Tool Anak

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN
Jln. Pierre Tendean No. 24 Telp. 024-351 1351, 358 1963 Semarang 50131
No.
Nama
Inst.
Stase
: _____________________
: _____________________
: _____________________
: _____________________
Set
: ANAK 1 K1
Tanggal : ______________
Observer : ______________
Tandatangan
: ______________
PENDIDIKAN KESEHATAN ANTICIPATORY GUIDANCE ANAK TODLER

NO.
A.
1
2
3
4
5
B.
1
2
3
4
5
6
7
ASPEK YANG DINILAI

FASE ORIENTASI
Mengucapkan salam
Memperkenalkan diri
Menjelaskan tujuan pendidikan kesehatan
Menanyakan kesiapan ibu untuk mengikuti penkes
Menjelaskan kontrak waktu pelaksanaan penkes
FASE KERJA
Memberikan posisi nyaman pada ibu
Menanyakan tentang pengetahuan ibu tentang anticipatory
guidance (bimbingan) untuk anak toddler
Menjelaskan tujuan khusus
Menjelaskan kepada ibu tentang pengertian anticipatory guidance
pada anak toddler
Menanyakan pengetahuan ibu tentang karakteristik khas anak usia
todler
Menjelaskan bahwa anak todler sangat potensial mengalami
kecelakaan karena ingin mencoba hal-hal baru
Menjelaskan kepada ibu bahwa pada usia 18-24 bulan spincter
urethra dan spingter ani sudah bisa dilatih untuk mengontrol
berkemih dan defekasi
Menjelaskan kepada ibu untuk mengenalkan cara berkemih dan
defekasi dengan benar sesuai kebudayaan dan nilai keluarga
BOBOT
2
2
2
2
2
4
4
4
5
6
6
6
9 Menjelaskan kepada orang tua anak todler perlu mulai dilatih

untuk berkemih dan defekasi ditempat yang benar
10 Menjelaskan tentang sibling rivalry dan penanganannya
11 Menjelaskan kepada ibu untuk mengajarkan cara menggosok gigi

dengan benar
12 Memberikan kesempatan bertanya pada ibu
13 Menjawab pertanyaan dengan benar
C.
FASE TERMINASI
1 Melakukan evaluasi tindakan
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut
3 Berpamitan dan berterimakasih atas kerjasamanya
D.
PENAMPILAN KERJA
1 Ketenangan
2 Menjaga keamanan pasien dan perawat
3 Menggunakan bahasa yang mudah dipahami
4 Merespon pernyataan & sikap ibu dengan baik
4
4
4
4
2
2
3
3
2
100
NILAI
YA TIDAK

DINAS KESEHATAN
No
Nama
Inst.
Stase
NO
:
:
:
:
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
Set
: ANAK 1 K2
Tanggal : _________
Observer : _________
Tandatangan
: _________
INSTRUMEN PENILAIAN BERMAIN PADA USIA TODDLER
ASPEK YANG DINILAI
A
1
2
3
4
5
B
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
C
1
2
3
D
1
2
3
4
FASE ORIENTASI
Mengucapkan salam
Memperkenalkan diri
Kontrak waktu untuk bermain
Menjelaskan tujuan umum therapi bermain
Meminta ijin pada anak & orang tua
FASE KERJA
Mencuci tangan
Mengatur kenyamanan pasien & keluarga
Memilih Alat Permainan Edukatif (APE) yang tepat
sesuai umur anak
Menjelaskan tujuan khusus permainan
Menjelaskan strategi/ cara bermain
Melakukan komunikasi therapeutik selama proses
permainan
Memotivasi keterlibatan klien
Memotivasi keterlibatan orang tua
Memberikan kesempatan pasien untuk ekspresikan
kemampuan bermain
Memberikan reinforcment
Mencuci tangan
FASE TERMINASI
Melakukan evaluasi pada klien & keluarga
Menampaikan rencana tindak lanjut
Berpamitan & berterimakasih atas kerjasamanya
PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN
Ketenangan
Menjaga keamanan pasien dan perawat
Menggunakan bahasa yang mudah dipahami
Merespon pernyataan & sikap ibu dengan baik
NILAI
BOBOT
2
2
2
2
2
4
6
7
7
7
7
7
7
7
7
4
4
4
2
2
3
3
2
100
NILAI
YA TIDAK

DINAS KESEHATAN
No
Nama
Inst.
Stase
:
:
:
:
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
Set
: ANAK 2 K1
Tanggal : _________
Observer: _________
Tandatangan
: _________
INSTRUMEN PENILAIAN ANAMNESA IBU DENGAN BAYI BBLR

