Anda di halaman 1dari 28

Panduan Penyusunan

Dokumen Akreditasi
Standar Akreditasi Versi 2012

NASIONAL

Undang-undang
Peraturan Pemerintah
PMK, KMK
Pedoman

PERATURAN
PERUNDANGUNDANGAN
RUMAH SAKIT

Kebijakan Pelayanan RS
Pedoman Pengorganisasian
Pedoman/Panduan Pelayanan
SPO
RKA/RBA

REGULASI

UNIT KERJA
KETENTUAN TERTULIS

Kebijakan Pelayanan Unit Kerja
Pedoman Pengorganisasian
Pedoman Pelayanan
SPO
Program

Bukti Wawancara
Pasien

Keluarg
a

Pimp RS Staf RS

Cara Pembuktian
Observasi

Dokumen

Regulasi Nasional/ Referensi Regulasi RS: •Kebijakan •Pedoman/ Panduan •SPO 3 .

tanda Pelatihan tangan kehadiran) Pre test dan Post test Laporan kegiatan .Kebijakan pelayanan Pedoman pengorganisasian Pedoman Pelayanan SPO Program ( Rencana Kerja Tahunan ) Bukti pelaksanaan Laporan bulanan Rapat Kerangka acuan / TOR Orientasi Bukti kegiatan (jadwal.

baik berupa dokumen maupun fasilitas RS. serta kepada Pimpinan RS dan atau staf RS. ◦ On-site observasi terhadap kegiatan pelayanan. maupun untuk melihat bukti secara fisik. . harus didasarkan pada regulasi yang telah ditetapkan oleh Pimpinan RS (Kepala/Direktur RS).PELAKSANAAN SURVEI AKREDITASI RS V. Implementasi tersebut.2012 dilakukan oleh KARS akan lebih di titik beratkan pada implementasi di RS  ◦ Wawancara kepada pasien dan atau keluarganya.

DOKUMEN AKREDITASI Yang dimaksud dokumen akreditasi adalah semua dokumen yang harus disiapkan RS dalam pelaksanaan akreditasi RS. 2. Dokumen sebagai bukti pelaksanaan kegiatan . Dokumen yang merupakan regulasi sangat dianjurkan untuk dibuat dalam bentuk Panduan Tata Naskah RS. Dokumen dibagi 2 (dua) 1.

Rencana kerja tahunan (RKA. Program (Rencana kerja tahunan unit kerja)  Kebijakan dan pedoman dapat ditetapkan berdasarkan keputusan atau peraturan Direktur sesuai dengan panduan tata naskah di masing2 RS II. yang terdiri dari: 1. DOKUMEN REGULASI  Regulasi pelayanan RS. Pedoman/Panduan Pelayanan RS 3. Rencana jangka panjang (Renstra. Pedoman/Panduan Pelayanan RS 3. serifikat perijinan. BPdll) 5. sertifikat pelatihan. Rencana strategi bisnis. Kebijakan Pelayanan RS 2.DOKUMEN SEBAGAI BUKTI PELAKSANAAN  Bukti tertulis kegiatan/rekam kegiatan  Dokumen pendukung lainnya : misalnya Ijazah. dll.I. Kebijakan Pelayanan RS 2. Standar Prosedur Operasional (SPO) 4. kaliberasi. RBA atau lainnya)  Regulasi di unit kerja RS yang terdiri dari: 1. Standar Prosedur Operasional (SPO) 4. Dokumen regulasi dipakai sebagai acuan untuk melaksanakan kegiatan .

Oleh karena itu program kerja selalu dijadikan acuan pada saat dilakukan evaluasi kinerja.Membuat Program Kerja RS Dimulai dengan membuat RenStra (5 tahun )  dijabarkan dalam rencana kerja tahunan (misalnya RKA. RBA atau lainnya)  disusun Program Kerja Program kerja termasuk dalam regulasi karena memiliki sifat pengaturan dalam rencana kegiatan beserta anggarannya. .

