ORGANISASI INTRA SEKOLAH (OSIS)

SMP NEGERI 1 CIBARUSAH

Jalan Raya Cibarusah Bekasi Kode Pos 17340 Telp. (021)89952654

Nomor
Perihal

: /
/SMPN.1/Osis /2016
: Pemberitahuan dan Izin Orang Tua

Kepada Yth ;
Orang Tua / Wali Siswa Kelas VII
Di
Tempat
Sehubungan dengan akan diselenggarakannya Kegiatan Study Out Tahun Pelajaran 2015/2016 SMP Negeri
1 Cibarusah untuk kelas VIII (Delapan), dengan ini kami mohon agar Bapak/Ibu menandatangani pernyataan
yang isinya mengijinkan atau tidak mengijinkan putra/putrinya untuk mengikuti kegiatan tersebut yang akan
dilaksanakan pada:
Hari
Tanggal
Waktu
Tujuan

:
:
:
:

Sabtu
5 Maret 2016
Pukul 06.00 WIB s.d Selesai
Bandung

Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Cibarusah, Februari 2016
Sekretaris.

Ketua Osis SMPN 1 Cibarusah

Muhammad Adib

Anastasya Dyah
Mengetahui/Menyetujui :
Kepala Sekolah

Agus Aripin Suhanda, S.Pd, M.Pd

NIP. 19690519 199512 1 002

SURAT IZIN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
: ................................................................................................
Alamat
: ...............................................................................................
Pekerjaan
: ...............................................................................................
Selaku Orang tua/Wali dari
Nama
Nomor Induk Siswa
Kelas

:
: ...............................................................................................
: ...............................................................................................
: VII ............

Dengan ini mengetahui dan Mengijinkan / Tidak Mengijinkan *) anak kami untuk mengikuti Kegiatan
Study Out Tahun Pelajaran 2015/2016 SMP Negeri 1 Cibarusah pada hari Sabtu tanggal 5 Maret 2016.
Demikian surat ijin ini dibuat dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Cibarusah, ............................. 2016

Orang Tua/Wali Siswa,

*) Coret yang tidak perlu