Dokumen Akreditasi
Standar Akreditasi Versi 2012
NASIONAL
Undang-undang
Peraturan Pemerintah
PMK, KMK
Pedoman
PERATURAN
PERUNDANGUNDANGAN
RUMAH SAKIT
Kebijakan Pelayanan RS
Pedoman Pengorganisasian
Pedoman/Panduan Pelayanan
SPO
RKA/RBA
REGULASI
UNIT KERJA
KETENTUAN TERTULIS
Bukti Wawancara
Pasien
Keluarg
a
Pimp RS Staf RS
Cara Pembuktian
Observasi
Dokumen
Regulasi
Nasional/
Referensi
Regulasi RS:
Kebijakan
Pedoman/
Panduan
SPO
Kebijakan pelayanan
Pedoman pengorganisasian
Pedoman Pelayanan
SPO
Program ( Rencana Kerja Tahunan )
Bukti pelaksanaan
Laporan bulanan
Rapat
Kerangka acuan / TOR
Orientasi
Bukti kegiatan (jadwal, tanda
Pelatihan
tangan kehadiran)
Pre test dan Post test
Laporan kegiatan
PELAKSANAAN SURVEI
AKREDITASI RS V.2012
dilakukan oleh KARS akan lebih di titik
beratkan pada implementasi di RS
DOKUMEN AKREDITASI
Yang dimaksud dokumen akreditasi adalah
semua dokumen yang harus disiapkan
RS dalam pelaksanaan akreditasi RS.
Dokumen dibagi 2 (dua)
1. Dokumen yang merupakan regulasi
sangat dianjurkan untuk dibuat dalam
bentuk Panduan Tata Naskah RS.
2. Dokumen sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan
I. DOKUMEN REGULASI
Regulasi pelayanan RS, yang terdiri dari:
1. Kebijakan Pelayanan RS
2. Pedoman/Panduan Pelayanan RS
3. Standar Prosedur Operasional (SPO)
4. Rencana jangka panjang (Renstra, Rencana strategi bisnis, BPdll)
5. Rencana kerja tahunan (RKA, RBA atau lainnya)
Regulasi di unit kerja RS yang terdiri dari:
1. Kebijakan Pelayanan RS
2. Pedoman/Panduan Pelayanan RS
3. Standar Prosedur Operasional (SPO)
4. Program (Rencana kerja tahunan unit kerja)
Kebijakan dan pedoman dapat ditetapkan berdasarkan keputusan
atau peraturan Direktur sesuai dengan panduan tata naskah di
masing2 RS
II.DOKUMEN SEBAGAI BUKTI PELAKSANAAN
Bukti tertulis kegiatan/rekam kegiatan
Dokumen pendukung lainnya : misalnya Ijazah, sertifikat pelatihan,
serifikat perijinan, kaliberasi, dll.
Konsiderans.
Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang
pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan
pembuatan peraturan/keputusan. Huruf awal kata menimbang
ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua
( dan diletakkan di bagian kiri;
Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar kewenangan dan
peraturan perundang-undangan yang memerintahkan
pembuatan peraturan/keputusan tersebut. Peraturan perundang
undangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang
tingkatannya sederajat atau lebih tinggi. Konsiderans
Mengingat diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata
menimbang.
Diktum
Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah, seluruhnya
dengan huruf kapital, serta diletakkan di tengah margin;
Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat,
huruf awal kata menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan
diakhiri dengan tanda baca titik dua;
Lanjutan.
PEDOMAN/PANDUAN
Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah bagaimana
sesuatu harus dilakukan, hal pokok yang menjadi dasar untuk menentukan
atau melaksanakan kegiatan beberapa kegiatan
Panduan petunjuk dalam melakukan kegiatan. satu kegiatan
Agar pedoman/panduan dapat dimplementasikan dengan baik dan benar,
diperlukan pengaturan melalui SPO.
Setiap pedoman/panduan harus dilengkapi dengan peraturan/ keputusan
Direktur/Pimpinan RS untuk pemberlakukan pedoman/ panduan tersebut.