• Kebijakan dapat dituangkan dalam pasalpasal di dalam peraturan/keputusan tersebut.KEBIJAKAN DAN PEDOMAN/PANDUAN KEBIJAKAN • Bersifat garis besar yang mengikat. • Kebijakan  ditetapkan dengan peraturan atau keputusan Direktur/Pimpinan RS. atau merupakan lampiran dari peraturan/keputusan . • Pedoman/panduan dan prosedur disusun agar ada kejelasan langkah – langkah untuk melaksanakan kebijakan tersebut.

Contoh format dokumen untuk Kebijakan adalah format peraturan/keputusan Direktur RS/Pimpinan RS sebagai berikut : – Pembukaan • • • Judul : Peraturan/Keputusan Direktur RS tentang Kebijakan pelayanan .... .... Nomor : sesuai dengan nomor surat peraturan/keputusan di RS. diletakkan di tengah margin serta ditulis dengan huruf kapital.. Jabatan pembuat peraturan/keputusan ditulis simetris..

Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua ( dan diletakkan di bagian kiri. yang memuat dasar kewenangan dan peraturan perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan peraturan/keputusan tersebut.◦ Konsiderans. ◦ Diktum  Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah. huruf awal kata menetapkan ditulis dengan huruf kapital. Konsiderans Mengingat diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang. .  Konsiderans Menimbang. seluruhnya dengan huruf kapital. Peraturan perundang – undangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi. memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan peraturan/keputusan.  Konsiderans Mengingat.  Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat. serta diletakkan di tengah margin. dan diakhiri dengan tanda baca titik dua.

perubahan. nama jabatan. dan Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/ keputusan. pencabutan ketentuan. dan peraturan lainnya. dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan peraturan/keputusan.Lanjutan…. misalnya : KESATU : KEDUA : dst Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Direktur/Pimpinan RS . tanda tangan pejabat. dan nama lengkap pejabat yang menandatangani. . seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik. pembatalan. – Batang Tubuh Batang tubuh memuat semua substansi peraturan/keputusan yang dirumuskan dalam diktum-diktum. – Penandatanganan Peraturan/KeputusanDirektur/Pimpinan RS ditandatangani oleh Direktur/Pimpinan RS. – Kaki Kaki peraturan/keputusan merupakan bagian akhir substansi peraturan/keputusan yang memuat penanda tangan penetapan peraturan/keputusan. – Lampiran peraturan/keputusan : Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomer peraturan/keputusan. • • • • • • • • • • • Nama peraturan/keputusan sesuai dengan judul (kepala). pengundangan peraturan/keputusan yang terdiri atas tempat dan tanggal penetapan.

.  Pedoman/panduan dievaluasi minimal setiap 2-3 tahun  Bila Kemenkes sudah menerbitkan pedoman/panduan maka RS dalam membuat pedoman/ panduan wajib mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh Kemenkes tsb.  Setiap pedoman/panduan harus dilengkapi dengan peraturan/ keputusan Direktur/Pimpinan RS untuk pemberlakukan pedoman/ panduan tersebut. diperlukan pengaturan melalui SPO.  satu kegiatan  Agar pedoman/panduan dapat dimplementasikan dengan baik dan benar. peraturan/ keputusan Direktur/Pimpinan RS untuk pemberlakuan pedoman/panduan tidak perlu diganti. Bila Direktur/Pimpinan RS diganti.  hal pokok yang menjadi dasar untuk menentukan atau melaksanakan kegiatan  beberapa kegiatan  Panduan  petunjuk dalam melakukan kegiatan.  “Diganti” bila memang ada perubahan dalam pedoman/panduan tersebut.PEDOMAN/PANDUAN  Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah bagaimana sesuatu harus dilakukan.

