Surat Pernyataan / Persetujuan

Pemeriksaan, pengobatan, tindakanmedis non operatif

Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama

: Tn.S

Umur / Jeniskelamin : 57 tahun / L

Alamat

: RT.01/02 Ds.Keseneng, Kec. Sumowono, Kab. Semarang

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERNYATAAN / PERSETUJUAN
untuk dilakukan pemeriksaan, pengobatan, tindakan medis non operatif yang ada
hubungannya dengan penyakit yang diderita oleh saya sendiri / Istri / Suami /
Ayah / Ibu / AnakSaya, dengan :
Nama

: Tn.S

Umur / Jeniskelamin : 57 tahun / L

Alamat

: RT.01/02 Ds.Keseneng, Kec. Sumowono, Kab. Semarang

Yang tujuan dan sifat pemeriksaan, pengobatan, tindakan medis non operatif
tersebut diatas, telah dijelaskan oleh mahasiswa keperawatan dan telah saya
mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan / persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan
tanpa paksaan.
Sumowono, 2 Februari 2015

Pemeriksa

PenanggungJawab

Hesti Wahyu Damayanti

SALAMUN

Hasil pemeriksaan kadar Asam Urat :9,0 mg/dl