STATUS ORANG SAKIT

I.ANAMNESA PRIBADI
Nama

: Nn. A

Jenis kelamin

: Perempuan

Umur

: 9 tahun

Suku/Bangsa

: Mandailing

Agama

: Islam

Alamat

: Jl. Pelita I Gg. Saudara No.1 Medan

Tanggal Masuk : 08 Februari 2012

II.ANAMNESA PENYAKIT
a. Keluhan Utama
b. Telaah

: Keluar cairan dari telinga kiri

: Hal ini telah dialami os sejak 1 bulan yang lalu. Cairan yang keluar dari

telinga berwarna kuning, kental, berbau dan terjadi terus-menerus, kadang-kadang bercampur
darah disertai rasa nyeri dalam telinga. Hal ini telah sering dialami os selama 3 tahun ini setiap os
menderita flu. Ibu os juga mengeluhkan pendengaran os berkurang. Sakit kepala (+) kadangkadang, demam (+), batuk (+), riwayat mengorek telinga (-).
RPT
: Influenza (1 bulan yang lalu)
RPO

: Paracetamol, antibiotik (tidak jelas), obat flu (tidak jelas)

A. HIDUNG

Cairan encer kental

Darah,Nanah
Berbau
Tumpat
Penciuman
Sakit
Gatal

: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
:N
; (-)
: (-)
28

 Bersin-bersin

: (-)

B. TELINGA

Cairan encer kental

Berbau
Gatal
Dikorek
Sakit
Bengkak
Pendengaran
Mengunyah sakit

KANAN
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
:N
: (-)

KIRI
(+)
(+)
(-)
(-)
(+)
(-)
Berkurang
(-)

C. KERONGKONGAN

Sakit leher
Sakit menelan
Seperti ada dahak
Terasa sakit
Gatal
Lendir
Berbunyi

: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)

ANAMNESA PENYAKIT

Asma
Alergi hidung
Kulit gatal
Migren

: (-)
: (-)
: (-)
: (-)

ANAMNESA UMUM

Demam
Batuk
Pilek
Sering minum obat

: (+)
: (+)
: (-)
: (-)

B.PEMERIKSAAN UMUM
29

Kepala

: Dalam batas normal

Mata

: Dalam batas normal

Telinga

: Telinga kiri keluar sekret kental berwarna kuning, darah(+)

Hidung

: Dalam batas normal

Mulut

: Dalam batas normal

Leher

: Dalam batas normal

Thorak

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Abdomen

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Genitalia

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas

: Tidak dilakukan pemeriksaan

C.STATUS LOKALISATA
TELINGA

KANAN

KIRI

normal
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

normal
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

Daun telinga

Bentuk
:
Bisul
:
Luka
:
Cairan
:
Fistel congenital:
Tumor/Kista :

Pemeriksaan Aurikuler

Benjolan
Fistel
Luka
Nanah
Darah

:
:
:
:
:

30

Granulasi
Nyeri Tekan

:
:

(-)
(-)

(-)
(-)

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Normal
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(+)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

Normal
(-)
(+)
(-)
(+)
(+)
(+)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(+)

:
:
:
:
:
:
:
:
:

Normal
Putih mutiara
(+)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

Normal
Hiperemis
(-)
(-)
(-)
(+) sentral
(-)
(-)
(-)

kanan

kiri

Liang telinga

Luas
Benjolan
Cairan
Encer
Nanah
Darah
Serumen
Granulasi
Polip
Fistel
Tumor
Nyeri Tekan
Hiperemis

Membran Tympani

Bentuk
Warna
Reflek cahaya
Atrofi
Pengapuran
Perforasi
Retraksi
Granulasi
Polip

Tes Pendengaran

Penala 64 Hz :Tidak dilakukan pemeriksaan

Penala 128 Hz : Tidak dilakukan pemeriksaan
Penala 256 Hz : Tidak dilakukan pemeriksaan
31

Tidak dilakukan pemeriksaan

Tidak dilakukan pemeriksaan
Tidak dilakukan pemeriksaan

Penala 512 Hz : Tidak dilakukan pemeriksaan

Penala 1024 Hz :
(+)
Penala 2048 Hz : Tidak dilakukan pemeriksaan
Penala 4096 Hz : Tidak dilakukan pemeriksaan
Tes berbisik
: Tidak dilakukan pemeriksaan
Tes Rinne
:
(+)
Tes Weber
:Tidak ada lateralisasi
Tes Schwabach :Sama dengan pemeriksa