TATA LAKSANA PELAYANAN BAB V LOGISTIK BAB VI KESELAMATAN PASIEN BAB VII KESELAMATAN KERJA BAB I . STANDAR KETENAGAAN ◦ Kualifikasi Sumber Daya Manusia ◦ Distribusi Ketenagaan ◦ Pengaturan Jaga  BAB III. Nilai dan Tujuan RS BAB IV Struktur Organisasi RS BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja BAB VI Uraian Jabatan BAB VII Tata Hubungan Kerja BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil BAB IX Kegiatan Orientasi BAB X Pertemuan/rapat BAB XI Pelaporan ◦ Laporan Harian ◦ Laporan Bulanan ◦ Laporan Tahunan BAB I.  sedangkan di unit kerja bisa dengan melihat di intranet RS .Format Pedoman “Pengorganisasian” Unit Kerja : BAB I Pendahuluan BAB II Gambaran Umum RS BAB III Visi. Set. Falsafah. RUANG LINGKUP BAB III . Misi. STANDAR FASILITAS ◦ Denah Ruang ◦ Standar Fasilitas BAB IV . RS. TATA LAKSANA BAB IV . * Bagi RS yang DOKUMENTASI telah menggunakan e-file tetap harus mempunyai master hard copy pedoman/panduan yang dikelola oleh Tim Akreditasi RS atau Bag. PENDAHULUAN ◦ Latar Belakang ◦ Tujuan Pedoman ◦ Ruang Lingkup Pelayanan ◦ Batasan Operasional ◦ Landasan Hukum BAB II. DEFINISI BAB II .

Yang lazim digunakan adalah SPO PENGERTIAN  Suatu perangkat instruksi/langkah-langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu TUJUAN PENYUSUNAN SPO  Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien. RS. 44/ 2009 ttg. istilah ini lazim digunakan namun bukan merupakan istilah baku di Indonesia. istilah ini digunakan di UU No.PROSEDUR BEBERAPA ISTILAH PROSEDUR YANG SERING DIGUNAKAN YAITU : ◦ Standard Operating Procedure (SOP). 29/2004 ttg Praktik Kedokteran dan UU No.  Memastikan staf RS memahami bagaimana melaksanakan . konsisten/ seragam dan aman.  Mendokumentasi langkahlangkah kegiatan. ◦ Standar Prosedur Operasional (SPO). ◦ Prosedur tetap (Protap) ◦ Prosedur kerja ◦ Prosedur tindakan ◦ Prosedur penatalaksanaan ◦ Petunjuk teknis. efektif. dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku MANFAAT SPO  Memenuhi persyaratan standar pelayanan RS/Akreditasi RS.

Dokumen Tanggal terbit No.Format SPO NAMA RS DAN LOGO SPO PENGERTIAN TUJUAN KEBIJAKAN PROSEDUR UNIT TERKAIT JUDUL SPO No. Revisi Halaman Ditetapkan : Direktur RS .

... kemudian diikuti dengan peraturan/keputusan dari kebijakan terkait.......Isi SPO  Pengertian: berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian.  Prosedur: bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.”  Kebijakan: berisi kebijakan Direktur/Pimpinan RS yang menjadi dasar dibuatnya SPO tsb...... ....  Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik. Kata kunci : ” Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ......  Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses kerja tersebut. Dicantumkan kebijakan yang mendasari SPO tersebut.............

evaluasi dan revisi SP TATA CARA PENYUSUNAN SPO Hal-hal yang perlu diingat :  Siapa yang yang harus menulis atau menyusun SPO. penyimpanan. revisi dan distribusi).  Bagaimana pengendalian SPO nya (nomor. . distribusi. penomoran.  Bagaimana memperkenalkan SPO kepada pelaksana dan unit terkait.  Bagaimana SPO dapat dikenali. penarikan.  Bagaimana merencanakan dan mengembangkan SPO.TATA CARA PENGELOLAAN SPO  RS agar menetapkan siapa yang mengelola SPO  Pengelola SPO harus mempunyai arsip seluruh SPO RS  Pengelola SPO agar membuat tata cara penyusunan.

dimana. mengikuti perkembangan IPTEK dan memperhatikan aspek keselamatan pasien.  SPO pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan.Syarat Penyusunan SPO  Identifikasi kebutuhan SPO  Perlu ditekankan bahwa SPO harus ditulis oleh mereka yang melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut  SPO harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan  Didalam SPO harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa. kapan dan mengapa.  SPO harus jelas ringkas dan mudah dilaksanakan.  SPO harus menggunakan kalimat perintah/instruksi dengan bahasa yang dikenal pemakai. keamanan dan kenyamanan pasien  SPO profesi harus mengacu kepada standar profesi. predikat dan obyek harus jelas. standar pelayanan. Subyek.  SPO jangan menggunakan kalimat majemuk. .

