Asuhan Keperawatan Klien Dengan Peningkatan Tekanan

Intra Kranial
2,Nov2010
Dany Satyogroho Asuhan Keperawatan Klien Dengan Peningkatan Tekanan Intra Kranial
BAB I PENDAHULUAN
DEFINISI PENYAKIT
Tekanan intrakranial adalah tekanan yang diakibatkan cairan cerebrospinal dalam ventrikel otak.
Secara umum istilah (PTIK) adalah fenomena dinamik yang berfluktuasi sebagai respon dari berbagai
faktor penyebab. Dalam keadaan normal PTIK harus kurang dari 10 mmHg, bila diukur dengan alat
pengukur yang dipasang setinggi foramen Monro dalam posisi bwebaring. Beberapa pakar
menganggap nilai normal antara0 10 mmHg. Meninggikan letak kepala atau berdiri akan
menurunkan PTIK, sedangkan batuk, bersin, atau mengeden (manuver Vaisava) akan meningkatkan
PTIK.
Istilah Ptik jangan dianggap sebagai peninggian menyeluruh di dalam kranial. Karena tekanan
sebenarnya berbeda-beda didalam otak. Sebagai contoh, tekanan pada jaringan otak yang
berdekatan dengan suatu tumor mungkin dapat meningkat, tetapi tekanan di dalam ventrikel beluym
tentu.
PTIK juga tidak selalu dapat disamakan dengan adanya meninggian tekanan dispinal saat melakukan
punksi lumbal. Berarti dikenal adanya istilah PTIK Regional (PTIK pada suatu daerah tertentu diotak).
2. TANDA DAN GEJALA SPESIFIK PENINGGIAN TEKANAN INTRA KRANIAL
Tanda dan gejala spesifik Ptik adalah sebagai berikut :
Awal
Penurunan derajat kesadaran (mis : delirium, gelisah, letargi)
Disfungsi pupil
Kelemahan motorik (mono atau hemiparesis)
Defisit sensorik
Paresis nervus kranial
Kadang-kadang disertai nyeri kepala
Kadang-kadang disertai bangkitan / kejang
Lanjut
Lebih memburuknya derajat kesadaran (mis : stupor, soporokomatus, koma)
Mungkin disertai muntah
Nyeri kepala
Hemiplegia, dekortiasi, atau deserebasi
Pemburukan tanda vital
Pola pernafasan ireguler
Gangguan reflek batang otak (mis : gangguan reflrks kornea, refleks muntah)
Perwujudan klinis gejala dan tanda klinik Ptik tergantung dari :
Lokasi kompartemen mana terdapatnya kelainan.
Lokasi spesifik dari massa (hemisfer cerebral, batang otak atau cerebelum).
Derajat kemampuan kompensasi bagian otak tersebut.
Karena pentingnya mengenali gejala-gejala tersebut diatas, maka perlu sekali mengetahui cara
pemeriksaan neurologik. Untuk memudahkan akan diuraikan secara singkat temuan temuan diatas.
Pemburukan derajat kesadaran
Pemburukan derajat kesadarn tak selalu memperburuknya umum bagian otak, tetapi merupakan
peringkat sensitif dan dapat dipercaya untuk mengenali adanya kemungkinan memburukkan kondisi
neurologik. Penurunan derajat kesadaran dikarenakan :
Sebagian besar otak terbenrtuk dari sel sel tubuh yang sangat khusus, tetapi sensitif terhadap
perubahan
Kadar oksigen. Respon otak terhadap tidak mencukupinya kebutuhan oksigen terlihat sebagai

somnolen dan gangguan daya nalar (kognisi)

