PEMERIKSAAN STATUS

PSIKIATRI
Pembimbing : dr. Titis Diah Budiningwati, SpKJ

Selasa, 17 Februari 2015

Anamnesa

1. Identitas Pasien

Nama/inisial
Tempat & tanggal lahir
Jenis kelamin
Suku bangsa
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Status perkawinan
Alamat (kelurahan, kecamatan)

2. Riwayat Psikiatrik

Wawancara psikiatrik, autoanamnesis, alloanamnesis,

tuliskan tanggal wawancara, nama inisial pasien,
hubungannya dengan pasien

Keluhan utama
Riwayat gangguan sekarang
Riwayat gangguan sebelumnya
Riwayat kehidupan pribadi
Riwayat keluarga
Situasi kehidupan sosial sekarang

Keluhan Utama
Alasan berobat
Indikasi perawatan

Riwayat Gangguan
Sekarang
Onset gangguan kejiwaan
Perkembangan gejala sampai terjadi keluhan
utama
Faktor yang mempengaruhi (stresor
organobiologik, psikososial)
Dampak gangguan pada fungsi pekerjaan,
sosial, dan kegiatan sehari-hari
Pernah diobati dimana sebelum ke RS
Riwayat pengobatan, reaksi terhadap obat

Riwayat Gangguan Sebelumnya

Gangguan Psikiatrik

Onset penyakit pertama kali

Usia awitan
Perkembangan gejala
Faktor yang mempengaruhi
Dampak gangguan pada fungsi pekerjaan,
sosial, dan kegiatan sehari-hari
Riwayat pengobatan (obat apa, reaksi, efek
samping, kepatuhan pengobatan, gejala sisa,
kegiatan setelah terapi)

Riwayat Gangguan Sebelumnya

Gangguan Medik
Penyakit/gangguan fisik yang pernah
dialami, diagnosis
Terapi
Kondisi setelah terapi

Riwayat Gangguan Sebelumnya

Penggunaan Zat Psikoaktif

Jenis zat psikoaktif yang pertama kali digunakan

Kapan
Dosis
Frekuensi
Cara pemakaian
Dampak penggunaannya
Gejala putus zat
Terapi
Sembuh/masih menggunakan zat tsb
Pemakaian terakhir

Riwayat Gangguan Sebelumnya

Skema Perjalanan Gangguan

Mulai dari sakit yang pertama kali

Gejala
Stresor
Diagnosis
Terapi
Lama sakitnya
Hasil terapinya
Gejala sisa
Kegiatannya
Sakit yang kedua, ketiga

Riwayat Kehidupan Pribadi

Riwayat Perkembangan Fisik

Kondisi ibu saat kehamilan

Keadaan pada saat partus
Cacat bawaan
Perkembangan fisik, motorik
Riwayat sakit yang bermakna
Kecelakaan yang bermakna
Riwayat kejang, operasi

Riwayat Kehidupan Pribadi

Riwayat Perkembangan Kepribadian

Pola perkembangan psikomotor, psikososial,

kognitif, dan moral
Kualitas interaksi dan komunikasi anak keluarga
Sikap, temperamen, karakter, kebiasaan
Gangguan perkembangan psikologis
Pola pergaulan, hubungan sosial, hubungan
interpersonal
Identitas diri, citra diri, tokoh idola, persepsi diri
Gambaran kepribadian

Riwayat Kehidupan Pribadi

Riwayat Pendidikan
Mulai dari masuk sekolah, TK, SD, SMP, SMA
dll

Prestasi pelajaran
Kegagalan keberhasilan
Berhenti
Pindah sekolah
Kegiatan di luar sekolah
Kegiatan setelah berhenti sekolah

Riwayat Kehidupan Pribadi

Riwayat Pekerjaan

Mulai dari pertama kali bekerja

Dimana
Jenis pekerjaan
Senang/tak senang
Lama bekerja
Alasan berhenti/pindah
Gaji
Hubungan dengan atasan/bawahan/teman
sejawat

Riwayat Kehidupan Pribadi

Kehidupan Beragama

Latar belakang pendidikan agama

Sikap terhadap agama
Ketaatan beribadah
Pandangan agama tentang kehidupan sekarang
Bunuh diri
AIDS
Gangguan jiwa
Pengaruh agama dalam kehidupan sehari-hari

Riwayat Kehidupan Pribadi

Riwayat Kehidupan Seksual & Perkawinan

Masa pacaran
Dijodohkan/pilihan sendiri
Harapan terhadap pasangan hidup
Kehidupan seksual
Keharmonisan perkawinan
Kehamilan yang diharapkan
Kelahiran anak I, II, dst
Siapa pencari nafkah utama
Alasan penceraian
Alasan rujuk
Alasan kawin lagi

Riwayat Keluarga
Gambar silsilah keluarga
Tuliskan identitas masing masing anggota
keluarga (umur, agama, suku, pendidikan,
status perkawinan, pekerjaan, tempat
tinggal)
Beri tanda bila mengalami gangguan jiwa,
jenis gangguan jiwanya, sebab kematian, dll