NO
ASPEK YANG DINILAI
A
1
2
3
4
5
B
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
C
1
2
3
D
1
2
3
4
FASE ORIENTASI
Mengucapkan salam
Memperkenalkan diri
Menjelaskan tujuan anamnesa
Meminta ijin pada ibu untuk dilakukan anamnesa
Menjelaskan kontrak waktu anamnesa
FASE KERJA
Mengatur kenyamanan posisi ibu
Menanyakan status kelahiran
Menanyakan usia kehamilan saat melahirkan
Menanyakan kenaikan BB selama hamil
Menanyakan riwayat penyakit selama hamil
Menanyakan asupan nutrisi saat hamil
Menanyakan obat-obatan atau jamu yang diminum saat
hamil
Menanyakan selera makan saat hamil
Menanyakan frekuensi pemeriksaan kehamilan
Menanyakan tempat pemeriksaan kehamilan
Menanyakan apa pekerjaan ibu / bapak
mendokumentasikan hasil anamnesa
FASE TERMINASI
Memvalidasi hasil anamnesa
Menjelaskan rencana tindak lanjut
Berpamitan dan berterimakasih atas kerjasamanya
Ketenangan
NILAI
BOBOT
2
2
2
2
2
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
4
4
4
2
2
3
3
2
100
NILAI
YA TIDAK

DINAS KESEHATAN
No
Nama
Inst.
Stase
:
:
:
:
___________________
___________________
___________________
___________________
: ANAK 2 K2
Set
Tanggal : ___________________
Observer : ___________________
: ___________________
Tandatangan
MELAKUKAN PEMERIKSAAN REFLEKS BAYI

NO
ASPEK YANG DINILAI
A
1
2
3
4
5
B
1
2
3
4
5
6
FASE ORIENTASI
Memberi salam/menyapa klien
Memperkenalkan diri
Menjelaskan tujuan tindakan
Menjelaskan prosedur
Menanyakan kesiapan pasien
FASE KERJA
Mencuci tangan
Melakukan pemeriksaan tanda babinski dg cara
menggores telapak kaki sepanjang tepi terluar dimulai
dari tumit
Menyampaikan hasil pemeriksaan kepada keluarga
Melakukan pemeriksaan refleks galant dg menggores
punggung bayi sepanjang sisi tulang belakang dari bahu
sampai kebokong
Menyampaikan hasil pemeriksaan kepada keluarga
Melakukan pemeriksaan refleks moro dg mengubah
posisi bayi secara tiba-tiba atau memukul meja
7 Menyampaikan hasil pemeriksaan kepada keluarga

Melakukan pemeriksaan palmar grasp reflex dg
8
meletakkan jari di telapak tangan bayi dari sisi ulnar
Melakukan pemeriksaan refleks rooting dg menggores
10
sudut mulut bayi atau garis tengah bibir
12 Mencuci tangan
FASE TERMINASI
1 Memvalidasi hasil pemeriksaan
3 Berpamitan & berterimakasih atas kerjasamanya
1 Ketenangan
TOTAL
BOBOT
2
2
2
2
2
5
7
5
7
5
7
5
7
5
7
5
5
4
4
2
2
3
3
2
100
NILAI
YA
TIDAK

DINAS KESEHATAN
No
Nama
Inst.
Stase
:
:
:
:
___________________
Set
: ANAK 3 K1
___________________
Tanggal : ___________________
___________________
Observer : ___________________
___________________
Tandatangan
: ___________________
INSTRUMEN PENILAIAN PENDIDIKAN KESEHATAN
DISCHARGE PLANNING UNTUK ANAK USIA 13 TAHUN DENGAN DHF
NO
ASPEK YANG DINILAI
A
1
2
3
4
5
B
1
2
3
4
5
6
C
1
2
3
D
1
2
3
4
FASE ORIENTASI
Mengucapkan salam
Memperkenalkan diri
Kontrak waktu
Menjelaskan tujuan umum
Menanyakan kesiapan pasien & keluarga
FASE KERJA
Mengatur kenyamanan pasien
Mengkaji tingkat pengetahuan keluarga tentang DHF
Menjelaskan tentang DHF
a. Pengertian
b. Penyebab
c. Bahaya
d. Cara penularan
e. Penatalaksanaan
f. Cara pencegahan
Memberikan kesempatan pasien untuk bertanya
Menjawab dengan benar
FASE TERMINASI
Melakukan evaluasi
Menyampaikan rencana tindak lanjut
Ketenangan
TOTAL
BOBOT
2
2
2
2
2
3
4
4
8
8
8
8
8
8
4
7
4
4
2
2
3
3
2
100
DILAKUKAN
YA TIDAK

