Formulir Isian Penilaian Kualifikasi

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
:
Jabatan
:
Bertindak untuk :
Alamat
:

M. Armen Wildani, ST
Direktur
CV. Mitra Utama Teknika
Jl. Sutoyo S Komp. Wildan No. 78 RT. 004/001 Kel.
Telaga Biru Kec. Banjarmasin Barat - Banjarmasin

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani
kontrak berdasarkan akte Notaris Muhammad Akhwan, SH No 79
Tanggal 28 Nopember 2014;
Saya/Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau
kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang
menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan;
Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan
atas tindakan yang berkaitan dengan kondite professional saya;
Data-data saya/perusahaan saya adalah sebagai berikut :
1.

Data Administrasi
1. Umum
1.
2.
3.
4

2.

Nama Perusahaan : Cv. Mitra Utama Teknika

Status
: Pusat
Alamat
: Jl. Gatot Subroto, Komp. Pondok
Karya
Rt.
23
Lantai
II
Banjarmasin
Telpon
: 0511-3256736

Ijin usaha
1. IUJK
1. No. IUJK
2.
3.

: 1-1610-4-00082-041966
Tanggal 25 Maret 2015
Masa berlaku ijin : 25 Maret 2018
usaha
Instansi pemberi : Badan
Pelayanan
Perizinan
ijin usaha
Terpadu dan Penanaman Modal
Pemerintah Kota Banjarmasin

2. Sertifikat Badan Usaha

1.
2.
3.

3.

4.

Landasan Hukum Pendirian

1. Akta Pendirian
:
No Akte
:
Tanggal
:
Nama Notaris
:
2. Akta Perubahan
:
No Akte
:
Tanggal
:
Nama Notaris
:

Perusahaan

79
28 Nopember 2014
Muhammad Akhwan, SH

Pengurus
1. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan
No.
1.
2.

5.

No.
Registrasi : 2-6371-14-086-1-16-041966
SBU
Tanggal 23 Pebruari 2015
Masa berlaku ijin : 22 Pebruari 2018
usaha
Instansi Pemberi
: LPJK
Provinsi
Kalimantan
Selatan

Nama

No. KTP

M. Armen Wildani, 637103.031176.

ST
0011
Hery Iswadi, ST
637002.270286.
0002

Jabatan dalam
Perusahaan
Direktur
Wakil Direktur

Data Keuangan
1. Susunan Persero
No.

Nama

No. KTP

1.

M. Armen 637103.03
Wildani, ST 1176.0011

2.

Hery
Iswadi, ST

637002.27
0286.0002

Jabatan
dalam
Perusahaan
Jl.
Sutoyo
S Direktur
Komp.
Wildan
No.
78
RT.
004/001
Kel.
Telaga Biru Kec.
Banjarmasin
Barat
Banjarmasin
Jl. Veteran Km. Wakil
4,5
No.
70 Direktur
Komp.
Gardu
Mekar Indah RT.
001/001
Kel
Sungai
Lulut
Kec.
Banjarmasin
Timur
Banjarmasin
Alamat

2. Pajak
1. Nomor
Pokok : 71.622.796.2-731.000
Wajib Pajak
2. Bukti Pelunasan :
Pajak
Tahun
terakhir
Nomor/Tanggal
3. Laporan bulanan :
PPH/PPN
tiga
bulan
terakhir
Nomor/Tanggal
3. Neraca perusahaan Terakhir Per Tanggal 31 Desember
2014
AKTIVA
I.

PASIVA (dalam ribuan rupiah)

Aktiva Lancar
Kas
Bank
Piutang *)
Persediaan Barang
Pekerjaan
dalam
Proses
Jumlah (a)

II.
Aktiva tetap
Peralatan dan mesin
Inventaris
Gedung-gedung
Jumlah (b)

IV.
Rp.
25.000
Rp.
15.000
Rp.
0
Rp.
1.000
Rp.
0

Rp. 0
Rp.
41.000

Rp. 0

Jumlah (d)
V.

Rp. 0

Utang Jangka Panjang

(e)

Rp. 371.000

Rp.
330.000

Rp.
75.000
Rp.
50.000
Rp.
205.000

Aktiva Lainnya (c)

Kekayaan bersih
(a+b+c)-(d+e)

Rp.

Jumlah

Rp.
371.000

Jumlah

Rp. 371.000

Data personalia
a) Tenaga ahli/teknis yang diperlukan
Tgl/bln/thn

7.

Rp. 0
Rp. 0
Rp. 0

VI

III.

6.

Utang
jangka
pendek
Utang dagang
Utang Pajak
Utang Lainnya

No.

Nama

Lahir
3

Pendidi
kan
4

Jabatan
dalam
Proyek
5

Pengala
man
Kerja
(tahun)
6

Profesi/Keahlian

Sertifikat/Ij
azah
8

Data Pengalaman Perusahaan

No

Nama Paket
Pekerjaan

Bidang/Sub
Bidang
Pekerjaan

Lokasi

Pemberi Tugas/
Penggunaan Jasa
Nama
5

Alamat/
Telepon
6

Kontrak *)
No/
Tanggal
7

Nilai
8

Tanggal Selesai
Menurut
BA.
Kontrak
Serah
Terima
9
10

8.

H. Modal Kerja
Surat dukungan keuangan dari Bank :
Nomor
:Tanggal
:Nama Bank
:Nilai
:Demkian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh
rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa
data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada
pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi
yaitu dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka
waktu selama 2(dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Banjarmasin, 25 Juli 2015
CV. Mitra Utama Teknika

M. Armen Wildani, ST
Direktur