Kampar, 27 Mei 2015

Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Kampar
Melalui
Kepala Badan Pelayanan Perizinan
Terpadu Dan Penanaman Modal
Di
BANGKINANG
Nomor
Lampiran
Perihal

:
: 1 (satu) berkas
: Permohonan Izin Kerja Perawat (SIKP)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: Kamsiah, AMK

Tempat, tanggal lahir

: Palopo, 11 Juni 1981

Jenis kelamin

: Perempuan

Tahun Lulus

: 2006

Tempat Bekerja

: Jl. Raya Pasir Putih No. 3 A-B Perbatasan Siak

Hulu-Marpoyan

Alamat Rumah

: Dusun IV Desa Tanah Merah RT.002/RW.001

Kel. Tanah Merah Kec. Siak Hulu

No. Surat Izin Perawat

: 05 01 5 2 1 12-0332425

Dengan ini kami mengajukan permohonan Izin Kerja Perawat (SIKP),

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Rekomendasi dari puskesmas/RSUD setempat

Fotocopy KTP
Surat keterangan sehat dari Dokter PNS
Rekomendasi dari Organisasi Profesi (PPNI)
Surat Keterangan dari sarana tempat bekerja
Fotocopy Ijazah Keperawatan atau yang lebih tinggi
Surat Izin Perawat yang masih berlaku
Pas Photo warna ukuran 3 x 4 (3 Lembar)

Demikian permohonan ini kami sampaikan dan atas pertimbangannya kami ucapkan
terimakasih.

Hormat kami,

Materai 6000

( Kamsiah, AMK )