentuk septum jaringan konektif halus yang membagi testis menjadi 250
lobulus dimana tiap lobulus berisi tubulus seminiferus1.
Di dalam tubulus seminiferus terdapat sel-sel spermatogonium dan sel sertoli.
Di antara sel-sel spermatogonium terdapat sel leydig. Sel-sel spermatogonium pada
proses spermatogenesis menjadi spermatozoa. Sel sertoli berfungsi untuk memberi
makan pada bakal sperma sedangkan sel leydig berfungsi untuk menghasilkan
hormone testosterone. Sel-sel spermatozoa yang diproduksi di tubulus seminiferus
disimpan dan mengalami maturasi di epididymis. Epididimis terdiri dari caput,
corpus, dan cauda epididymis. Caput epididymis terletak pada permukaan superior
testis sedangkan corpus dan cauda terletak pada permukaan posterior testis. Setelah
matur, sel-sel spermatozoa bersama-sama dengan getah dari epididymis dan vas
deferens disalurkan menuju ampulla vas deferens. Sel-sel tersebut setelah bercampur
dengan cairan-cairan di epididymis, vas deferens, vesikula seminalis, serta cairan
prostat, membentuk cairan semen dan mani1,3.
Testis mendapat aliran darah dari arteri testicularis yang berasal dari pars
abdominalis aorta, tepat kaudal arteri renalis. Di atas testis, terdapat sebuah jaringan
11

vena komunikata yang dinamakan pleksus pampiniformis. Drainase dari pleksus ini
melalui trunkus vena spermatica atau vena testikuler, vena pudendus, dan vena
kremaster. Pleksus ini pada beberapa orang mengalami dilatasi dan dikenal dengan
nama varikokel. Sekitar 90% kasus varikokel terjadi pada sisi kiri. Hal ini terjadi
karena terdapat perbedaan dalam konfigurasi vena spermatikus internus kiri dan
kanan. Vena spermatikus sinistra masuk ke vena renalis dextra sedangkan vena
spermatikus internus masuk ke vena cava inferior secara oblik. Insersi vena renalis
kiri ke vena cava 8-10cm lebih cranial dari insersi vena spermatikus internus. Oleh
karena itu, vena spermatikus internus kiri mempunyai tekanan 8-10cm lebih besar
sehingga aliran darah relative lebih lambat1,3,4.

2. Definisi Varikokel
Varikokel adalah dilatasi abnormal, pemanjangan, dan berkelok-keloknya
pleksus pampiniformis akibat gangguan aliran darah balik vena spermatika interna 4.
Kelainan ini terdapat pada 15% pria. Varikokel ternyata merupakan salah satu
penyebab infertilitas pada pria dan didapatkan 21-41% pria yang mandul menderita
varikokel1.

12

3. Etiologi
- Dilatasi atau hilangnya mekanisme pompa otot atau kurangnya struktur
-

penunjang atau atrofi otot kremaster

Kelemahan kongenital dan proses degeneratif pleksus pampiniformis
Hipertensi vena renalis atau penurunan aliran ginjal ke vena cava inferior
Tekanan segmen iliaka (oleh feses) pada pangkal vena spermatika yang

mengakibatkan peningkatan tekanan intraabdomen

Sekunder: tumor, thrombus vena renalis, hidronefrosis5

4. Diagnosa
Anamnesa
Varikokel biasanya bersifat asimptomatis sehingga dibutuhkan pemeriksaan
fisik. Biasanya pasien datang dengan keluhan adanya benjolan di atas testis yang
terasa kemeng atau nyeri terutama saat beraktivitas. Selain itu, pasien juga datang
ke dokter karena mengeluh belum mempunyai anak setelah beberapa tahun
menikah dengan frekuensi coitus normal dan pasangannya telah diperiksa dan
dinyatakan normal3,5,6
Pemeriksaan
-

Inspeksi
Pemeriksaan dilakukan dengan posisi pasien berdiri tegak untuk mencegah

kontraksi dari muskulus dartos dan kremaster. Pada varikokel derajat berat,
tampak konsistensi dengan bag of worm
- Palpasi

