Laporan Kasus

Sirosis Hepatis

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. K
Nomor RM : 69.11.18
Tanggal MRS : 24 Juni 2015
Umur : 60 tahun 5 bln 23 hari
Alamat : Tikung Lamongan
Suku : Jawa
Bangsa : Indonesia

ANAMNESIS
Keluhan utama : Nyeri perut
RPS :
Pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri
perut dan nyeri punggung disertai sesak sejak
kemarin, nyeri seperti ditusuk-tusuk dan hilang
timbul. BAB warna hitam sejak 5 hari dan
sedikit-sedikit, mulai kemarin banyak sudah 2x
hingga sekarang, pasien gelisah karena nyeri
yang diderita. Muntah (-). BAK baik. Pasien
datang rujukan dari RS surya mitra sudah di
rawat 5 hari namun keluhan tidak membaik.)

RPD :
Hepatitis B (+), sirosis hati (+).
RPK : -

PEMERIKSAAN FISIK
PEMERIKSAAN

FISIK
Kesadaran : Composmentis, GCS=
E 4 V5 M 6
Vital Sign : BB: 47 Kg, Nadi:
85/menit, Tekanan darah: 120/80
mmHg, Suhu 36oC, RR: 18/menit.
Status General:
Kepala/Leher: a-/i-/d+/cKelenjar getah bening: tidak ada
pembesaran

Thorax :

Pulmo :
Inspeksi
Palpasi
Perkusi:

: Simetris, Retraction (-)

: dbn
Sono Sono
r
r
Sono Sono
r
r

Sono Redu
r
p
Auskultasi: Suara
Nafas

Rh

- Wh
+

ve
s

ves

ve
s

ves

ve
s

menurun
-

 Cor

Inspeksi : Ictus cordis (-)

Palpasi : dbn
Percussion: batas jantung dbn
Auskultasi : S1S2 tunggal, murmur (-) , gallop (-)

Abdomen :

Inspeksi : dbn
Palpation : Soepel, nyeri tekan (-), H/L Ttb,
Perkusi : timpani
Auskultasi : Met - , BU (+) N

Extremity :
Akral: hangat, kering, merah, edema (-),
cyanosis (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Foto

Thorak

Hasil Pemeriksaan:
Cor: Besar dan bentuk normal
Pulmo: Nampak massa paru kanan
Pada foto lateral kanan:
Nampak perselubungan berbentuk segitiga pada
paru kanan bawah
Nampak masa pada lobus inferior
Sudut phrenicocostalis kanan tajam, kiri tumpul,
tulang dan soft tissue tak nampak kelainan.
Kesimpulan:
Kesan massa paru kanan disertai atelektasis paru
kanan
Efusi pleura kiri

Pemeriksaan Laboratorium:
Hematologi:
- Hb
: 13,0 mg/dl (P:13 18 mg/dl, L14 18 mg/dl)
- Leukosit : 9.000 l (5000 10000 l)
- Neutropil : 55,1% (49-67%)
- Limposit : 21,8 % (25-33%)
- Monosit : 2,8 % (3-7%)
-Eosinopil : 17,5% (1-2%)
- Basofil : 2,8% (0-1%)
- Eritrosit : 5,60 l (3,80-5,30 l)
- Ht
: 40,2 % (L40 54 %)
- RDW : 13 % (10-16,5%)
- Trombosit : 433.000/l (150.000 400.000/l)
-Laju Endap Darah 1 jam : 62
- Laju Endap Darah 2 jam: 92
-MPV
:4
-MCH
: 23,20 pg (28-36 pg)
-MCHC : 32,30 g/dL (31-37 g/dL)
-MCV
: 71,80 fl (87-100 pg)

Sitologi:

-CEA

: 1,49 (cairan pleura) ng/dl

KATA KUNCI
Laki-Laki
55

tahun
Batuk Berdahak 3 bulan
Berkeringat pada malam hari dan
Penurunan berat badan
Sesak saat batuk
Badan terasa panas dingin
Riwayat pengobatan RHZE 2 minggu dan
masih konsumsi
Thorak PA: massa+atelektasis paru dextra
dan efusi pleura sinistra

DAFTAR MASALAH
Batuk

Berdahak
Dypsneu
Febris
Berkeringat pada malam hari
Thorak PA: massa+atelektasis
paru dextra dan efusi pleura
sinistra

ASSESMENT
Tumor

Paru Dextra
Efusi Pleura Sinistra
Susp. TB Paru

PLANNING TERAPI
Inf.

