REFERAT

SHOCK
Pembimbing: dr. Horry H, SpAn
Oleh: Vita Delia 07120090022

LATAR BELAKANG
Shock hipoperfusi pada
multiorgan[1] asdfa.
Tipe:
hipovolemik, kardiogenik, septik,
anafilaktik, neurogenik, endokrinologik
Dapat terjadi overlap

Diagnosa scr klinis parameter

hemodinamik

 BP = CO x SVR BP ~ CO / SVR
CO menurun akral dingin, cap refill lambat
CO naik akral hangat, cap refill cepat
Ingat!
Pada individu kondisi sehat bs terdapat BP rendah
Pada individu shock dapat terjadi BP sistolik normal
oleh karena tonus simpatis berlebihan
Sedasi menyebabkan hipotensi

Komplikasi MODS death

EPIDEMIOLOGI
Tidak dapat dipastikan parameter
tidak sensitif; definisi tidak definit
BP sistolik <90 mmHg diasumsikan
sebagai shock pada orang dewasa[9]
Mortalitas bergantung pada klinis
40-60% utk shock septik
Dalam 1 thn
60-90% utk shock kardiogenik

ETIOLOGI - TIPE
Shock hipovolemik
Shock kardiogenik
Shock vasogenik:
Shock septic
Shock anafilaktik
Shock neurogenik

Shock hipoadrenal

Shock hipovolemik penurunan venous return

dengan fungsi jantung yang normal
Kehilangan darah:
- Perdarahan traumatis
o Hemotoraks, Hemoperitoneum, Fraktur (pelvis,
femur)
- Perdarahan non traumatis
o GI Bleeding, AAA rupture, ectopic pregnancy
Kehilangan volume plasma:
- Luka bakar, NET, Muntah, Diare, Hiperosmolar,
Ascites, Dehidrasi, Kehamilan, Diuretic, Diabetes
insipidus
Peningkatan tekanan atrium kanan hipovolemik
sentral:
- Heart compression
- Tekanan intratoraks tinggi

Shock Kardiogenik penurunan fungsi jantung

Infark miokardium akut
Infark ventrikel kanan atau kiri
Kardiomiopati tahap akhir
Aritmia
Ruptur septum/dinding jantung
Regurgitasi katup
Stenosis katup
Disfungsi atau ruptur otot papillary
Shock septic hipotensi dengan peningkatan
CO
Infeksi bakteri 50% gram (-)
Infeksi fungi 5-10%
Imunosupresi

Shock anafilaktik
Reaksi alergi obat
Reaksi alergi makanan
Reaksi venom
Reaksi non-imunologik (reaksi anafilaktoid)
Shock neurogenik
Trauma medulla spinalis
Efek samping anestesia spinal atau regional
Trauma kepala
Shock hipoadrenal
Insufisiensi adrenal
Atrofi kelenjar adrenal
Metastasis

PATOFISIOLOGI
Semua tipe shock
Metabolisme anaerobik
Laktat asidosis

hipoperfusi
hipoksia

Mediator
inflammatorik

respon inflamatorik
Injuri
sistemik
sel
Disfungsi multiorgan
MODS

Respon Inflamatorik
Terjadi pada shock, mis. Shock septik
Sebaliknya shock merangsang
respon inflamatorik mekanisme
ischemic-reperfusion injury

Aktivasi Sel
Endotel
NO
vasodilatasi

MOD

Leukope
Aktivasi
nia
Leukosit
Berakumulasi di
pulmo dan kapiler
Trombositop
enia
Aktivasi
DIC
komplemen &
coagulation

Respon Mikrosirkulasi

Diameter
arteriole

Respon sel

Respon Neuroendokrin
Cerebral blood flow <50% altered
mental status
Hipotensi baro&chemoreceptor signal
pengeluaran sel adrenergik
NER vasokonstriksi perifer & sentral,
tonus vagal Nadi & CO
ER glikogenolisis, glukoneogenesis,
insulin , inhibisi mediator inflamatorik

 Stress pengeluaran ACTH cortisol

glucose intake,glukoneogenesis,lipolisis
Glukagon glukoneogenesis di hepar &
glukosa darah
Renin AT I AT II vasokonstriktor poten
Aldosteron Na reabs
Vasopressin H2O reabs