2. b. mengkoreksi dan memperbaiki baik dari segi bahasa maupun penulisan.Proses penyusunan SPO  SPO disusun menggunakan format SPO sesuai lamp. Memberikan tanggapan. c.YanMed Spesialistik No.837 tanggal 1 Juni 2001. Sebagai koordinator dari SPO yang sudah dibuat shfg.tangani Dir./ Pimp.  Penyusunan SPO dapat dikelola suatu Tim/Panitia dgn mekanisme – Pelaksana / unit kerja menyusun SPO melibatkan unit terkait. SE Dir.2. – Fungsi Tim/Panitia SPO : a. – disampaikan ke Tim/Panitia SPO. Ada target waktu  target dan jadwal yang disusun/ . Untuk SPO Yan dan SPO administrasi. sebagian memerlukan uji coba Perlu dilakukan sosialisasi SPO tsb dan bila SPO tsb. RS       Semua SPO harus ditanda tangani oleh Dir. perihal bentuk SPO. rumit maka untuk melaksanakan SPO tersebut perlu dilakukan pelatihan Ada komitmen Pimpinan RS yang terlihat dari dukungan fasilitas dan sumber daya lainnya Ada fasilitator/petugas yang mempunyai kemampuan dan kemauan menyusun SPO  ada aspek pekerjaan & psikologis. Melakukan cek ulang terhadap SPO2 yang akan di td.00.02. YM. RS. tidak terjadi duplikasi SPO antar unit.

 Satu SPO dipergunakan oleh 2 unit yang berbeda misalnya SPO rujukan pasien maka penomoran bisa sebagai berikut : .. Contoh penomoran SPO di Instalasi Gawat Darurat : 08..TATA CARA PENOMORAN SPO  Semua SPO harus diberi nomor  RS agar membuat kebijakan tentang pemberian nomor untuk SPO.15 (artinya SPO dari Instalasi Gawat Darurat dengan nomer urut SPO = 15) atau g. kode bisa berbentuk angka bisa juga bebentuk huruf.. Sebagai contoh Instalasi gawat darurat mempunyai kode 08 (bila kode berbentuk angka) atau huruf : g (bila kode berbentuk huruf)  Kode SPO : adalah didalam tata persuratan RS yang diberikan untuk SPO.. kode bisa berbentuk angka atau huruf. misalnya IGD : ..c. Sebagai contoh : kode untuk SPO adalah 03 (bila kode berbentuk angka) atau c (bila kode berbentuk huruf)  Nomer urut SPO adalah urutan nomer SPO di dalam unit kerja.15 (bila penomoran dengan huruf) Contoh penomoran SPO lainnya :  SPO yang khusus untuk satu unit./IGD/bulan/tahun.../IGD/Keperawatan/bulan/tahun . Pemberian nomor sebaiknya secara sentral.  Pemberian nomor bisa mengikuti tata persuratan RS atau ketentuan penomoran yang khusus untuk SPO (bisa menggunakan garis miring atau dengan sistem digit).03.. Kode-kode yang dpergunakan untuk pemberian nomor :  Kode unit kerja : masing-masing unit kerja di RS mempunyai kode sendrisendiri.