Assering 1500cc/24 jam

Inj. Antrain 3x1 ampul IV
Inj. Acran 2x1 ampul IV
Lanjutkan Tx RHZE
C/Sp.P untuk Pungsi Pleura

PLANNING MONITORING
Kondisi

umum
Keluhan pasien (batuk, berat
badan, sesak)

PLANNING DIAGNOSIS
Kultur

Dahak SPS
Pemeriksaan Histopatologi
Pemeriksaan Serologi/Tumor
Marker

Soap Harian
Tgl
24-06-15

Subjective
- Lemas
- BAB
hitam
- Nyeri
perut dan
pinggang
- Pusing
- BAK baik
- -sesak

Objective
TD:85/60
N:90
T:36
I: a+/c-/i-/dA: tho: dbn
Abd: BU (+) N
P: nyeri tekan +
P: tho: sonor
Abd: timpani

Assessment
Sirosis
hepatis
DM type II

Planning
Dx:
- DL, GDA
Tx:
- IVFD
RA
1500cc/24jam
- Inj. Vit. K 3x1 iv
Ceftriaxone
- Inj.
2x1
- Panloc 3x1
PO:
-propanolol 3x20mg

25-06-15

Lemas
BAB hitam
Nyeri perut
Pusing
BAK baik
-sesak

TD:118/60
N:78
T:37
I:a+/i-/c-/dA: thorax: dbn
Abd: BU (+) N
P: nyeri tekan
abd
P:thorax: sonor
Abd:timpani

Tumor
Paru
dextra
Effusi
Pleura
Sinistra
TB Paru

Dx:
DL, GDA
Tx:
IVFD RA
1500cc/24jam
Inj. Vit. K 3x1 iv
Inj. Ceftriaxone
2x1
Panloc 3x1
PO:
-propanolol
3x20mg

26-0615

27-06-15

Lemas
Belum BAB
Nyeri perut
sudah
enakan
Pusing BAK baik
-sesak (-)
Mual muntah
-

TD:125/69
N:71
T:36
I: a+/c-/i-/dA: tho: dbn
Abd: BU (+)
N
P: nyeri
tekan
P: tho: sonor
Abd: timpani

Sirosis hepatis

-nyeri perut
(-)
-Mual
muntah (-)
-BAB belum
-BAK baik

TD:27/79
N:70
T:37
I: a+/c-/i-/dA: tho: dbn
Abd: BU (+)
N
P: nyeri

Sirosis hepatis

DM type II

DM type II

Dx:
DL, GDA
Tx:
IVFD RA
1500cc/24ja
m
Inj. Vit. K 3x1
iv
Inj.
Ceftriaxone
2x1
Panloc 3x1
PO:
-propanolol
3x20mg
Tx: lanjut

28-06-15

29-06-15

perut sebah
-BAB kuning
BAK baik
Pusing (-)
-mual
muntah (-)

TD:121/81
N70
T:36
I: a+/c-/i-/dA: tho: dbn
Abd: BU (+)
N
P: nyeri
tekan
P: tho: sonor
Abd: timpani

Sirosis hepatis

-Perut sebah
-belum BAB
-mual muntah (-)
-sesak (-)
-punggung pegal

TD:129/82
N:72
T:37.4
I: a+/c-/i-/dA: tho: dbn
Abd: BU (+)
N
P: nyeri
tekan
P: tho: sonor
Abd: timpani

Sirosis hepatis

Tx: Lanjut

DM type II

DM type II

Tx: lanjut
-antrain 3x1

30-06-15

01-07-15

-badan sudah
enakan
-belum BAB
-perut sudah
enakan
-punggung
msh
agak
pegal
-blm
bisa
duduk

TD:122/81 Sirosis hepatis Tx: Lanjut

N:68
DM type II
T:36
I:
a+/c-/i-/dA: tho: dbn
Abd: BU
(+) N
P: nyeri
tekan
P: tho:
sonor
Abd:
timpani
-sudah enakan TD: 116/68 Sirosis hepatis Dtx: lanjutx
-perut sebah
N:71
DM type II
-belum BAB
T:36,3
I:
-pegal
a+/c-/i-/ddipunggung
A: tho: dbn
sudah
Abd: BU
membaik
(+) N
P: nyeri

02-07-15

-tidak
ada
keluhan
-BAB kuning
-BAK baik
-sesak (-)

03-07-15

Sirosis hepatis Tx: Lanjut

TD108/62
N:69
DM type II
T:36,3
I:
a+/c-/i-/dA: tho: dbn
Abd: BU
(+) N
P: nyeri
tekan
P: tho:
sonor
Abd:
timpani
Lemas
TD:152/86 Sirosis hepatis Tx: Lanjut
BAB
N:75
DM type II
hitam
KRS
T:36,8
I: a-/c-/i-/dNyeri
perut dan A: tho: dbn
pinggang Abd: BU
(+) N
Pusing
P: nyeri
BAK baik