Hal

Lampiran

: Permohonan dispensasi
: Surat Keterangan Dekan FK UNS

Yth. Rektor
Universitas Sebelas Maret
Surakarta
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

: P. Murdani, dr, MHPEd

NIP

: 19480512 197903 2 001

Jabatan

: Lektor

Unit Kerja

: Laboratorium Biokimia Fakultas Kedokteran UNS Surakarta

Alamat Rumah

: Jalan Irian no.7 Tegalharjo,Surakarta

Kami mohon dispensasi agar anak angkat kami:

Nama

: Tria Agustina

No. Pendaftaran

: 111 44 - 89530

Asal Sekolah

: SMAN 1 Leuwiliang - Bogor

Nilai UAN

: 50,00

dapat diterima menjadi mahasiswa Universitas Sebelas Maret Tahun Akademik 2011/2012
dengan pilihan:
1. Pendidikan Dokter
2. Biologi
Kemudian atas perkenan dan dikabulkannya permohonan kami, kami mengucapkan terima
kasih.
Surakarta, 8 Juni 2011
Pemohon,

P. Murdani, dr, MHPed

NIP 19480512 197903 2 001
Tembusan Yth.:
1. Dekan Fakultas Kedokteran UNS
2. Ketua Panitia SNMPTN UNS\

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS SEBELAS MARET

FAKULTAS KEDOKTERAN
Jl. Ir. Sutami 36A Kentingan Surakarta 57126
Telepon 664178 Faximilie 637400 Website: http://fk.uns.ac.id; E-mail: fkuns@telkom.net

SURAT KETERANGAN
Nomor:
Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret dengan ini menerangkan bahwa:
Nama

: P. Murdani, dr, MHPEd

NIP

: 19480512 197903 2 001

Tempat, tanggal lahir : Klaten, 12 Mei 1948

Pangkat, Golongan
Jabatan
Alamat rumah

: Penata TK.I, III/D

: Lektor
: Jalan Irian no.7 Tegalharjo, Surakarta

Benar-benar Pegawai Negeri Sipil/Tenaga Edukatif *) Fakultas Kedokteran Universitas

Sebelas Maret Surakarta, yang ditugaskan di Laboratorium Biokimia Fakultas Kedokteran
Universitas Sebelas Maret Surakarta.
Mempunyai anak angkat bernama: Tria Agustina
Demikian agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Surakarta, 8 Juni 2011
Dekan

Prof.Dr.Zainal Arifin Adnan, dr. SpPd-KR

NIP 19510601 1979031002

Blanko diatas dilengkapi dengan:

Tanda Peserta SNMPTN 2011
SKHU SMA
Akta Kelahiran/KP4

Kepada Yth
Rektor Universitas Sebelas Maret
Di Surakarta

Dengan hormat,
Bersama surat ini, perkenankan saya, P. Murdani, dr, MHPEd, NIP 19480512 197903 2
001, sebagai Ka Lab Biokimia Fakultas Kedokteran UNS Surakarta.
Selaku wali dari :
Nama
Tempat/ tanggal lahir
Asal Sekolah
Nomor Pendaftaran

: Tria Agustina
: Bogor, 21 Agustus 1991
: SMAN 1 Leuwiliang, Bogor
: 111-44-89530

Memohon bantuannya agar anak kami tersebut di atas dapat diterima sebagai mahasiswa di
Program Studi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran UNS Surakarta tahun 2011-2012.
Atas perkenan dan perhatiannya saya sampaikan terima kasih.

Surakarta, 8 Juni 2011

Hormat saya,

P. Murdani, dr, MHPEd

NIP 19480512 197903 2 001

1.
2.

Tembusan :
Dekan Fakultas Kedokteran UNS
Ketua SNMPTN UNS tahun 2011

Kepada Yth
Ketua Program Studi Pendidikan D3
Kebidanan
Fakultas Kedokteran UNS
Di Surakarta

Dengan hormat,
Bersama surat ini, perkenankan saya, P. Murdani, dr, MHPEd, NIP 19480512 197903 2
001, sebagai Ka Lab Biokimia Fakultas Kedokteran UNS Surakarta.
Selaku wali dari :
Nama
Tempat/ tanggal lahir
Asal Sekolah
Nomor Pendaftaran

: Tria Agustina
: Bogor, 21 Agustus 1991
: SMAN 1 Leuwiliang, Bogor
: 1541117481

Memohon bantuannya agar anak kami tersebut di atas dapat diterima sebagai mahasiswa di
Program Studi D3 Kebidanan Fakultas Kedokteran UNS Surakarta tahun 2011-2012.
Atas perkenan dan perhatiannya saya sampaikan terima kasih.

Surakarta, 8 Juni 2011

Hormat saya,

P. Murdani, dr, MHPEd

NIP 19480512 197903 2 001