(2). Fluktuasi TIK akibat perubahan fisikpembuluh darah terminal.
Oleh karena itu gejala awal dari penurunan derajad kesadaran adalah somnolen, delirium dan letargi.
Penderita menjadi disorientasi, mula mula terhadap waktu, lalu tempat, dan akhirnya dalam hal
memgenali seseorang, Dengan semakin meningginya TIK, derajat kesadaran semakin rendah ,
dimana rangsang nyeri mulai memberi reaksi adequat, hingga akhirnya koma.
Disfungsi pupil
Akibat peninggian TIK supratentorial atau oedema otak, perubahan ukuran pupil terjadi. Tidak saja
ukuran pupil yang berubah, tetapi dapat juga bentuk dan reaksi terhadap cahaya. Pada tahap awal
ukuran pupil menjadi berdiameter 3,5 mm atau disebut sebagaui ukuran tengah. Lalu makin melebar
(dilatasi) secara bertahap. Bentuknya dapat berubah menjadi melonjong dan reaksi tyerhadap cahaya
menjadi lamban. Perlambatan reaksi cahaya
dan tahu perubahan melonjong, merupakan gejala awal dari penekanan pada syaraf
okulomotor. Karena sumber PTIK cenderung berdampak sesuai kompartemen pada tahap awal,
disfungsi pupil masih ipsilateral (pada sisi yang yang sam,a terhadap penyebabnya).
Pada tahap lanjut PTIK, pupil ipsilateral berdilatasi bilateral dan non reaktif terhadap cahaya. Pupil
menjadi berdilatasi bilateral dan non reaktif pada fase terminal, karena Ptik menyebabkan proses
herniasi.
Abnormalitas visual
Devisit visual dapat terjadi sejak gejala masih awal. Gangguan tersebut dapat berupa : ketajaman
visus, kabur dan diplopia. Menurutnya ketajaman penglihatan dan penglihatan kabur adalah keluhan
yang sering terjadi, karena diperkirakan akibat penekanan syaraf syaraf nervus optikus (N. 11)
melintasi hemisfer cerebri. Diplopia berkaitan dengan kelumpuhan dari satu atau lebih syaraf syaraf
penggerak bola mata ekstra- okuler
(N. III, IV, VI)
Sehingga pasien melihat dobel pada posisi tertentu. Gejala gejala visual semakin menonjol seiring
semakin meningkatnya TIK.
Pemburukan fungsi motorik
Pada tahap awal, monoparesis stau hemiparesis terjadi akibat penekanan traktus piramidalis kontra
lateral pada massa. Pada tahap selanjutnya hemiplegia,dekortikasi dan deserebrasi dapat terjadi
unilateral atau bilateral. Pada tahap akhir (terminal menjelang mati) penderita menjadi flasid bilateral.
Secara klinis sering terjadi keracunan dengan respon primitif perkembangan manusia, yaitu reflek
fleksi yang disebut trifleksi (triple fleksion). Trifleklsi terjadi akibat aktivasi motoneuron difus dengan
hasil berupa aktivasi otot otot fleksosr menjauhi rangsang nyeri (otot otot fleksor dipergelangan
lutut, kaki, dan panggul mengkontraksikan keempat anggota badan kearah badan). Trirefleks ini
merupakan bentuk primitif refleks
spinal.
Nyeri kepala
Pada tahap paling awal PTIK, beberapa penderita mengeluh nyeri kepala ringan atau samar samar.
Secara umum, nyeri kepala sebenarnya tidak terlalu sering terjadi seperti diperkirakan banyak orang.
Bnyeri kepala terjadi akibat pereganggan struktur intrakranial yang peka nyeri (duramater, pembuluh
darah besar basis kranji, sinus nervus dan bridging veins).
Nyeri terjadi akibat penekanan langsung akibat pelebaran pebuluh darah saat kompensasi.
Nyeri kepala I pada kelainan ini sering dilaporkan sebagi nyeri yang bertambah hebat saat bangkit
dari tidur di pagi hari. Hari ini dikarenakan secara normal terjadi peningkatan aktivitas metabolisme
yang paling tinggi saat pagi harii, ,dimana pada saat tidur menjelang bangun pagi fase REM
mengaktifkan metabolisme dan produksi CO2. Dengan peningkatan kadar CO2 terjadilah
vasodilatasi.
Muntah