sesuai metode pengarsipan dokumen sehingga mudah dicari kembai bila diperlukan.  Bila SPO tersebut sudah tidak berlaku lagi/ tidak dipergunakan lagi karena direvisi atau hal lainnya unit kerja wajib mengembalikan SPO yang sudah tidak berlaku tersebut ke Sekretariat Tim Akreditasi/Bag. SPO bisa dilihat di intranet di RS.Set RS. dengan lama penyimpanan sesuai ketentuan dalam pengarsipan dokumen di RS. • SPO di unit kerja tidak perlu hard copy.c. Sekretariat Tim Akreditasi/Bag.  Penyimpanan SPO yang asli harus rapi. disimpan. Namun untuk SPO penanganan gadar tetap harus dibuatkan hard copynya.  SPO f. SPO yang tidak berlaku tersebut.TATA CARA PENYIMPANAN SPO  Yang dimaksud penyimpanan adalah bagaimana SPO tsb. sesuai dengan kebijakan yang berlaku di RS tersebut tentang tata cara pengarsipan dokumen. dipergunakan. di simpan di masing-2 unit kerja dimana SPO tsb.  SPO asli agar disimpan di Sekretariat Tim akreditasi RS atau Bag. namun untuk SPO nya yang asli agar tetap disimpan.Set RS dapat memusnahkan f.  SPO di unit kerja harus diletakkan ditempat yang mudah dilihat. mudah diambil dan mudah dibaca oleh pelaksana. .  Bagi RS yang sudah menggunakan e-file maka penyimpanan SPO sbb: • Setiap SPO harus di print-out dan disimpan sebagai SPO asli .Set RS sehingga di unit kerja hanya ada SPO yang masih berlaku saja.c.

 tergantung jenis SPO tersebut.  Distribusi harus memakai buku ekspedisi dan atau formulir tanda terima  Distribusi SPO bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga untuk seluruh unit kerja.Set RS sesuai kebijakan RS dalam pengendaian dokumen.TATA CARA PENDISTRIBUSIAN SPO  Pendistribusian SPO  kegiatan atau usaha menyampaikan SPO kepada unit kerja dan atau pelaksana yang memerlukan SPO tersebut agar dapat sbg panduan melaksanakan kegiatannya. sehingga unit kerja dapat mengetahui batas kewenangan dalam membuka SPO .  Bagi RS yang sudah menggunakan e-file maka distribusi SPO bisa melalui intranet dan diatur kewenangan otorisasi di setiap unit kerja. Namun bila SPO tersebut hanya untuk unit kerja tertentu maka distribusi SPO hanya untuk unit kerja tertentu tersebut dan unit terkait yang tertulis di SPO tersebut.  Pendistribusian oleh Tim Akreditasi RS atau Bag.  Bila SPO tersebut merupakan acuan untuk melakukan kegiatan di semua unit kerja maka SPO didistribusikan ke semua unit kerja.

b.dilakukan oleh masing2 unit kerja yang dipimpin oleh kepala unit kerja. bila SPO memang masih sesuai/dipergunakan maka tidak perlu di revisi.TATA CARA EVALUASI  Evaluasi SPO: a.  Hasil evaluasi : SPO masih tetap bisa dipergunakan atau SPO perlu diperbaiki/direvisi. . Perbaikan/revisi perlu dilakukan bila :  Alur di SPO sudah tidak sesuai dgn keadaan yang ada  Adanya perkembangan IPTEK  Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru.dilaksanakan sesuai kebutuhan & max 3 thn sekali. Perbaikan/revisi bisa isi SPO sebagaian atau seluruhnya.  Adanya perubahan fasilitas  Pergantian direktur/pimpinan RS.

. IK adalah SPO karena IK juga merupakan suatu perangkat instruksi/langkah-langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu. 44/2009 ttg RS terkait penjelasan SPO. Pada akreditasi RS .INSTRUKSI KERJA (IK) Pada akreditasi RS tidak dikenal istilah IK  sesuai dengan yang tercantum dlm UU No.29/ 2004 ttg Praktik Kedokteran dan UU No.

pelaporan dan evaluasi kegiatan . : Pendahuluan Latar belakang Tujuan umum dan tujuan khusus Kegiatan pokok dan rincian kegiatan Cara melaksanakan Kegiatan Sasaran Skedul (Jadwal) pelaksanaan kegiatan Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan Pencatatan. Sistematika atau format program sbb..PROGRAM  PENGERTIAN PROGRAM PROGRAM adalah  rencana kegiatan yang akan dilaksanakan yang disusun secara rinci yang dipergunakan untuk mencapai tujuan lembaga/unit kerja.

Contoh Format Jadwal .