Situasi Kehidupan Sosial

Sekarang
Sebaiknya dengan kunjungan rumah (dengan surat
pengantar RS)
Kondisi fisik tempat tinggal
Jumlah penghuni dalam rumah, hubungan dengan
pasien
Interaksi keluarga dengan pasien
Kesan kondisi sosial dan ekonomi keluarga
Pencari nafkah utama dalam keluarga
Sikap keluarga dan lingkungan terhadap kondisi
psikososial

Status Mental
Deskripsi
umum

Alam
perasaan/Em
osi

Sensorium
dan Kognisi
(Fungsi
Intelektual)

Proses Pikir

Pengendalian
Impuls

Daya Nilai

Tilikan

Reliabilitas

Gangguan
Persepsi

Deskripsi Umum

Penampilan
Deskripsikan yang tampak :
Sikap
Cara berpakaian
Dandanan
Postur tubuh
Rambut, jenggot, kumis
Kebersihan diri
Kesesuaian penampilan dengan usia
Bau badan, dll

Kesadaran

Neurologik/sensorium compos mentis,

apatis, somnolen, sopor, sopor koma, koma,
delirium, kesadaran berubah
Psikiatrik (sikap, perilaku, gerak-gerik,
ekspresi wajah) tampak terganggu,
tampak tidak terganggu

Perilaku dan aktivitas

psikomotor
Sebelum, saat, setelah wawancara :
o
o
o
o
o
o
o
o

Tenang
Gelisah
Cemas
Katatonik
Stereotipik
Hiperaktif
Kompulsif
Menarik diri, dll

Sikap Terhadap Pemeriksa

Kooperatif
Indeferen
Apatis
Curiga
Negativistik
Bermusuhan

Pasif
Aktif
Ambivalen
Tegang
Seduktif
Histrionik
Manipulatif, dll

Pembicaraan/speech

Cara berbicara spontan/tidak,

cepat/lambat, keras/lemah, lancar/tersendat,
gagap, dramatik, monoton, menggerutu,
bergumam, dll
Gangguan berbicara afasia, disartria
(pelo), latah (ekolalia), dll

Alam Perasaan (Emosi)

Mood
Emosi yang bersifat menetap, berlangsung lama, internal,
dapat dikemukakan pasien dan mempengaruhi
persepsi/perilaku seseorang tentang dunia sekitarnya,
secara objektif dapat dilihat dari cara berbicara, ekspresi
wajah, gerak gerik tubuh, nada suara, kecepatan
bicara, dan banyak/sedikit pembicaraannya.

Mood
Eutim

Suasana perasaan yang biasa, wajar, normal

Hipertim

Suasana perasaan yang meningkat (bahagia,

senang, gembira, puas, terhibur, ekstasi

Distim

Suasana perasaan yang iritabel (marah, beringas,

benci, jengkel, berang, tersinggung, bermusuhan,
mengamuk, kebencian patologik)

Hipotim
Ketakuta
n
Kosong
Siklotim

Suasana perasaan yang menurun (murung, pedih,

muram, sedih, melankolis, berkabung, putus asa,
malu, ditolak)

Suasana perasaan berupa cemas, takut,

khawatir, waswas, waspada, ngeri
Suasana perasaan yang inadekuat untuk
dimasukkan ke salah satu bentuk mood di
atas
Suasana perasaan yang bergelombang

Afek

Respons emosional secara eksternal yang tampak

pada saat wawancara, emosi yang sesaat/jangka
pendek, tampak dari reaksi yang timbul setelah
membicarakan sesuatu hal yang dapat memicu
emosi.

Afek
Arus : cepat/lambat
Stabilitas : stabil/labil
Kedalaman :
dalam/dangkal
Skala diferensiasi :
luas/sempit

Keserasian : serasi/tidak
serasi
Pengendalian :
kuat/lemah
Ekspresi :
terbatas/tumpul/datar
Dramatisasi : ada/tidak
ada
Empati : dapat/tidak
dapat di raba rasakan

Gangguan Persepsi

 ada/tidak ada, jenisnya, isinya

Halusinasi
Ilusi
Depersonalisasi
Derealisasi

Sensorium dan Kognisi

(Fungsi Intelektual)

Kognisi
Taraf pendidikan/tingkat
pendidikan
Pengetahuan umum
Kecerdasan (bila perlu
tes IQ)
Konsentrasi
Perhatian
Orientasi (waktu,
tempat, orang, situasi)

Daya ingat (jangka

panjang, pendek, segera)
gangguan : amnesia,
paramnesia, blackout
Pikiran abstrak
Visuospasial
Bakat kreatif
Kemampuan menolong
diri sendiri

Proses pikir

Arus Pikir
Produktivitas miskin/kaya ide, terbatas,
logorrhea, perseverasi, verbigerasi
Kontinuitas loncat gagasan,
sirkumstansialis, asosiasi longgar,
tangensialitas, inkoherensi, terhambat,
terhalang, dll
Hendaya berbahasa neologisme,
asosiasi bunyi, dll

Isi Pikir
Preokupasi dalam pikiran
kecenderungan pikiran, pola sentral dalam
pikiran
Waham, obsesi, fobia ada/tidak ada,
jenisnya, isinya
Gagasan rujukan/Ideas of Reference
ada/tidak ada, jenisnya, isinya
Gagasan pengaruh/Ideas of Influence
ada/tidak ada, jenisnya, isinya

Pengendalian Impuls

Definisi

Kemampuan mengendalikan impuls agresivitas,

seksual, dorongan kehendak, dan perilaku
psikososial yang bisa membahayakan diri atau
orang lain seperti abulia, stupor, raptus, pyromania,
dll.