Muntah akibat PTIK tidak selalu sering dijumpai pada orang dewasa. Muntah disebabkan adanya
kelainan di infratentorial atau akibat penekanan langsung pada pusat muntah. Kita belum mengerti
secara lengkap bagaimana mekanisme refleks muntah terjadi.
Muntah dapat didahului oleh mual / dispepsia atau tidak. Seandainya didahului oleh perasaan mual /
dispepesia, berarti terjadi aktivasi saraf saraf ke otot bantu pernafasan akibat kontraksi mendadak
otot otot abdomen dan thorak.
Perubahan tekanan darah dan denyut nadi
Pada tahap awal tekanan darah dan denyut nadi relatif stabil pada tahap selanjutnya karena
penekanan ke batang otak terjadi perubahan tekanan darah.
Penekanan ke batang otak menyebabkan susasana iskemik di pusat vasomotorik di batang otak.
Seiring dengan meningkatnya TIK, refleks rtespon Chusing teraktivasi agar tetap menjaga tekanan
didalam pembuluh darah serebral tetap lebih tinggi daripada TIK.
Dengan meningginya tekanan darah, curah jantunmgpun bertambah dengan meningkatnya kegiatan
pompa jantung yang tercermin dengan semakin memburuknya kondisi penderita akan terjadi
penurunan tekanan darah.Pada tahap awal denyut nadi masih relatif stabil dengan semakin
meningkatnya
TIK, denyut nadi akan semakin menurun kearah 60 kali permenit sebagai usaha kompensasi.
Menurunnya denyut nadi dan " isi " denyut terjadi sebagai upayta jatung untuk memompa akan
ireguler, cepat, " halus " dan akhirnya menghilang.
Perubahan pola pernafasan
Perubahan pola pernafasan merupakan pencerminan sampai tingkat mana TIK. Bila terjadi PTIK akut
sering terjadi oedema pulmoner akut tanpadistress syndrome )ARDS atau dissminated intravaskular
coangulopathy (DIC)
Perubahan suhu badan
Peningkatan suhu badan biasanya berhubungan dengan disfungsi hipothalamus.
Pada fase kompensasi, suhu badan mungkin masih dalam batas normal. Pada fase dekompensasi
akan terjadi peningkatan suhu badan sangat cepat dan sangat tinggi. Menaiknya suhu badan dapat
juga terjad iakibat infeksi sekunder, tetapi jarang yang mencapai sangat tinggi sebagaiman halnya
akibat gangguan fungsi hipothalamus.
Hilangnya reflek reflek batang otak
Pada tahap lanjut PTIK terjadi penekanan kebatang otak yang berakibat hilangnya atau disfungsi
reflek reflek batang otak. Refleks refleks ini diantaranya : refleks kornea, oukosefalik, dan
aukulovestibuler. Prognosis penderita akan menjadi buruk bila
terjadi refleks refleks tersebut.
Papiludema
Tergantung keadaan yang ada, pail oedema dapat terjadi akibat PTIK, atau memang sudah ada sejak
awal. Papiloedema akibat PTIK tak akan terjadi seandainya belum menjadi
tingkat yang sangat tinggi. Tetapi perlu diingat bahwa tak adanya papiloedema tak berarti tak ada
PTIK. Pada beberapa orang dapat ada jika PTIK terjadi secara bertahap.
PATHOFISIOLOGI
Tekanan dalam tulang kranial dijaga oleh tiga kompartemen yang telah disebutkan yaitu otak, darah
otak dan CSF. Ada hipotesa Monro Kellie,suatu untuk memahami
TIK yang mana teori ini menyatakan bahwa karrena tuylang kranium tidak dapat membesar, ketika
salah satu dari lompartemen intrakranial itu bertambah atau meluas dua kompartemen lainnya akan
mengkompensasikannnya dengan menurunkan volume agar supaya Volume dan tekanan total otak
tetap konstan.
Karena adanya pembesaran massa, kompensasi dalam tlang kranium dilakukan melalui pemindahan
cairan otak kekanal medula spinalis atau diserap kembali ke vena melalui vili vili yang ada dilapisan
arachnoid.