DINAS KESEHATAN
No
Nama
Inst.
Stase
:
:
:
:
___________________
___________________
___________________
___________________
: ANAK 3 K2
Set
: ___________________
Tanggal
Observer : ___________________
: ___________________
Tandatangan
INSTRUMEN PENILAIAN PROSEDUR PENGUKURAN ANTROPOMETRI
NO
A
ASPEK YANG DINILAI

FASE ORIENTASI
1 Memberi salam/menyapa klien
2 Memperkenalkan diri
3 Menjelaskan tujuan tindakan
4 Menjelaskan prosedur
5 Menanyakan kesiapan pasien & keluarga
FASE KERJA
1 Mencuci tangan
Mengukur panjang/tinggi badan anak dengan posisi
2
lutut tidak menekuk
3 Mengukur lingkar kepala anak
BOBOT
5
10
10
4 Melepaskan pakaian anak
5 Mengukur lingkar dada anak
10
6 Mengukur lingkar lengan atas anak
10
7 Menimbang Berat badan
10
8 Memakaikan kembali pakaian anak
9 Mencuci tangan
FASE TERMINASI
1 Melakukan evaluasi
2 Menampaikan rencana tindak lanjut

4
2

1 Ketenangan
TOTAL
100
NILAI
YA
TIDAK

DINAS KESEHATAN
No
Nama
Inst.
Stase
:
:
:
:
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
Set
: ANAK 4 K1
Tanggal : _________
Tandatangan
: _________
INSTRUMEN PENILAIAN ANAMNESA

RIWAYAT KEPERAWATAN ANAK DIARE AKUT DEHIDRASI BERAT
NO
ASPEK YANG DINILAI
FASE ORIENTASI
Mengucapkan salam
Memperkenalkan diri
Menjelaskan tujuan anamnesa
Meminta ijin pada ibu untuk dilakukan anamnesa
Menjelaskan kontrak waktu anamnesa
FASE KERJA
Menanyakan frekuensi bab dalam 24 jam terakhir?
Menanyakan konsistensi feces?
Menanyakan apakah anak menangis lemah? Atau merintih?
Menanyakan apakah anak minum dengan lahap?
Menanyakan apakah anak mengalami muntah-muntah dan berapa
frekuensi muntahnya?
Menanyakan apakah turgor kulit lambat kembali?
Menanyakan apakah ubun-ubun bayi/anak lebih cekung?
Menanyakan apakah menurut ibu mata anak lebih cekung ?
Menanyakan apakah bayi/anak aktifitasnya melemah setelah diare?
1
2
3
4
5
B
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
C
1
2
3
D
1
2
3
4
Menanyakan tindakan apa yang sudah dilakukan di rumah?

Mendokumentasikan resume anamnesa
FASE TERMINASI
Memvalidasi hasil anamnesa
Ketenangan
NILAI
BOBOT
2
2
2
2
2
6
7
5
7
7
7
7
7
7
5
5
4
4
2
2
3
3
2
100
NILAI
YA
TIDAK

DINAS KESEHATAN
No
: ___________________________
Nama : ___________________________
Inst. : ___________________________
Stase : ___________________________
Set
: ANAK 4 K2
Tanggal : _________
Tandata : _________
INSTRUMEN PENILAIAN PEMBERIAN MINUM LEWAT NGT

NO
A.
1
2
3
4
5
B.
1
2
3
4
5
6
7
ASPEK YANG DINILAI

Fase Orientasi
Mengucapkan salam
Memperkenalkan diri
Menjelaskan tujuan
Meminta ijin pada anak dan orangtua
Fase Kerja
Mencuci tangan
Mengukur jumlah makanan cair
Mengukur kehangatan makanan cair
Mengatur posisi pasien kepala lebih tinggi
Memasang perlak pengalas pada dada pasien
Memakai sarung tangan
Melakukan residu test: aspirasi dari lambung menggunakan spuit
8
9
10
11
12
Memasang klem pada selang sonde

