Kasus 3

Anamnesis

Wanita, 18 tahun, vestibulopathy perifer kanan. Keluhan merasa tidak seimbang saat kepala
bergerak. Vertigo (+), jatuh (-). Kadang terhuyung-huyung, tersandung dan berjalan ke

samping.
R. Sakit serupa (-), R. obat (prednisolon dan asiklovir), R. Alergi (penicillin), Menyetir/bekerja
sebagai CS (terganggu), meneruskan kuliah (+).

Pemeriksaan Neurologi

Neurologi umum (normal), vestibuler (terganggu), MRI, audiogram, screening oculomotor, tes

posisi statis, tes kalori, tes rotasi ,posturografi.

Hasil : left gaze evoked nystagmus, tes posisi : left beating nystagmus, tes kalori : parese

vestibular kiri, tes rotasi : > mengarah ke kiri, posturografi : abnormal.

Respon abnormal keenam indera sensorik, gangguan mengangkat ibu jari.

Komentar

Diskusi : left beating, gaze-evoked nystagmus, left beating nystagmus pada test posisi paresis

vestibuler kanan.
Abnormal : all six sensory dan toes up rotation
Tidak ada gangguan pendengaran.

Pemeriksaan terapi fisik

Keluhan subjektif
Score disability dizziness 1.4/10, oscillopsia 1.4/10, disequilibrium 1.9/10 ( saaat gerakan kepala)
Tajam penglihatan
Kepala diam (normal); gerakan kepala ke kiri (normal); ke kanan (abnormal).
Keseimbangan statis
Romberg : negatif
Romberg dipertajam : mata terbuka (normal); mata tertutup : 4 detik (normal).

Gait
Penurunan gerakan kepala, kadang sempoyongan.
Risiko jatuh
DGI score 23/24 (normal jika 19/24)
Impressi
Keluhan : gerakan kepala menginduksi dizziness, oscilopsia dan imbalance.
Tajam penglihatan abnormal saat gerakan kepala ke kanan.
Pola jalan abnormal (penurunan gerakan kepala).
Penurunan aktivitas (driving)
Subacute unilateral vestibular loss (UVL)

Tujuan terapi
-

75% dizziness, oscillopsia, disequilibrium k/ induksi gerakan kepala (6 minggu).

Tajam penglihatan normal selama kepala bergerak ke kanan (6 minggu).
Keseimbangan statis normal saat mata tertutup.
Aktivitas kembali normal dalam 6 minggu.

Komentar
Tidak seimbang saat kepala bergerak, penglihatan kabur dan gangguan gait gangguan respon
vestibuler dinamis.
Intervensi

Program latihan rumah (gerakan kepala saat berdiri dengan mata terbuka kepala dan latihan

adaptasi 5 kali/hari selama 2 minggu. Berjalan setiap hari.

Visit setelah 2 minggu, ditambah program : berjalan dengan gerakan kepala, pivot, berjalan

melingkar, latihan gerakan mata/kepala (substitution exercise).

4 minggu (re-tes) keluhan , pasien dapat berjalan 15 langkah dengan mata terbuka, 3

langkah mata tertutup, kesulitan berjalan saat kepala bergerak.

Selesai exercise, aktivitas membaik, berjalan 45 menit 4 kali/minggu, dapat mengemudi dan

melakukan pekerjaan rumah tanpa kesulitan.

Maintenance therapy : head movement, eye movement dan walking programme.

Kasus 1
Anamnesis

Wanita, 56 tahun, 6 bulan yang lalu vertigo berat dan muntah. berjalan dengan walker, tajam

penglihatan 20/20 (saat diam) dan memburuk 20/200 saat oscilasi.

Vertigo posisional. Berjalan ke kamar mandi & pingsan untuk waktu yang tidak diketahui,

dirawat 8 hari (dehidrasi, gangguan jantung dan stroke)

Test kalori : paresis kanalis kanan (penurunan 63% pada bagian kanan).
Rehabilitasi vestibuler tidak menguntungkan.
Saat ini : kepala ringan dan dizziness saat kepala bergerak, berjalan dengan tongkat, gejala

sebelum vertigo; Aktivitas social terbatas (makan malam dengan teman)

RPD : Kelebihan berat badan dalam 6 bulan. trauma, obat ototoxic, sakit jantung, DM,
gangguan thyroid, HT, arthritis dan terapi psikiatri.