Kemampuan optak mengadaptasi tekanan tanoa menimbulkan peningkatan TIK disebut dengan
compliance.
Pemindahan CSF ini merupakan kompensasi pertama. Ketika kompensasi ini terlampaui, TIK akan
meningkat selanjutnya pasien akan memperlihatkan adanya tanda tanda peningkatan TIK dan
tentunya akan dilakukan upaya upaya kompensasi lain untuk menurunkan tekanan tersebut.
Kompensasi kedua adalah dengan menurunkan volume darah otak. Ketika terjadi penurunan darah
otak mencapai 40 % jaringan otak akan mengalami asidosis dan apabila penurunan tersebut
mencapai 60 % maka akan tampak adanya kelainan pada EEG.
dan beberapa bagian dari jaringan otak akan mengalami nekrosis.
Kompensasi terakhir yang dilakukan namun bersifat lethal (mematikan) adalah pemindahan jaringan
otak ke daerah tentorialis dibawah falk cerebri melalui foramen magnum kedalam kanal medula
spinalis tahap ini disebut herniasi dan menyebabkan kematian.
Perlu diingat bahwa otak disokong dalam berbagai kompartemen intrakrania. Supratentoprial
kompartemen berisi semua jaringan otak dari atas midbrain, bagian ini dibagi kedalam ruang
(chamber) kanan dan kiri dengan serat yang tidak elastik dari falk cerebri.
Supratentorial ini dipisahkan dariinfratentorial kompartemen (yang ada dibatang otak dan serebelum)
xdengan tentoprial cerebelum. Ini adalah penting untuk diingat bahwa otak mempunyai kemampuan
beberapa
pergerakan dalam kompartemen. Ketika tekanan meningkat pada salah satu kompartemennya maka
tekanan tersebut akan mendorong kebagian yang lebih kebawah. Bila perristiwa pendesakan terus
berlangsung maka tidak dapat dielakkan terjadinya herniasi pada daerah ini. Tentu kita masih ingat
bahwa daerah tentorial atau batang otak ini mengandung fungsi vital tubuh dan bilamana mengalami
gangguan akan dapat menimbulkan kematian segera.
4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Head CT Scan
5. MANAJEMEN TERAPI
Prinsip penangganan yang harus dilakukan adalah prinsip super akut yang dilakukan oleh
multidisipilin terutama kerjasama yang baik antara perawat dan tenaga medis (dokter). Diagnosa
keperawatan yang dapat ditagakkan pada kasus seperti ini adalah gangguan perfusi cerebral
berhubungan dengan adanya oedema, pembengkakkan atau hemoragik intracerebral. Dan lalu
dikembangkan penatalaksanaan dalan upaya upaya untuk mengatasi masalah tersebut.
Tujuan penatalaksanan dari TIK tersebut adalah :
Deteksi dini dari tanda tanda peningkatan TIK akut.
Mengurangi munculnya oedema
Mencegah formasi oedema cerebral selanjutnya
Untuk melihat bagaimana hubungan antara proses peningkatan TIK dengan Oedema cerebral
ditampilkan skema sebagai berikut ini :
PENYEBAB TIK PULSE DAN TEKANAN VENA PENINGKATAN CAIRAN OTAK CEREBRAL
EDEMATIK
Tindakan untuk deteksi tanda tanda dini (peringatan) peningkatan TIK
Monitor TIK melalui gelombang ABC dan mencatatnya
Observasi : tingkat kesadaran, reaksi pupil dan ukuran pupil, fungsi sensori motorik. Tanda tanda
vital (tekanan darah, nadi suhu, dan pola napas)_ swerta kelainan saraf kranial lainnya.
Data ini memberikan petunjuk adanya peningkatan TIK
Tindakan untuk menurunkan edema serebral :
Osmotik diuretuk : Manitol 20 % dipakai untuk memindahkan cairan pada jaringan ota. Ingat efek
reboundnya, hiperosmolar berlebihan pada pasien tertyentu dosisnya I ml/kg BB.
Diuretik/Furosemide : 20 40 mg, yang penting bagi perawat adalah dosis yang benar dan efek
samping seperti gangguan elektrolit, mual, muntah,\. Untuk itu perlu dilakukan monitor tanda tanda
vital secara hati hati.
Koreksi natrium dan protein yangtdak normal