Daya Nilai

Daya Nilai

o Daya nilai sosial : persepsi pasien tentang

perilakunya yang dinilai dengan norma sosial
o Uji daya nilai : persepsi pasien tentang
suatu peristiwa yang dikemukakan
pemeriksa sesuai dengan pendidikan pasien
o Daya nilai realitas : terganggu dalam hal
apa (ciri-ciri psikotik seperti waham,
halusinasi, inkoherensi, katatonia)

Tilikan

Derajat Tilikan
1

Menyangkal bahwa dirinya sakit

Mengakui dan menyangkal bahwa dirinya sakit pada saat yang

bersamaan

Menyalahkan orang lain/faktor eksternal sebagai penyebab sakitnya

Sadar bahwa sakitnya disebabkan oleh sesuatu yang tak diketahui

dalam dirinya

Sadar bahwa dirinya sakit tetapi tidak bisa menerapkan dalam

mengatasinya

Sadar bahwa dirinya sakit dan sudah bisa menerapkannya sampai

kesembuhannya

Reliabilitas

Reliabilitas
Dapat dipercaya bila pasien yang sama
diperiksa oleh dokter lain pada waktu yang
berbeda akan membeikan kesimpulan yang
sama (konsisten)
Dapat dipercaya pasien tidak berpura
pura atau bersandiwara
Pernyataan pasien yang bertentangan
dengan realitas karena gangguan jiwanya
tetap dapat dipercaya

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan internus

Keadaan umum
Kesadaran
TTV : TD, nadi, RR, suhu
Tinggi badan, berat badan , bentuk badan
Sistem kardiovaskular
Sistem respiratorius
Sistem gastro-intestinal
Sistem muskuloskeletal
Sistem urogenital
Sistem dermatologi
Kelainan khusus lainya

 Status neurologi

Saraf kranial
Gejala rangsang selaput otak
Gejala tekanan intrakranial
Mata, pupil
Pemeriksaan oftalmologi ( fundus, retina, dll)
Motorik : tonus, turgor, kekuatan, koordinasi,
reflek fisiologik, reflek patologik, sensibilitas
Gangguan khusus ( parkinson, tics, dll )

 Pemeriksaan penunjang
EKG, Rontgen foto thorax, lab, EEG, brain
mapping, CT-scan
Pemeriksaan psikologik, MMPI

Formulasi diagnotik
Aksis I
Gangguan jiwa karena adanya :
Gejala kejiwaan berupa :
Gangguan fungsi (hendaya) :
Distres/penderitaan/keluhan :

Gangguan jiwa ini sebagai GMO atau GMNO, karena :

Faktor organik spesifik yang diduga berkaitan dengan
gangguan jiwa
Gangguan sensorium/ kesadaran neurologik
Gangguan kofnitif :

 GMNO atau GMO ini termasuk psikosis/ non psikosis karena

ada/ tidak adanya gejala
Menurut PPDGJ/DSM IV :
GMO/GMNO psikosis ini adalah karena memenuhi
pedoman diagnostik :
GMO/GMNO nonpsikosis ini adalah karena memenuhi
pedoman diagnostik :
GMNO psikosis ini termasuk/ tidak termasuk skizofrenia
karena :
Kalau skizofrenia tipe . Karena
Kalau bukan, maka termasuk karena

 Diagnosis diferensial
Aksis II
Gangguan kepribadian ,karena memenuhi
pedoman/ kriteria diagnostik:
Ciri kepribadian premorbid..
Retardasi mental, karena memenuhi kriteria
diagnostik :

 Aksis III
Gangguan fisik, karena adanya

Aksis IV
Problem psikososial dan lingkungan kasus ini

Aksis V
Skala GAF tertinggi pada 1 tahun terakhir :
Skala GAF pada saat dievaluasi :

Evaluasi Multiaksial

Aksis
Aksis
Aksis
Aksis
Aksis

I
II
III
IV
V

Prognosis
Faktor yang mendukung kearah prognosis
baik
Faktor yang mendukung kearah prognosis
buruk
Kesimpulan prognosisnya adalah

Daftar problem
Organobiologik
Psikologik / psikiatrik
sosial / keluarga

Terapi
Psikofarmaka terhadap problem psikiatrik
Terapi fisik terhadap prbloem psikiatrik
Psikoterapi terhadap problem psikologik/
psikiatrik
Sosioterapi : kegiatan sosialisasi
Terapi terhadap problem organobiologik