Menempatkan corong setinggi sekitar 20 cm di atas pasien
Posisi corong diantara pasien dan perawat
Menuangkan air matang ke corong secara perlahan
Menuangkan makanan cair ke corong secara perlahan hingga
habis
13 Menuangkan air matang ke corong secara perlahan (membilas)
14 Menutup selang NGT
15 Melepaskan sarung tangan
16 Mencuci tangan
C.
Fase terminasi
1 Melakukan evaluasi tindakan
D.
Penampilan selama tindakan
1 Ketenangan
NILAI
BOBOT
2
2
2
2
2
3
3
3
5
3
3
10
2
5
2
5
13
5
2
3
3
4
4
2
2
3
3
2
100
YA
NILAI
TIDAK

DINAS KESEHATAN
No.
Nama
Inst.
Stase
:
:
:
:
_____________________
_____________________
_____________________
_____________________
: ANAK 5 K1
Set
: ______________
Tanggal
Observer : ______________
Tandatangan
: ______________
INSTRUMEN PENILAIAN
PENDIDIKAN KESEHATAN PENCEGAHAN TB PADA BAYI/ANAK
NO.
ASPEK YANG DINILAI
A.
FASE ORIENTASI
Mengucapkan salam
Memperkenalkan diri
Menjelaskan kontrak waktu pelaksanaan prosedur
FASE KERJA
Memberikan posisi nyaman pada ibu
Menanyakan pengetahuan ibu tentang penyakit TB
Menanyakan tentang gejala penyakit TB
Menanyakan tentang keadaan lingkungan tempat tinggal ibu dan
keluarga
Menjelaskan tentang tanda dan gejala TB
Menjelaskan tentang risiko terkena TB pada bayi/anak
Menjelaskan tentang dampak polusi dan keadaan lingkungan
terhadap perkembangan TB
Menjelaskan pentingnya lingkungan yang bersih untuk kesehatan
bayi/anak
Menjelaskan pentingnya udara yang bersih untuk kesehatan
bayi/anak
Menjelaskan pentingnya pemenuhan gizi seimbang untuk
Menjelaskan pentingnya imunisasi BCG untuk bayi/anak
Memberikan kesempatan bertanya pada ibu
Menjawab pertanyaan dengan benar
FASE TERMINASI
Melakukan evalusi tindakan
PENAMPILAN KERJA
Ketenangan
1
2
3
4
5
B.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
C.
1
2
3
D.
1
2
3
4
BOBOT
2
2
2
2
2
4
4
4
4
4
6
6
6
6
6
6
6
4
4
4
4
2
2
3
3
2
100
NILAI
YA
TIDAK

DINAS KESEHATAN
:
:
:
:
No.
Nama
Inst.
Stase
_____________________
_____________________
_____________________
_____________________
: ANAK 5 K2
Set
Tanggal : ______________
Observer : ______________
: ______________
Tandatangan
INSTRUMEN PENILAIAN
PROSEDUR FISIOTERAPI DADA PADA BAYI
NO.
A.
1
2
3
4
5
B.
1
2
ASPEK YANG DINILAI

FASE ORIENTASI
Mengucapkan salam
Memperkenalkan diri
Menjelaskan tujuan
FASE KERJA
Mencuci tangan
Melakukan auskultasi paru untuk mengetahui letak sekret
3 Memasang alas/perlak
4 Mengatur posisi sesuai letak sekret
5 Mengoles dan memijat daerah yang akan dilakukan
prosedur dengan menggunakan minyak
6 Clapping dengan cara tangan perawat menepuk
punggung pasien secara benar
7 Vibrating daerah yang ada sekret
8 Menampung lendir dalam bengkok berisi desinfektan
9 Membersihkan mulut dengan tissu
10 Memberi minum hangat sesudah dilakukan prosedur
11 Mencuci tangan
C. FASE TERMINASI
1 Melakukan evaluasi tindakan (auskultasi)
D. PENAMPILAN KERJA
1 Ketenangan
BOBOT
2
2
2
2
2
3
10
4
5
10
10
10
7
3
5
3
4
4
2
2
3
3
2
100
NILAI
YA TIDAK

DINAS KESEHATAN
No.
Nama
Inst.
Stase
:
:
:
:
_____________________
_____________________
_____________________
_____________________
Set
: ANAK 6 K1
Tanggal : ______________
Observer : ______________
Tandatangan
: ______________

