CEK LIST DOKUMEN

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

STD

DOKUMEN

Regulasi RS:
PMKP

Program peningkatan mutu

1.1
dan keselamatan pasien RS
Ketentuan perencanaan,
pelaksanaan,
monitoring/pengawasan,pela
poran program peningkatan
mutu dan keselamatan
pasien
Dokumen:
Notulen rapat
komite/panitia mutu
Laporan program
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
Laporan indikator mutu
dan insiden
keselamatan pasien
Sensus harian
Notulen rapat
Regulasi RS:
PMKP
Program peningkatan mutu
1.2
dan keselmatan pasien
Penetapan prioritas kegiatan
yang dievaluasi
Dokumen/bukti informasi:
Bukti evaluasi
Bukti sasaran keselamatan
pasien merupakan prioritas
Dokumen:
PMKP
Ada anggaran untuk
1.3

PMKP
1.4

PMKP

pengadaan
komputer,software untuk
sistem manjemen informasi
program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien
Dokumen :
Kebijakan
mekanisme
penyampaian informasi
Bukti informasi yang
disampaikan
Dokumen :

+/-

KETERANGAN

1.5

PMKP
2.1

program pelatihan
Bukti pelatihan
Materi pelatihan
Kualifikasi pelatih

Regulasi RS:
Pedoman klinis, clinical
pathway, protokol/SPO
Dokument:

PMKP 3

PMKP
3.1

PMKP
3.2

Bukti
implementasi
clinical
pathway
di
rekam medis
Bukti telah dilakukan
audit
implementasi
clinical pathway
Regulasi RS:
Program peningkatan
mutu dan keselmatan
pasien rumah sakit
Panduan peningkatan
mutu dan keselamatan
pasien rumah sakit
Sistem pencatatan dan
pelaporan indikator
mutu
Dokumen:
Data indikator mutu
Laporan
Regulasi RS:

Program
peningkatan mutu
dan keselmatan
pasien rumah sakit

Panduan
peningkatan mutu
dan keselamatan
pasien rumah sakit

Sistem pencatatan
dan pelaporan
indikator mutu
Profil/kamus indikator
Dokumen :
Data indikator mutu
Regulasi RS:
Program
peningkatan
mutu dan keselmatan
pasien rumah sakit
Panduan
peningkatan
mutu dan keselamatan

pasien rumah sakit

Sistem pencatatan dan
pelaporan
indikator
mutu
Dokumen:
Data indikator mutu
Hasil
evaluasi
dan
tindak lanjut

PMKP
3.3

PMKP 4

PMKP
4.1
PMKP
4.2
PMKP 5

PMKP

Regulasi RS:
Program
peningkatan
mutu dan keselmatan
pasien rumah sakit
Panduan
peningkatan
mutu dan keselamatan
pasien rumah sakit
Sistem pencatatan dan
pelaporan
indikator
mutu
Profil/kamus indikator
Dokumen:
Data indikator mutu
Hasil
evaluasi
dan
tindak lanjut
Regulasi RS:
Sistem pencatatan dan
pelaporan indikator(termasuk
validasi dan analisa data)
Sistem pencatatan dan
pelaporan insiden
keselamatan pasien
Dokumentasi :

Data indikator mutu,

analisis
dan
tindak
selanjutnya

Laporan Kegiatan dan

Komite
PMKP
ke
Direktur RS
Dokumen:
Data indikator mutu
Hasil evaluasi berkala
Dokumen
Hasil analisis evaluasi
Regulasi:
SPO Validasi data
Dokumen:
Hasil Validasi data
Regulasi:

5.1

PMKP 6

SPO validasi data (data yang

akan disampaikan ke publik)
Dokumen:
Hasil validasi data
Data
yang
disampaikan
kepada publik
Regulasi:
Definisi sentinel
Sistem pencatatan dan
pelaporan insiden keselamatan
pasien.
Panduan pelaksanaan Root
Cause Analysis.
Dokumen:
Hasil Root Cause Analysis
mengenai adanya insiden
keselamatan pasien
Tindak lanjut atas hasil RCA

PMKP 7

Regulasi:
Penetapan KTD yang harus di
analisa
Sistem
pencatatan
dan
pelaporan insiden keselamatan
pasien
Dokumen:
Hasil
analisis
laporannya

PMKP 8

KTD

dan

Acuan:
PNK
1691/2011
tentang
Keselamatan
Pasien
RS
Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan/SPO
tentang perubahan regulasi
RS, meliputi:
Pengembangan dan perubahan
regulasi
Adaptasi regulasi nasional
sebagai regulasi RS
Retensi regulasi yang sudah
dinyatakan tidak berlaku
Pemantauan
pelaksanaan
regulasi (misalnya oleh SPI)
MKI 19 Regulasi RS:
Pedoman
Pelayanan/
Penyelenggaraan Rekam Medis
(Sistem penomoran RM)
Dokumen rekam medis
MKI

19.1
Dokumen rekam medis
MKI
19.1.1
Regulasi RS:
MKI
19.2 Kebijakan Pelayanan Rekam
Medis
Pedoman
Pelayanan/Penyelenggaraan
Rekam
Medis,
beserta
lampiran
berkas
rekam
medis yang berlaku di RS

MKI
19.3
MKI
19.4

Dokumen rekam medis

Dokumen rekam medis
Regulasi RS:
Panduan upaya peningkatan
mutu RS
Indikator mutu terkait review
pengisian rekam medis

Dokumen:
Dokumen pelaksanaan review
Dokumen
pelaksanaan
program mutu
MKI 20 SPO Pelayanan Kedokteran
Hasil analisis data dalam
upaya peningkatan mutu RS
MKI Dokumen data
Dokumen pelaporan data
20.1

MKI
20.2
MKI 21

Struktur organisasi RS