PEMERINTAH KABUPATEN....................

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

SD NEGERI NOMOR SEKOLAH ANDA/KODE WILAYAH KAB.NAMA
SEKOLAH

Alamat sekola
kode pos

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUM DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BARAT
NOMOR :

/ SD / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: Nama Kepala Sekolah

NIP

: NIP Kepsek

Pangkat/ Gol Ruang

: Pangkat Kepsek

Jabatan

: Kepala SD ...........

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama

: Nama Guru

NIP

:NIP Guru

Pangkat / Gol Ruang

: Penata Muda / III a

Jabatan

: Guru Kelas

Instansi

: SD Negeri ...............

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian bagi Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Sungai Alai ,

Mei 2015

Kepala Sekolah ....................

......................................
NIP. ............................

PEMERINTAH KABUPATEN .............

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
SD NEGERI NOMOR ............../............... Nama sekolah
JL, KE BLOK F KM 12 DESA SUNGAI ALAI 2

Muara Tebo,

KODE POS: 37571

Nomor

: 800/ /SD-2015

Kepada

Lampiran

: 1 Berkas

Yth, Kepala Inspektorat

Perihal

: Permohonan untuk

Di

Mendapat surat

...............

Keterangan Tidak Pernah

Di Hukum

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala SD Negeri No. 207/VIII Sungai Alai 2 Kecamatan
Tebo Tengah menrangkan bahwa :
:
Nama

: ............. (guru)

NIP

: ................................

Pangkat / Gol Ruang

: .............................

Jabatan

: Guru Kelas

Instansi

: SD Negeri .......................

Benar-benar mengajar di SD Negeri No. ............................. dan selama bertugas tidak pernah
terkena hukuman, baik ringan maupun berat.

Kepala Sekolah 2............................

...................................................
NIP. ......................................

PEMERINTAH KABUPATEN
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
SD NEGERI NOMOR ...../...... Nama sekolah
Alamat sekolah

KODE POS........

Tem
pat buat surat,
Nomor

: 800/ /SD-2015

Kepada

Lampiran

: 1 Berkas

Yth, Kepala Inspektorat

Perihal

: Usulan Mendapatkan Rekomendasi

Di

Kenaikan Pangkat

Nama kab.

a.n........................
NIP.....................
Dengan Hormat,
Bersama surat ini kami kirimkan bahan usulan mendapatkan rekomendasi sebagaimana pokok
surat kami diatas.
Bersama ini pula, kami lampirkan bahan yang diperlukan :
1. Surat Pernyataan Tidak Pernah Dijatuhi Hukuman Disiplin Tingkat Sedang/Berat

2. Foto copy SK pangkat tarkhir

3. Rekap Absen satu tahun
4. Foto copy PAK
5. Pas Photo 3X4 sebanyak 2 lembar
Demikialah surat ini kami kirimkan, semoga Bapak berkenan mengabulkannya, terima kasih

Kepala Sekolah ..................

...............................
............
NIP......................................

semoga bermanfaat..................