PENGHITUNGAN KEBUTUHAN CAIRAN
ASPEK YANG DINILAI
NO.
FASE ORIENTASI
Mengucapkan salam
Memperkenalkan diri
Menjelaskan kontrak waktu pelaksanaan prosedur
B. FASE KERJA
1 Memberikan posisi nyaman pada ibu
2 Menanyakan pengetahuan ibu tentang kebutuhan cairan pada
bayi/anak dalam 24 jam
3 Menanyakan tentang jenis cairan yang tepat untuk bayi/anak
BOBOT
A.
1
2
3
4
5
4 Menjelaskan kepada ibu tentang kebutuhan cairan yang

dibutuhkan anak sesuai usia
5 Mendemonstrasikan ukuran yang tepat sesuai dengan
kebutuhan cairan yang dibutuhkan anak
6 Menjelaskan tentang kebutuhan cairan sesuai dengan aktifitas
anak
7 Menjelaskan variasi penyajian minuman untuk anak
8 Menjelaskan variasi jenis cairan/minuman untuk anak
9 Memberikan kesempatan bertanya pada ibu
10 Menjawab pertanyaan dengan benar
C. FASE TERMINASI
1 Melakukan evalusi tindakan
D. PENAMPILAN KERJA
1 Ketenangan
total
2
2
2
2
2
4
6
6
10
10
7
7
7
6
7
4
4
2
2
3
3
2
100
NILAI
YA TIDAK

DINAS KESEHATAN
No.
Nama
Inst.
Stase
:
:
:
:
_____________________
_____________________
_____________________
_____________________
Set
: ANAK 6 K2
Tanggal : ______________
Observer : ______________
Tandatangan
: ______________
INTRUMEN PENILAIAN PROSEDUR

PERAWATAN DEKUBITUS
NO.
A.
1
2
3
4
5
B.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
C.
1
2
3
D.
1
2
3
4
ASPEK YANG DINILAI

FASE ORIENTASI
Mengucapkan salam
Memperkenalkan diri
Menjelaskan tujuan
FASE KERJA
Mencuci tangan
Mengkaji lama dan posisi tidur klien
Mengkaji luas daerah yang terjadi dekubitus
Mengkaji derajat atau stadium dekubitus
Membersihkan luka dekubitus dengan menggunakan NaCl
Mengkaji apakah ada pus di daerah dekubitus
Mengeringkan luka dekubitus
Mengoleskan antiseptik sesuai program
Menutup luka dengan menggunakan kassa dan perekat
Mengatur posisi tidur klien
Melepas sarung tangan
Mencuci tangan
FASE TERMINASI
Melakukan evaluasi tindakan
PENAMPILAN KERJA
Ketenangan
BOBOT
2
2
2
2
2
3
3
5
5
5
9
7
6
9
6
6
3
3
4
4
2
2
3
3
2
100
NILAI
YA TIDAK

DINAS KESEHATAN
No
Nama
Inst.
Stase
:
:
:
:
___________________
___________________
___________________
___________________
Set
: ANAK 7 K1
Tanggal : ___________________
Observer : ___________________
Tandatangan
: ___________________

TERAPI BERMAIN ANAK DENGAN CHD
NO
ASPEK YANG DINILAI
A
1
2
3
4
5
B
1
2
3
4
5
6
FASE ORIENTASI
Mengucapkan salam
Memperkenalkan diri
Kontrak waktu
FASE KERJA
Menanyakan pada ibu apakah sudah mengetahui jenis-jenis
permainan yang boleh dilakukan oleh anaknya?
Memberi tahu ibu bahwa anak menderita CHD
Menjelaskan pengertian CHD
Menjelaskan pada ibu jenis permainan yang boleh dilakukan
oleh anaknya antara lain:
a. mewarnai gambar
b. melipat kertas
c. membuat bentuk dari lilin/malam
Menjelaskan pada ibu prinsip-prinsip bermain pada anaknya
(bersama dengan teman-teman, tidak boleh lelah)
8 Memberikan kesempatan pasien untuk bertanya

9 Menjawab dengan benar
FASE TERMINASI
2 Menyapaikan rencana tindak lanjut
3 Berpamitan & berterima kasih atas kerjasamanya
1 Ketenangan
TOTAL
BOBOT
2
2
2
2
2
5
6
5
6
6
7
7
7
10
5
6
4
4
2
2
3
3
2
100
DILAKUKAN
YA TIDAK

DINAS KESEHATAN
No
Nama
Inst.
Stase
:
:
:
:
___________________
___________________
___________________
___________________
Set
: ANAK 7 K2
Tanggal : ___________________
Observer: ___________________
Tandatangan
: ___________________
INSTRUMEN PENILAIAN PEMBERIAN OKSIGEN DENGAN BINASAL KANUL

