Blok : Trauma and Emergency

POISONING
dr.H.A. Yusmanedi, MMRS, Sp.EM
Departemen Emergency Medicine
Fakultas Kedokteran Universitas Malahayati
Bandar Lampung

 Riwayat overdosis obat (OD) sering tidak

dapat dipercaya. Sehingga seseorang harus
memiliki tingkat kecurigaan yang tinggi dan
asumsikan kemungkinan overdosis
berbagai macam obat termasuk konsumsi
alcohol. Lihat Annex untuk mengetahui
sumber keracunan utama di Singapore.
Berikan perhatian lebih pada pemeriksaan
fisik untuk mengetahui petunjuk tipe
keracunan yang terjadi.

Pasien dengan AMS dengan kecurigaan OD harus

di-EKG untuk mengeksklusi kemungkinan
keracunan antidepresan golongan siklik dan
periksa GDA untuk mengeksklusi adanya
hipoglikemi. Pertimbangkan beberapa diagnosa
banding AMS lainnya.
Ingat bahwa manajemen yang bijaksana dalam
menangani OD meliputi pemberian perhatian pada
keadaan emosional/psikologis pasien, disamping
juga harus menangani efek klinis dari OD.
Gastric Lavage tidak digunakan secara rutin pada
setiap kasus.

Riwayat/Anamnesa
Pasti OD atau OD yang masih belum jelas?
Apa, kapan, seberapa banyak, bagaimana,
dimana, kenapa? Gejala akibat paparan?
Apa ada resiko bunuh diri? Jika ada, konsul
bagian psikiatri.
Riwayat psikiatri dan penyakit dahulu
(termasuk riwayat pengobatan).
Apa ada percobaan bunuh diri sebelumnya?

Pemeriksaan fisik
Tanda Vital
Bau
Bau yang jelas : bensin/bahan
pemutih/insektisida
Bau lain

Tabel: Diagnosa Banding Beberapa Tanda Vital Akibat Over Dosis

Obat
Temperatur
HIPOTERMI (COOLS)
C Carbon monoxide
O Opioid
O Oral Hypoglycaemics, insulin
L Liquor
S Sedative hypnotics

Denyut Nadi/ritme
BRADIKARDI (Paced)
P Propanolol (beta blockers)
A Anticholinesterase drugs
C Clonidine, Calsium channel
E Etanol/alkohol
D DigoKSin

Tekanan Darah
Respiratory
HIPOTENSI
HIPOVENTILA
(CRASH)
SI
C
Clonidine
(atau Opioids
antihipertensi lain)
R Reserpin
A Antidepresan
S Sedatif hipnotik
H Heroin (opiates)

HIPERTERMI (NASA)
N
Neuroleptic
malignant
syndrome, nicotine
A Antihistamin
, simpatomimetik
A Antikolinergik, antidepressan

TAKIKARDI (FAST)
F Free base (cocaine)
A AntiKolinergik, antihistamin,
amfetamin
S Simpatomimetik (kokain, PCP)
T Teofilin

HIPERTENSI
(CT
SCAN)
C Cocain
T Teofilin
S Simpatomimetik
C Caffein
A
Antikolinergik,
amfetamin

DISRITMIA
Digoksin
Siklik antidepressant
Simpatomimetik
Fenotiazine
Khloral hidrat
Antikonvulsan

HIPERVENTIL
ASI
Salisilat
CNS stimulant
Sianida

Bau
Buah-buahan
Kapur barus
Buah Almond
Pelitur
Stove gas
Telur busuk
Bawang putih
Wintergreen

Kemungkinan Racun
Etanol
Kamper/naftalene
Sianida
Sianida
Karbonmonoksida
Hidrogen sulfide
Arsenik/parathion
metilsalisilat

Catatan : Karbon monoksida tidak berbau. Stove gas berbau karena adanya zat
berbau busuk yang dikenal senagai merkaptan.

Pemeriksaan Neurologik
Tingkat Kesadaran : Lihat beberapa jenis obat
dan racun yang dapat menyebabkan koma atau
stupor
CNS Depressan Umum
Hipoksia selular
Antikolinergik
Karbonmonoksida
Antihistamin
Sianida
Barbiturat
HIdrogen sulfida
Antidepresan gol.siklik
Metamoglobinemia
Etanol dan alcohol lain
Fenotiazin
Obat sedative-hipnotik

 Zat Simpatolitik
diketahui

Mekanisme yang tidak

Klonidin

Bromida

Metildopa
agents
Opiat

Hypoglicaemic
Litium
Phencyclidine
Salisilate

 Pupil : obatobat dan racun yang berefek pada

pupil :
MIOSIS (COPS)
MIDRIASIS (AAAS)
C Cholinergics, klonidin
A Antihistamin
O Opiat, organofosfat
A Antidepresan
P Phenotiazines
A Antikolinergik, atropin
S Sedatif-hipnotik
S Simpatomimetik
(kokain,
amfetamin)