* Respon hormonal utk pertahanan volume

darah

Respon Kardiovaskular
BP = CO x SVR
SV x HR

SV ~ preload, afterload, kontraktilitas

Hipovolemik preload ventrikel SV
Kompensasi: HR (terbatas)

Sepsis, MI, GA, hipotensi

kontraktilitas
SVRCO
SVRCO (shock septik)

Respon Pulmoner
Hipoksia hiperventilasi alkalosis
respiratorik, FRC atelektasis
Leukosit Mediator inflamatorik di
arteri pulmoner ALI & ARDS
Kerja organ pernafasan
kebutuhan O2

Respon Renal
Hipoperfusi renal GFR
Arteriol aferen vasokonstriksi
tonus simpatis, adrenergik,
angiotensin
Renal iskemik ATN edema
obstruksi tubulus renal
Disfungsi renal sistem
bufferasidosis metabolik makin
buruk

Respon Metabolik
Gangguan metabolisme karbohidrat,
lipid, protein
Metabolisme anaerobik laktat
Laktat memproduksi glukosa dr
hepar
Lipogenesis hipertrigliserid
Katabolisme protein atrofi otot

GEJALA KLINIS

Hipotensi
Tachycardia
Tachypnea
Hipertermia/hipotermia
Tekanan pulsasi
Akral dingin/hangat
Oliguria

Shock Hipovolemik
Kelas I

Kelas II

Kelas III

Kelas IV

Perdarahan (ml)
% Kehilangan
Volume Darah

Hingga 750 750-1500

Hingga 15% 15-30%

1500-2000
30-40%

>2000
>40%

Nadi
Tekanan Darah
Frekuensi Nafas
Tekanan Pulsasi

<100
Normal
14-20
Normal /
meningkat

100-120
Normal
20-30
Menurun

120-140
Menurun
30-40
Menurun

>140
Menurun
>35
Menurun

Urin Output
Status Mental

>30
Gelisah
sangat
ringan
Kristaloid

20-30
Gelisah
ringan

5-15
Gelisah

Letargik

Kristaloid

Kristaloid +
darah

Kristaloid +
darah

Rekomendasi
resusitasi

Shock Kardiogenik

Angina
Dispnea
Palor
Diaforesis
Bradikardia (apabila sudah berat)
Tekanan pulsasi sempit (<30 mmHg)
JVP
Auskultasi gallop/murmur

 Lab: leukositosis, peningkatan BUN &

kreatinin, laktat asidosis, CKMB,
troponin I & T
EKG abnormal
Chest X-Ray: kardiomegali
Echocardiography: regurgitasi,
cardiac tamponade, P emboli

Shock Septik
Febris/hipotermi
Akral hangat
Lab: Leukositosis, neutropeni, PT
prolonged, trombositopeni,
hiperglikemi, bilirubinemia, alkalin
fosfatase meningkat

Shock Anafilaktik
Gejala kardiovaskular:
Hipotensi (<90
mmHg)
Tachycardia
(palpitasi)
Gejala pulmoner:
Edema faring/laring
Kussmaul
Dispnea
Stridor dan atau
wheezing
Disfonia
Reaksi kutan:
Angioedema

Gejala
gastrointestinal:
Distensi abdomen
Kram
Mual
Gejala otonom:
Diaphoresis
Lakrimasi
Diare
Gejala neurologis:
Syncope
Kejang
Oliguria

Shock Neurogenik

Penurunan kesadaran
Hipotensi
Tachycardia/bradycardia
Disfungsi simpatis pooling darah
pd vena
Akral hangat
CT/MRI: fraktur, dekompresi

Shock Hipoadrenal
Hipotensi
SVR dan CO
Diagnosis:
Sedang dalam stres/penyakit
akut/operasi mayor
Pemakaian steroid kronis
ACTH stimulation test