NO
ASPEK YANG DINILAI
A
1
2
3
4
5
B
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
C
1
2
3
D
1
2
3
4
FASE ORIENTASI
Mengucapkan salam
Memperkenalkan diri
Menjelaskan tujuan
FASE KERJA
Mencuci tangan
Mengatur posisi pasien semi fowler
Membersihkan hidung klien
Mengecek isi humidifier sesuai batas normal
Menyambung selang binasal kanul oksigen dengan
humidifier
Membuka flowmeter dengan ukuran sesuai yang
diinstruksikan
Mengecek adanya aliran oksigen pada daerah yang
sensitif
Memasang binasal kanul
Menanyakan kenyamanan pasien
Merapikan klien
Mencuci tangan
FASE TERMINASI
Melakukan evaluasi
Berpamitan & berterima kasih atas
Ketenangan
TOTAL
BOBOT
2
2
2
2
2
3
3
7
6
6
7
7
7
7
6
5
3
3
4
4
2
2
3
3
2
100
DILAKUKAN
YA TIDAK

DINAS KESEHATAN
No
Nama
Inst.
Stase
:
:
:
:
NO
___________________
Set
: ANAK 8 K1
___________________
Tanggal : ___________________
___________________
Observer : ___________________
___________________
Tandatangan
: ___________________
PADA PASIEN ANAK USIA 3 TAHUN DENGAN HIRSPRUNG
ASPEK YANG DINILAI
A
1
2
3
4
5
B
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
C
1
2
3
D
1
2
3
4
FASE ORIENTASI
Mengucapkan salam
Memperkenalkan diri
Kontrak waktu
FASE KERJA
Menyiapkan alat tulis & kertas atau format pengkajian
Menanyakan apakah anak tidak bisa mengeluarkan tinja ?
Menanyakan kapan anak mulai tidak mengeluarkan tinja ?
Menanyakan apakah anak malas minum ?
Menanyakan apakah anak sering mengalami muntah ?
Menanyakan apakah muntahan anak berbau busuk dan
berwarna hijau ?
Menanyakan apakah anak sering mengalami konstipasi ?
Menanyakan apakah perut anak kembung ?
Mendokumentasikan hasil anamnesa
FASE TERMINASI
memvalidasi hasil anamnesa
menyampaikan rencana tindak lanjut
Berpamitan & berterima kasih atas kerjasamanya
Ketenangan
TOTAL
BOBOT
2
2
2
2
2
5
3
6
7
7
7
7
7
7
7
7
4
4
2
2
3
3
2
100
DILAKUKAN
YA TIDAK

DINAS KESEHATAN
No
Nama
Inst.
Stase
:
:
:
:
___________________
___________________
___________________
___________________
Set
: ANAK 8 K2
Tanggal : ___________________
Observer: ___________________
Tandatangan
: ___________________
INSTRUMEN PENILAIAN PROSEDUR PERAWATAN KOLOSTOMI

NO
ASPEK YANG DINILAI
A
1
2
3
4
5
B
1
2
3
4
5
6
7
FASE ORIENTASI
Mengucapkan salam
Memperkenalkan diri
Menjelaskan tujuan
FASE KERJA
Mencuci tangan
Meletakan perlak dan pengalasnya dibagian kanan/kiri
Meletakan bengkok di atas perlak dan didekatkan ke
tubuh pasien
Membuka kantong kolostomi secara hati-hati dengan
pinset dan tangan lain menekan kulit pasien.
Membersihkan kulit stoma dengan kapas NaCl 0,9% /
kapas basah (air hangat)
Membersihkan stoma dengan menggunakan kapas NaCl
0,9% / kapas basah (air hangat)
BOBOT
2
2
2
2
2
3
3
3
3
7
7
7
8 Mengeringkan kulit disekitar stroma dengan kasa steril

9 Membuka perekat kantong kolostomi
10 Menempelkan kantong kolostomi dengan posisi yg benar
7
7
5
11
12
13
13
14
15
3
3
3
3
3
3
C
1
2
3
D
1
2
3
4
Merapikan kembali alat-alat dan membuang sampah

Prosedur dilakukaan berurutan
Merapikan klien
Menanyakan kenyamanan pasien
Mencuci tangan
FASE TERMINASI
Melakukan evaluasi
Ketenangan
TOTAL
4
4
2
2
3
3
2
100
DILAKUKAN
YA TIDAK