Tidak dilakukan pemeriksaan

(-)
Tidak dilakukan pemeriksaan
Tidak dilakukan pemeriksaan
Tidak dilakukan pemeriksaan
(-)
Lateralisasi ke arah yang sakit
Schwabach memanjang

HIDUNG

Bentuk
Luka
Cairan
Krusta
Bisul
Fraktur

: Normal
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)

Rhinoskopi anterior

Kavum nasi
Selaput lendir
Warna
Permukaan
Konka inferior
Konka inferior
Konka superior

Kanan

Kiri

:
:
:
:
:
:
:

Normal
DBN
merah muda
Normal
Normal
Normal
SDN

Normal
DBN
merah muda
Normal
Normal
Normal
SDN

:
:
:
:
:

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

Septum Nasi

Deviasi
Abses
Krusta
Tumor
Korpus alienum

Rhinoskopi Posterior

Kavum nasi
Khoana
Konka media
Meatus nasi
Septum nasi
Polip nasal drip

: Tidak dilakukan pemeriksaan

: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak dilakukan pemeriksaan
32

Tuba eustachius
Fosa rossenmuller
Adenoid
Tumor

Sinus Paranasal

: Tidak dilakukan pemeriksaan

: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak dilakukan pemeriksaan

Sinus maksilaris

Nyeri tekan
:
Transluminasi :
Ro-Foto
:

sinus frontalis

(-)
(-)
(-)

(-)
(-)
(-)

MULUT
Bibir

Bentuk
Luka

:Normal
: (-)

Caries

: (+)

Bentuk
Selaput
Luka

:Normal
: (-)
: (-)

Gigi

Lidah

Pallatum molle

Bentuk
Warna
Uvula
Gerakan

: Normal
: Normal
: Normal
: Normal

Selaput lendir
Luka
Selaput
Tonjolan

: (-)
: (-)
: (-)
: (-)

Faring

Tonsil
33

Permukaan
Besar
Selaput
Sikatrik
Plika anterior
Perlengketan
Kripta
Lakuna

Laringoskopi Indirek

: Normal
:T0-T0
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
:Tidak dilakukan Pemeriksaan

Pangkal lidah
: Tidak dilakukan Pemeriksaan
Tonsil lidah
: Tidak dilakukan Pemeriksaan
Vallekula
: Tidak dilakukan Pemeriksaan
Epiglotis
Bentuk
: Tidak dilakukan Pemeriksaan
Warna
: Tidak dilakukan Pemeriksaan
Luka
: Tidak dilakukan Pemeriksaan
Beslag
: Tidak dilakukan Pemeriksaan
Aritenoid
: Tidak dilakukan Pemeriksaan
Plika ventrikuli
Warna
: Tidak dilakukan Pemeriksaan
Luka
: Tidak dilakukan Pemeriksaan
Benjolan
: Tidak dilakukan Pemeriksaan
Corpus alienum : Tidak dilakukan Pemeriksaan
Plika vokalis
Bentuk
: Tidak dilakukan Pemeriksaan
Warna
: Tidak dilakukan Pemeriksaan
Luka
: Tidak dilakukan Pemeriksaan
Beslag
: Tidak dilakukan Pemeriksaan
Gerakan
: Tidak dilakukan Pemeriksaan
Tumor
: Tidak dilakukan Pemeriksaan
Corpus alienum : Tidak dilakukan Pemeriksaan
Sinus piriformis
: Tidak dilakukan Pemeriksaan
Trakea
: Tidak dilakukan Pemeriksaan

IV.LABORATORIUM
Tidak dilakukan pemeriksaan

V.PEMERIKSAAN PENUNJANG

34

Tidak dilakukan pemeriksaan

VI. DIAGNOSA BANDING

-

Otitis Media Supuratif Kronik Tipe Benigna Auris Sinistra

Otitis Media Serosa Kronik Auris Sinistra
Otitis Eksterna Difusa Auris Sinistra

VI.DIAGNOSA SEMENTARA
Otitis Media Supuratif Kronik Tipe Benigna Auris Sinistra

VII.TERAPI
Edukasi :
Hindari air masuk ke telinga ketika mandi
Hindari aktivitas yang berhubungan dengan air yang memungkinkan air masuk ke
telinga seperti berenang
Nutrisi yang cukup dan seimbang untuk mencegah penyakit ISPA
Medikamentosa :
Cefadroxil 500 mg 2x1
Glyceryl guaiacolate 100 mg 3x1
Chlorpheniramine maleate 2 mg 3x1
H2O2 3% ear drop 3x gttIII as

35