Fits/kejang disebabkan oleh zat dibawah ini

(OTIS CAMPBELL)
O Organofosfat
C Camphor, cocaine
T Cylic antidepressan A Amfetamin
I Insulin, isoniazide
M Metilxantin
S Sympathomimetics P PCP (Phencyclidine)
B Beta blocker
E Ethanol
L Lithium
L Lead

Tanda Fokal : lihat penyebab yang lain,> trauma Kulit

Diaforesis (SOAP) dan Hipoglikemi
S Simpathomimetics
O Organofosfat
A ASA (Salisilat)
P PCP dan hipoglikemi
Kulit Kering : Antikolinergik
Blistering/Melepuh
1.Karbonmonoksida
2.Barbitur
3.Sulphur mustard
4.lewisite

Kulit menjadi Berwarna

Merah : Antikolinergik
Sianida
Karbonmonoksida
Biru : Metamoglobinemia
Terdapat bekas tusuk jarum : opioid

Toxidromes
Opioid
1. Koma
2. Depresi respiratori
3. Pinpoint pupil
4. Hipotensi
5. Bradikardi

Kolinergik (SLUDGE) misalnya

organofosfat/karbamat
1. Drowning in their own secretions
(tenggelam dalam sekret mereka sendiri)
a. Bronchorrhoe
b. Spasme bronkus
c. Edema pulmonal
2. AMS
3. Kelemahan otot dan paralise
4. Bau bawang putih

Antikolinergik; misal antihistamin, siklik

antidepressant, homatropin, skopolamin
Hipertermi
Vasodilatasi kutan
Penurunan salivasi
Sikloplegia dan midriasis
Delirium dan halusinasi
Tanda-tanda lainnya

Takikardi
Retensi urin
Penurunan motilitas GIT/ hilangnya bising usus

Salisilat
Demam
Takipneu
Vomiting
Letargi (jarang terjadi koma)
Tinnitus
Simpatomimetik misal : kokain, amfetamin
Hipertensi
Takikardi
Hiperpireksi
Midriasis
Ansietas atau delirium

Sedatif-hipnotik misal : barbiturate,

benzodiazepine
Perubahan pupil yang tidak dapat
diprediksi
Kebimgungan atau koma
Depresi nafas
Hipotermi
Vesikel atau bulae

Ekstrapiramidal : Gambaran parkinsonian

(TROD)
Tremor
Rigiditas
Opistotonus, krisis okulogirik
Disfonia, disfagi
Kategori obat ini termasuk zines
Klorpromazin (Largactil/Thorazine)
Proklorperazin (Stemetil/Compazine)
Haloperidol (Haldol)
Metoklopramide (Maxolon/Reglan)

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
FBC : peningkatan TWC = infeksi/zat
besi/teofilin/hidrokarbon
Elektrolit Serum
Anion Gap = [Na+] - [HCO3-]- [Cl-]
Anion gap normal = 8 sampai 16 mEq/l
Asidosis metabolic/peningkatan anion gap
C Carbonmonoxide, sianida
M Metanol,
metamoglobin
A Alkoholic ketoacidosis
U Uremia
T Toluene
D Diabetik ketoasidosis
P Paraldehide
I INH/Besi
L Laktic asidosis
E Etilen glikol
S Salisilat,
solvent/pelarut

Serum Urea dan kreatinin : untuk

mengidentifikasi adanya disfungsi ginjal
Pemeriksaan toksikologi terhadap
kadar obat, bermanfaat pada :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Paracetamol
Salisilat
Kolinesterase
Besi
Litium
Teofilin
Karbonmonoksida

Foto X Ray
Dada
Agen yang toksik terhadap pulmo, contoh
hidrokarbon/gas toksik/racun/paraquat
edema pulmonal non kardiak, contoh :
opiate/fenobarbiton/salisilat/karbonmonoksida
Abdominal : toksin radioopaque pada
foto x ray (CHIPES)
C Chloral hydrate
H Heavy metal /logam berat
I Iron (besi)
P Phenothiazine
E Enteric-coated preps (salisilat)
S Sustained release products (teofilin)

EKG
Siklik antidepresan mempengaruhi system
konduksi kardiak, misal PR yang memanjang
dan QRS interval yang memanjang
Manajemen
Pasien dengan AMS atau instabilitas
hemodinamik harus ditangani pada area
critical care. Walaupun banyak kasus OD
yang dapat ditangani pada area
intermediate care.