DINAS KESEHATAN
No
Nama
Inst.
Stase
:
:
:
:
NO
___________________
___________________
___________________
___________________
PADA PASIEN ANAK KEJANG DEMAM
ASPEK YANG DINILAI
A
1
2
3
4
5
B
1
3
7
C
1
2
3
D
1
2
3
4
FASE ORIENTASI
Mengucapkan salam
Memperkenalkan diri
Kontrak waktu
Menjelaskan tujuan umum dan tujuan khusus
FASE KERJA
Menanyakan identitas
a. Nama
b. Umur
c. Alamat
Kejang demam
a. Umur saat kejang pertama kali
b. Lamanya kejang sekarang
c. Sifat kejang
d. Riwayat demam sebelum kejang
e. Frekuensi kejang
Keluhan penyerta
a. Sesak nafas
b. Gelisah
Riwayat lain yang penting
a. Infeksi lain diluar SSP
b. Riwayat kejang dalam keluarga
c. Kelainan Tumbang (kelainan syaraf)
Mendokumentasikan hasil anamnesa
FASE TERMINASI
Melakukan validasi
Berpamitan dan berterima kasih atas kerjasamanya
Ketenangan
TOTAL
Set
: ANAK 9 K1
Tanggal : ___________________
Observer: ___________________
Tandatangan
: ___________________
BOBOT
2
2
2
2
2
2
2
2
2
6
6
6
6
6
6
6
5
5
5
5
4
4
2
2
3
3
2
100
DILAKUKAN
YA TIDAK

DINAS KESEHATAN
No
Nama
Inst.
Stase
:
:
:
:
___________________
___________________
___________________
___________________
Set
: ANAK 9 K2
Tanggal : ___________________
Observer : ___________________
Tandatangan
: ___________________
INSTRUMEN PENILAIAN PROSEDUR PENURUNAN SUHU TUBUH

WATER TEPPID SPONGE
NO
ASPEK YANG DINILAI
A
1
2
3
4
5
B
1
2
3
4
5
6
7
8
9
FASE ORIENTASI
Mengucapkan salam
Memperkenalkan diri
Menjelaskan tujuan
FASE KERJA
Mencuci tangan
Menutup sampiran/ jendela
Memasang pengalas di bawah tubuh bayi
Melepaskan pakaian bayi
Memasang selimut mandi
Mencelupkan waslap/handuk kecil ke waskom dan
mengusapkannya ke seluruh tubuh
Melakukan tindakan di atas beberapa kali (setelah kulit
kering)
Mengkaji perubahan suhu tubuh setiap 15 - 20 menit
(komunikasikan secara verbal)
10 Menghentikan prosedur bila suhu tubuh mendekati normal

(komunikasikan secara verbal)
11 Mengeringkan tubuh dengan handuk
12 Merapikan kembali alat-alat dan membuang sampah
13 Melepas sarung tangan
14 Merapikan klien
15 Menanyakan kenyamanan pasien
16 Mencuci tangan
FASE TERMINASI
1 Ketenangan
TOTAL
BOBOT
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
5
9
6
9
6
6
2
3
3
3
3
4
4
2
2
3
3
2
100
DILAKUKAN
YA TIDAK

DINAS KESEHATAN
No
Nama
Inst.
Stase
NO
A
:
:
:
:
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
Set
: ANAK 10 K1
Tanggal : _________
Tandatangan
: _________
PENILAIAN PENDIDIKAN KESEHATAN NUTRISI USIA REMAJA
ASPEK YANG DINILAI
FASE ORIENTASI
Mengucapkan salam
Memperkenalkan diri
Kontrak waktu
FASE KERJA
1 Mengatur kenyamanan pasien
2 Menanyakan kepada pasien apakah sudah tahu tentang
kebutuhan nutrisi untuk remaja
1
2
3
4
5
BOBOT
2
2
2
2
2
5
5
3 Menjelaskan tujuan khusus
4 Menjelaskan pengertian nutrisi pada remaja (diperlukan

gizi lebih banyak dan komposisi lengkap)
5 Menjelaskan tujuan diet pada remaja (pertumbuhan fisik

normal, pembentukan organ reproduksi sempurna).
6 Menjelaskan komposisi nutrisi yang diperlukan utk remaja
(zat tenaga, zat pembangun, zat pengatur)
7 Menjelaskan kebutuhan kalori yang diperlukan untuk
remaja
8 Menjelaskan cara menghitung BB ideal
9 Memberikan kesempatan bertanya
10 Menjawab dengan benar
C
FASE TERMINASI
D
1 Ketenangan
TOTAL
9
9
9
9
5
5
4
4
2
2
3
3
2
100
NILAI
YA TIDAK