13

Jika varikokel tidak terlihat secara visual, struktur vena harus dipalpasi
dengan maneuver valsava ataupun tanpa maneuver valsava. Prinsip pemeriksaan
adalah meningkatkan tekanan intraabdominal. Valsava maneuver adalah ekspirasi
paksa dengan menutup bibir dan hidung dengan tujuan untuk meningkatkan
tekanan intra abdominal, bisa juga dengan membungkuk dan mengerahkan
tekanan ke bawah seolah-olah memaksa untuk membuang air besar, batuk,
jongkok berdiri, ataupun naik turun tangga. Varikokel yang dapat diraba dapat
dideskripsikan sebagai bag of worms
Bagian penting pada pemeriksaan fisik pada semua laki-laki dengan varikokel
adalah penilaian yang akurat tentang volum, konsistensi, dan ukuran testis,
dengan membandingkan testis kanan dan testis kiri4,5,6,7.
Klasifikasi
Grade
I
II
III

Temuan dari Pemeriksaan Fisik

Ditemukan dengan palpasi, dengan valsava
Ditemukan dengan palpasi, tanpa valsava, tidak terlihat dari skrotum
Dapat dipalpasi tanpa valsava, dapat terlihat di kulit skrotum

Penatalaksanaan
Tindakan operasi pada varicocele dapat dilakukan dengan cara
1. Modified Palomo atau Ligasi Tinggi
Ligasi pada teknik ini bertujuan untuk mengeliminasi refluks dari vena testis
dengan cara meligasi vena spermatika interna. Jika terjadi varikokel bilateral,
yang divasoligasi adalah salah satunya, yang paling sering adalah meligasi
sebelah kiri. Hal ini disebabkan karena 90% penyebabnya berasal dari sebelah
kiri, kemudian adanya anastomonse kolateral antara pleksus pampiniformis
kanan dan kiri.
2. Ligasi Tinggi dengan Microsurgery

14

Metode ini merupakan metode operasi yang dilakukan dengan menggunakan

bantuan mikroskop pembesaran 6x hingga 25x. Fascia intraspermatika dan
ekstraspermatika dibuka untuk mencari pe,buluh darah. Arteri testicular dapat
dengan mudah diidentifikasi dengan menggunakan mikroskop. Pembuluh
limfatik dapat dikenali dan disingkirkan sehingga menurunkan komplikasi
hidrokel post operasi.
3. Teknik Inguinal (Ivanissevich)
Teknik ini disebut juga vasoligasi rendah vena spermatika interna. Pada teknik
ini banyak jumlah vena yang akan diligasi sehingga teknik ini sangat
membutuhkan doppler sonography untuk mengidentifikasi arteri testis karena
kemungkinan injury pada arteri dapat terjadi.
4. Teknik Embolisasi
Embolisasi varikokel dilakukan dengan anestesi intravena sedasi dan local
anestesi. Angiokateter kecil dimasukkan ke sistem vena melalui vena
femoralis atau vena jugularis kanan. Kateter dimasukkan dengan guiding
fluoroskopi ke vena renalis kiri (karena kebanyakan varikokel terdapat di sisi
kiri) dan kontras venogram4.

Komplikasi
Komplikasi

varicocele

dapat

disebabkan

akibat

adanya

kegagalan

pertumbuhan testis, cairan semen yang abnormal, disfungsi sel leydig, dan perubahan
histologi diantaranya penebalan tubular, fibrosis interstitial, dan dapat menimbulkan
gangguan proses spermatogenesis serta gagalnya maturasi sperma. Sedangkan
komplikasi utama dari varicocelectomy yaitu adanya pembentukan hidrokel yang
disebabkan karena ketidaksengajaan terikatnya pembuluh limfatik dan kambuhnya
varicocele kembali karena vena-vena kecil lain yang tidak teridentifikasi dan
terlewatkan selama operasi4.

15

DAFTAR PUSTAKA
1. Purnomo, Basuki B. 2012. Dasar-Dasar Urologi. Edisi 3. EGC. Jakarta.
2. Moore, KL., Dalley, AF., Agur, AMR. 2009. Clinically Oriented Anatomy. 6 th
Edition. Lippincott Williams & Wilkins.
3. Schneck FX, Bellinger MF. 2007. Campbell-Walsh Urology. 9th Edition. Surgical
Management. Saunder Elsevier.
4. Tanagho, EA., McAnich JW. 2008. Smiths General Urology. 17th Edition.
McGraw-Hill Companies
5. Graham, Sam D., Keane, Thomas E., Glenn, James F. 2004. Glenns Urologic
Surgery. 6th Edition. Lippincott Williams & Wilkins.
6. Basu, SC. 2005. Male Reproduction Dysfunction. 1st Edition. Jaypee Brothers.
7. Kandell, Fouad R. 2007. Male Reproduction Dysfunction, Pathophysiology and
Treatment. Informa Healthcare USA.

16