Kasus Pada Area Critical Care

Peralatan manajemen airway harus selalu
dalam keadaan tersedia.
Obat resusitasi harus selalu tersedia
Berikan suplemen O2 untuk maintenance
SPO2paling tidak 95%)
Monitoring EKG, tanda-tanda vital, tiap 5- 15
menit, pulse oksimetri
Pasang jalur iv perifer
Labs
Pasang kateter (tergantung kasus)
Kontrol kejang dan diritmia

Dekontaminasi
Tergantung pada agent yang terlibat,
perlengkapan proteksi yang tepat
harus digunakan. Pada kadar minimal,
petugas harus mematuhi seluruh
peraturan dasar yang berlaku.
Prosedur dekontaminasi:
Pindah dari area yang terkontaminasi
Buka seluruh pakaian yang
terkontaminasi
sikat bersih seluruh kulit dari
kontaminasi bubuk untuk menghindari
reaksi eksotermik ketika kontak
dengan air yang digunakan untuk
dekontaminasi.

 Cuci seluruh area dengan air dan/atau

larutan sabun (dan shampoo rambut).
Gunakan scrub yang halus jika ada.
Area yang harus diperhatikan adalah
kepala, aksila, groin dan punggung.
Sikat bagian bawah kuku
Irigasi mata jika terkontaminasi
semua luka yang terbuka harus
didekontaminasi dengan air.

Dekontaminasi Lambung
Dilusi : air/susu
Indikasi : Tidak dipertimbangkan kecuali
pasien telah menelan sejumlah zat
racun yang berbahaya bagi jiwa dalam
waktu 1 jam sejak ditelan. Walaupun
demikian, manfaat klinis belum dapat
dipastikan melalui penelitian yang ada.
Kontra indikasi menelan zat korosif
Menelan zat distilasi petroleum
Keadaan kejang
Menelan zat Non toxic
Menelan bahan yang tajam

Prosedur :
Gunakan Tube yang paling besar
Untuk memproteksi jalan nafas
Tempatkan pasien pada posisi left lateral dan
posisi mild tredelenburg
Periksa penempatan tube dengan benar
Aspirasi isi lambung dan simpang specimen
untuk dikirim/diperiksa
Lakukan cuci lambung dengan cairan
Ulangi hingga cairan yang dicuci telah jernih

Arang aktif
Indikasi : dapat dipertimbangkan jika pasien
telah menelan sejumlah zat toksik (yang dapat
diserap oleh arang aktif) dalam waktu 1 jam.
Obat-obatan yang dapat diserap oleh Arang aktif:
Asetaminofen Digoksin Meprobamate
Fenilpropanolamin
Amfetamin
Ethchlorvynol
Mercuric Chlori Fenitoin
Arsenik
Glutethamide
Metilsalisilat Propoksifen
Aspirin
Imipramide Morfin
Quinidin
Chlorpheniramine Iodine
Nortryptilin
Quinine
Klorpromazine
Ipekak
Paraquat
Salisilat
Kokain
Isoniazide
Fenobarbitone
Secobarbitone

Tindakan untuk meningkatkan usaha Eliminasi

Forced alkaline diuresis
Alkalinisasi : alkalinisasi urin untuk meningkatkan
eliminasi asam lemah memiliki peran yang terbatas
pada salisilat, fenobarbitone, dan herbisida 2,4 (asam
diklorofenoksiacetik [2,4-D]).
Regimen Siklus 1,5 L cairan/3jam:
500 ml Dekstrose 5% + NaHCO3 8,4% pada 1-2ml/kgBB
500 ml Dekstrose 5% + 30ml potassium chloride 7,45%
500 ml NS
IV furosemide 20 mg pada akhir dari siklus
Monitor pH serum dan elektrolit : pH urin harus
dipertahnakan pada pH 8.

Hemodialisis, indikasinya pada :

Etilenglikol
Metanol
Lithium (dengan perubahan CNS yang
signifikan)
Salisilat (dengan kejang, AMS, asidosis
metabolic yang hebat serta level serum >
100mg/dl).

Antidotum Spesifik terhadap Toksin

Toksin
Asetaminofen,
parasetamol
Arsenik, merkuri, lead
Atropin
Benzodiazepin
Karbonmonoksida
Sianida
Ethylen glycol, methanol
Besi
Lead
Nitrit
Organofosfat
Opioids
Fenotiazin
Isoniazid (INH)
Digoksin, digitoksin, oleander

Antidotum
N-acetylcysteine (parvolex) tiap 1 ml mengandung 200mg Parvolex)
BAL (Dimercaprol)
Physostigmine
Flumazenil (anexate)
Oksigen
Amyl nitrite pearls
Sodium nitrit (larutan 3%)
Sodium tiosulfat (larutan 25%)
Etanol (10%) dicampur dengan D5W
Desferoksamin
EDTA : kalsium disodium edetate
Methylen blue (larutan 1%)
Atropin
Pralidoxime (2-PAM)
Nalokson
Benxtropin (cogentin)
Difenhidramin
Piridoksin
Digitalis fab fragment (Digibind)