DINAS KESEHATAN
No
Nama
Inst.
Stase
:
:
:
:
___________________
___________________
___________________
___________________
Set
Tanggal
Observer
Tandatangan
:
:
:
:
ANAK 10 K2
___________________
___________________
___________________
PENILAIAN PEMBERIAN IMUNISASI DPT

NO
ASPEK YANG DINILAI
A
1
2
3
4
5
B
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
FASE ORIENTASI
Mengucapkan salam
Memperkenalkan diri
Menjelaskan tujuan
FASE KERJA
Mencuci tangan
Membuka penutup vial, lakukan desinfeksi
Mengambil vaksin DPT, tepat 0,5 ml
Mengatur posisi bayi di pangkuan ibu dengan tepat
Memasang perlak dan alasnya
Membebaskan daerah yang akan diinjeksi
Mengganti jarum yang sudah dipakai untuk mengambil vaksin
dengan jarum steril baru
Membersihkan kulit dengan kapas air hangat (melingkar dari
dalam-keluar)
Menggunakan ibu jari dan jari telunjuk untuk mencubit
BOBOT
2
2
2
2
2
3
3
7
3
3
4
3
3
6
3
11 Menusukkan spuit dengan sudut 45-60 derajat menggunakan

spuit ukuran 1 cc
12 Melakukan aspirasi dan pastikan darah tidak masuk spuit
13
14
15
16
4
3
2
3
3
3
17
C
1
2
3
D
1
2
3
4
Memasukkan vaksin secara perlahan

Mencabut jarum sambil menekan dengan kapas basah
Membuang spuit ke dalam bengkok
Merapikan pasien
Mencuci tangan
FASE TERMINASI
Melakukan evaluasi
Ketenangan
TOTAL
4
4
2
2
3
3
2
100
NILAI
YA
TIDAK

Tool Anak

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tool Anak

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

PENDIDIKAN KESEHATAN ANTICIPATORY GUIDANCE ANAK TODLER

ASPEK YANG DINILAI

9 Menjelaskan kepada orang tua anak todler perlu mulai dilatih

11 Menjelaskan kepada ibu untuk mengajarkan cara menggosok gigi

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

INSTRUMEN PENILAIAN ANAMNESA IBU DENGAN BAYI BBLR

ASPEK YANG DINILAI

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

MELAKUKAN PEMERIKSAAN REFLEKS BAYI

ASPEK YANG DINILAI

7 Menyampaikan hasil pemeriksaan kepada keluarga

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

ASPEK YANG DINILAI

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

INSTRUMEN PENILAIAN PROSEDUR PENGUKURAN ANTROPOMETRI

ASPEK YANG DINILAI

3 Menjelaskan tujuan tindakan

5 Menanyakan kesiapan pasien & keluarga

4 Melepaskan pakaian anak

5 Mengukur lingkar dada anak

6 Mengukur lingkar lengan atas anak

7 Menimbang Berat badan

8 Memakaikan kembali pakaian anak

2 Menampaikan rencana tindak lanjut

PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN

2 Menjaga keamanan pasien dan perawat

3 Menggunakan bahasa yang mudah dipahami

4 Merespon pernyataan & sikap ibu dengan baik

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

INSTRUMEN PENILAIAN ANAMNESA

ASPEK YANG DINILAI

Menanyakan tindakan apa yang sudah dilakukan di rumah?

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

INSTRUMEN PENILAIAN PEMBERIAN MINUM LEWAT NGT

ASPEK YANG DINILAI

Memasang klem pada selang sonde

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

ASPEK YANG DINILAI

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

ASPEK YANG DINILAI

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

INSTRUMEN PENILAIAN PENDIDIKAN KESEHATAN

4 Menjelaskan kepada ibu tentang kebutuhan cairan yang

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

INTRUMEN PENILAIAN PROSEDUR

ASPEK YANG DINILAI

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

INSTRUMEN PENILAIAN PENDIDIKAN KESEHATAN

ASPEK YANG DINILAI

8 Memberikan kesempatan pasien untuk bertanya

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

INSTRUMEN PENILAIAN PEMBERIAN OKSIGEN DENGAN BINASAL KANUL

ASPEK YANG DINILAI

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

INSTRUMEN PENILAIAN PROSEDUR PERAWATAN KOLOSTOMI

ASPEK YANG DINILAI

8 Mengeringkan kulit disekitar stroma dengan kasa steril

Merapikan kembali alat-alat dan membuang sampah

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

INSTRUMEN PENILAIAN PROSEDUR PENURUNAN SUHU TUBUH