Shock
Kardio
genik
Perfusi
perifer
Urine
Output
Nadi
Status
Mental

Shock hipovolemik
Ringan

Sedang

Berat

Shock septik
Shock
anafilaktik

Shock
hipoadrenal

CO

CO

Normal/
kemerahan

Normal/
kemerahan

Pucat

Pucat

Pucat

Pucat

Pucat

Normal/
kemerahan

Normal

Haus

Gelisah

Gelisah

Gelisah Gelisah

Gelisah Gelisah

Vena
jugularis

Distensi

Distensi

Rata

Rata

Rata

Rata

Rata

Rata

Cardiac
Index

Tekanan
atrium/
ventrikel

SVR

DIAGNOSIS

TATALAKSANA
Survey awal :
Airway
Breathing
Circulation
Drugs

Airway
Indikasi Intubasi pada Shock
Hipoksemia
Kegagalan Ventilasi
Hipoperfusi organ vital
Non-composmentis
Tachypnea >40/menit atau bradypnea berat
Penggunaan otot asesoris ketika respirasi

Penilaian Hemodinamik
Pasien

Akses intravena perifer

CVC (Early Goal-Directed Therapy)
Kateter urin
OGT/NGT
Monitor pasien: O2 Sat, BP, EKG
Kateter arteri perifer BP & CO lbh
akurat, +ABG

Breathing
Ventilasi mekanik + sedasi &
relaksan otot
kebutuhan O2 sistem resp
Venous return cairan

Volum tidal 6-8ml/kg

Mencegah hipotensi
Mencegah ventilator-induced lung injury

Circulation
Resusitasi secepatnya
meminimalisir SIRS
Time is tissue

Akses IV 2 kateter ukuran besar (1618G)

Pd anak (bila susah) intraoseous

Protokol Early Goal-Directed Therapy

Early Goal-Directed Therapy

Resusitasi Terapi Cairan

1 Liter (20ml/kg pada anak-anak)
0.9% NS dalam 10 menit
Efek jangka pendek
benefit: hipertensi, tekanan pulsasi ,
HR
komplikasi: JVP , edema pulmoner

Efek (-) resusitasi inadekuat

 Shock kardiogenik: 250 ml setiap 20

menit
Shock septik: 500 ml setiap 30 menit
Shock perdarahan: jumlah besar
hingga BP meningkat dan jantung
penuh[1]

Early Goal-Directed Therapy

End-point Resuscitation

Perbaikan status mental

HR, BP
Sirkulasi perifer
Base excess & lactate
Goal-directed approach
Urine output > 0.5 mL/kg/hr
CVP 8-12 mmHg
MAP 65 to 90 mmHg
Central venous oxygen concentration > 70%

Drugs
Penyebab shock telah diketahui
dengan pasti tatalaksana scr lebih
spesifik & lebih optimal
Shock Kardiogenik
ec disfungsi katup, ruptur septum
operasi reparasi
ec MI trombolisis, angioplasi, CABG
Aritmia obat anti-aritmi

 Shock Perdarahan
Indikasi transfusi berdsarkan respon awal
Respon
Respon Cepat
Transien
Tanda-tanda
Vital
Banyaknya
Perdarahan
Kebutuhan
cairan
Kebutuhan
transfusi
darah
Persiapan
darah
Intervensi

Hipotensi dan
Kembali Normal tachycardia
berulang
Ringan (10Sedang (2020%)
40%)

Respon
negatif/minim
al
Tetap abnormal
Berat (>40%)

Rendah

Tinggi

Tinggi

Rendah

Sedang tinggi Segera

Tipe &
crossmatch

Tipe-spesifik

Kemungkinan

Diperlukan

Darah darurat
Sangat

 Septik shock
antibiotik broad spectrum
drainase abses
protein C aktif
steroid (bagi pasien hipoadrenal)

Shock neurogenik
NER atau fenilepinefrin utk pertahankan
SVR & MAP

Shock anafilaktik
Epinefri
Klofena Hidrokorti
n
min
son
1:1000
Dewasa &
anak >12
tahun
Anak 6-12
tahun
Anak 6 bln6 thn
Anak <6
bulan

0.5 ml

10 mg

200 mg

0.3 ml

5 mg

100

2.5 mg

50

250
g/kg

25

0.15 ml

Prognosis
Bergantung pada kondisi klinis
pasien, penyebab, komplikasi, dan
efektivitas resusitasi dini
Mortalitas shock kardiogenik dan
shock septik tetap tinggi
Base deficit persisten adanya
multiorgan failure