Bila Direktur/Pimpinan RS diganti, peraturan/ keputusan Direktur/Pimpinan RS
untuk pemberlakuan pedoman/panduan tidak perlu diganti. Diganti bila
memang ada perubahan dalam pedoman/panduan tersebut.
Pedoman/panduan dievaluasi minimal setiap 2-3 tahun
Bila Kemenkes sudah menerbitkan pedoman/panduan maka RS dalam
membuat pedoman/ panduan wajib mengacu pada pedoman/ panduan yang
diterbitkan oleh Kemenkes tsb.
Format Pedoman
Pengorganisasian
Unit Kerja :
BAB I
Pendahuluan
BAB II
Gambaran Umum
RS
BAB III Visi, Misi, Falsafah,
Nilai dan Tujuan RS
BAB IV Struktur
Organisasi RS
BAB V
Struktur
Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan
Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan
dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X
Pertemuan/rapat
BAB XI Pelaporan
Laporan Harian
Laporan Bulanan
Laporan Tahunan
BAB I. PENDAHULUAN
Latar Belakang
Tujuan Pedoman
Ruang Lingkup Pelayanan
Batasan Operasional
Landasan Hukum
BAB II. STANDAR
KETENAGAAN
Kualifikasi Sumber Daya
Manusia
Distribusi Ketenagaan
Pengaturan Jaga
BAB III. STANDAR FASILITAS
Denah Ruang
Standar Fasilitas
BAB IV . TATA LAKSANA
PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN
PASIEN
BAB VII KESELAMATAN
KERJA
BAB I . DEFINISI
BAB II . RUANG
LINGKUP
BAB III . TATA
LAKSANA
BAB IV .
* Bagi
RS yang
DOKUMENTASI
telah menggunakan
e-file tetap harus
mempunyai master
hard copy
pedoman/panduan
yang dikelola oleh
Tim Akreditasi RS
atau Bag. Set. RS,
sedangkan di unit
kerja bisa dengan
melihat di intranet
RS
PROSEDUR
BEBERAPA ISTILAH PROSEDUR
YANG SERING DIGUNAKAN YAITU
:
Standard Operating Procedure
(SOP), istilah ini lazim digunakan
namun bukan merupakan istilah
baku di Indonesia.
Standar Prosedur Operasional
(SPO), istilah ini digunakan di UU
No. 29/2004 ttg Praktik
Kedokteran dan UU No. 44/ 2009
ttg. RS.
Prosedur tetap (Protap)
Prosedur kerja
Prosedur tindakan
Prosedur penatalaksanaan
Petunjuk teknis.
Yang lazim digunakan adalah
SPO
PENGERTIAN
Suatu perangkat
instruksi/langkah-langkah yang
dibakukan untuk menyelesaikan
proses kerja rutin tertentu
TUJUAN PENYUSUNAN SPO
Agar berbagai proses kerja rutin
terlaksana dengan efisien,
efektif, konsisten/ seragam dan
aman, dalam rangka
meningkatkan mutu pelayanan
melalui pemenuhan standar yang
berlaku
MANFAAT SPO
Memenuhi persyaratan standar
pelayanan RS/Akreditasi RS.
Mendokumentasi langkahlangkah kegiatan.
Memastikan staf RS memahami
bagaimana melaksanakan
Format SPO
NAMA RS
DAN
LOGO
SPO
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
PROSEDUR
UNIT TERKAIT
JUDUL SPO
No. Dokumen
Tanggal terbit
No. Revisi
Halaman
Ditetapkan :
Direktur RS
Isi SPO
Pengertian: berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang
mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian.
Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik. Kata kunci :
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah
untuk ...................................
Kebijakan: berisi kebijakan Direktur/Pimpinan RS yang menjadi
dasar dibuatnya SPO tsb. Dicantumkan kebijakan yang mendasari
SPO tersebut, kemudian diikuti dengan peraturan/keputusan dari
kebijakan terkait.
Prosedur: bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan
langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait
dalam proses kerja tersebut.
PROGRAM
PENGERTIAN PROGRAM
PROGRAM adalah
rencana
kegiatan yang
akan
dilaksanakan
yang disusun
secara rinci yang
dipergunakan
untuk mencapai
tujuan
lembaga/unit
kerja..