KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS TEKNIK
PROGRAM STUDI TEKNIK KIMIA
Jl. MayjenHaryono 167, Malang 65145, Indonesia
Telp. : +62-341-587710, pswd : 6333, 6047 ; Fax : +62-341-551430
Nomor
Lampiran
Hal

: 04/SE/KMP/HMMT/II/2015
:: Permohonan izin orang tua

14 Januari 2015

Yth. Bapak/Ibu Orang tua Mahasiswa Teknik Kimia Angkatan 2013

Fakultas Teknik Universitas Brawijaya
di tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan diadakannya kegiatan Studi Ekskursi III tahun 2015 oleh Mahasiswa Teknik
Kimia FT-UB Angkatan 2013 pada :
hari/ tanggal

: Selasa-Rabu / 27-28 Januari 2015

tempat

: 1. PT. Semen Indonesia (Persero) Tbk, Tuban-Jawa Timur

2. PT.

maka kami mengharapkan Bapak/Ibu selaku orang tua/wali dari Mahasiswa Teknik Kimia FT-UB
Angkatan 2013 untuk mengizinkan putra/putri dari Bapak/Ibu untuk mengikuti kegiatan tersebut.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian dan izin dari Bapak/Ibu kami mengucapkan terima
kasih.

Mengetahui,
Ketua Program Studi Teknik Kimia

Ketua Pelaksana
Studi Ekskursi III

Prof. Dr. Ir. Chandrawati Cahyani, MS

NIP. 19520504 198002 2 001

Rhezaldian Eka Darmawan

NIM. 135061100111029

-------------------------------------------------------------------------------------------------

--------

Gunting

disini

Kami selaku Orang Tua/ Wali dari Mahasiswa Teknik Kimia FT-UB Angkatan 2013 yang bernama :
Nama :
NIM : .
mengizinkan/tidak mengizinkan* putra/i kami untuk mengikuti kegiatan Studi Ekskursi III
Teknik Kimia FT-UB Angkatan 2013. Atas perhatian Saudara/i kami mengucapkan terima kasih.
*coret salah satu.
1