Steroid (deksametason) mekanismenya masih kontroversial, tetapi dipercaya dap[at menurunkan

edema terutama pada kasus kasus tumor,. Pertimbangakan pula pemberian antasida/h2 bloker
seperti rantine atau ranitidine untuk menanggulangi efek samping dari steroid ini.
Anti hipertensi. Tekanan darah diatas 160 mmHg harus segera diatasi. Hindari penggunaan
fasedilatasi perifer.
Antikonvulsan. Seringkali diberikan pada pasien pasien yang mengalami kejang. Biasanya dipakai
dilantin dan phenobarbital.
Barbiturat koma.
Memfasilitas venous return/ menurunkan tekanan otak
Perlu diingat bahwa hampir 70 % darah yang ada di otak adalah darah vena. Untuk itu perlu diberikan
perhatian kusus dalam rangka atau upaya untuk menurunkan TIK.
Posisi kepala ditempat tidur berkisar antara 20-30 derajat
Posisi tubuh pasien usahakan netral (sesuai body aligment)
Kontrol CBVP
Perlu pula pertimbangan yang sangat ketat dalam terapi cairan (kontroversial pada pasien dengan
peningkatan TIK) harus benar benar keta antara pemasukan dan pengeluaran, berikan cairanm
yang sedikit bersifat hipertonik seperti dekstrose 5 % dalam air. Jangan pernah berikan cairan lebih
dan selalu harus dibicarakan dengan dokter yang merawat.
Monitor intake dan out put secara ketat. Dapat dilakuakan pemasangan kateter urine.
Cegahm valsava manuver kontrol; tekanan intra thorax dengan mengupayakan pasien tidakbatuk,
bersin, intra abdomen, usahakan pola BAB normal jangan ada konstipasi.,m abstrruksi usus bila perlu
diskusikan untuk pemberiaan pelunak faesessss atau suppositoria.
Turunkan emosi/ kurangi stimulus eksternal, buat lingkungan nyaman (ingat bahwa dalam keadaan
seperti itu sensori pasien terutama pendegaran masih berfuyngsi), tidak ribut lampuyang sesuai.
Kontrol nyeri denghan sedasi perhatikan(perhatikan betul aturan pemberian obat ini bila diberikan).
Upaya untuk mempertahankan fungsi pernafasan
Lakukan Analisa Gas Darah sesuai dengan kebutuhan dan koreksi bila ada kelaianan.
Pertahankan jalan nafas dengan melakukan sudction untuk mencegah peningkatan CO@ darah.
Pertahankan oksigen yang adequat dengan nasal kanul atau dengan alat lainnya.
Tindakan untuk menurunkan Volume darah keotak :
Hal yang dapat meningkatkan volume darah otak adalah peningkatan aktivitas otak, suhhu yang
meningkat, hipoksia, peningkatan tekanan vena sentral, penurunan aerteri, asidosis respiratorik,
alkalosis dan Ph darah diatas 7,5 PO2 diatas 45 mmHg/ divawah 25 mmHg.
Kontrol dengan
enurunkan PO2 dibawah 35mmHg (biasanaya dipertahankan antara 25 30 mmHg). Biasanya untuk
melakukan ini dilakuakan ventilator.
Berikan sedasi, kontrol nyeri, turunkan stimuli eksternal.
Cegah hipertermia, boleh sedikit hipotermia karena lebih menguntungkan.
Gunakan lidokain saat melakukan suction via ETT untuk mengurangi nyeri dan agitasi yang pada
akhirnya dapat menurunkan aktivitas otak.
Pertahankan PO2 lebih dari 80 mmHg.
Kontrol tekanan darah dan tekanan arteri rata rata (MAP = mean arterial pressure)
Pertahankan tekanan perfusi serebral (TPC) diatas 70 mmHg.
Contoh perhitungan MAP dan perfusi cerebral :
TCP= MAP TIK
MAP= Distolik + (sist. diast.) 5 % diast
Contoh : tekanan darah pasien adalah 130/70 mmHg maka TPC adalah :
MAP = 70 + (130 70) 2 5 % . 70 = 96,5 dan bila TIK normal
Yaitu 10 mmHg maka TPC adalah 86,5 mmHg
- Kontrol PH darah.
BAB II

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN PENINGKATAN

TEKANAN INTRAKRANIAL

http://selintaskeperawatan.blogspot.com/2010/11/asuhan-keperawatan-kliendengan_02.html