Komentar

UVH dalam 6 bulan berdasarkan tes kalori

Vertigo posisional (misleading) lesi a. vestibuler superior (hipofungsi canalis horizontal)

& degenerasi uticulus (canalis posterior).

Tidak jelas mengapa tidak membaik dengan rehabilitasi vestibuler (terlalu agressive)
Saat ini menggunakan tongkat menggantikan walker.

Keluhan Subyektif

VAS disequilibrium 6.0; Oscilopsia 8.4. Dizziness berefek pada aktivitas : 80%.

Pemeriksaan Neurologi

Secara umum normal, kecuali:

1. Penurunan respon vibrasi (125Hz),; abnormal kinestesi (toes).
2. Kekuatan otot gastrocnemius dan tibialis bilateral 4/5.
3. Tidak dapat melakukan Romberg selama 30 detik.
4. Jalan pelan dan lebar.

Komentar

Neuropathy perifer (meski ringan) instabilitas postural (gelap) final recovery.

Jarang ditemukan romberg abnormal (mungkin kombinasi sensory -, VH &/ takut jatuh)
Type gait uncompensated vertibular hypofunction.

Pemeriksaan Occulomotor
Dengan cahaya ruangan :

Tajam penglihatan 20/25 (saat diam); 20/63 (horizontal head oscilopsia 2 Hz.
VOR normal (rotasi kepala); large corrective saccades (kepala menoleh ke kanan).
Tajam penglihatan dinamik tidak dapat dilakukan (dizziness).

Menggunakan rekaman infrared untuk mencegah supresi fiksasi :

Gerakan kepala horizontal left beating nystagmus; vertikal (-).

Dix Halpike-Dix, gerakan ke kiri (-); ke kanan (mild left beat nystagmus tanpa vertigo)

Komentar

Penurunan tajam penglihatan saat kepala bergerak defisit vestibuler tak terkompensasi.
Corrective saccades saat kepala menoleh ke kanan defisit kanan.
VOR normal karena intak (kiri), vestibular kanan fungsi residual atau substitusi pursuit untuk

gaze stability.
Ketidakmampuan mengulang gerakan kepala > 20 s membatasi latihan.
Nistagmus yang diinduksi gerak kepala tidak selalu ada pada defisit vestibular unilateral.
Left beating nystagmus setelah gerakan kepala ~ lesi sisi kanan.
Left beating nystagmus tanpa vertigo, produksi signal ke utriculus asimetri, bukan khas pada
UVL, hal tersebut menyebabkan diagnosis vertigo posisional pada awalnya.

Balance and Gait

Pasien berjalan lambat tanpa tongkat (0,63 ft/s), lebar, penurunan rotasi tubuh dan leher.

Tidak dapat memutar kepala saat berjalan dan menjaga keseimbangan.

Risiko jatuh : dynamic index gait 14/24.

Plan untuk rehabilitasi vestibuler

Problem

Ketidakseimbangan dan instabilitas postural yang diinduksi gerakan kepala.

Penurunan tajam penglihatan saat gerakan kepala.
Tolerasi terbatas saat gerakan kepala, berjalan dengan tongkat, slow gait
Penurunan level partisipasi dan social.

Plan

Latihan mulai dari adaptasi vestibuler, keseimbangan statis-dinamis, aktivitas.

Pasien duduk hilang dizziness latihan gerak kepala horizontal-vertikal.
Latihan dilakukan 3 kali/hari 5 kali/hari (frekuensi dan durasi 1 menit).
Tujuan : fungsi sistem vestibuler, gejala saat gerakan kepala, tajam penglihatan.
Latihan keseimbangan statis di rumah, berjalan tanpa tongkat dan menyentuh dinding (tidak
ada anggota keluarga yang membantu). Berjalan melalui gang 3 5 menit 2 kali/hari 20

menit. Tujuan : menghilangkan ketergantungan pada tongkat.

Saat kunjungan : 1. Dilakukan dengan benar; 2. Tidak menghentikan latihan karena dizzy.
Setelah visit 1 minggu, kontrol setelah 2 minggu.

Re-evaluasi satu bulan

Keluhan subyektif

VAS disequilibrium 3.0, oscilopsia 2.9 (bergerak); terdapat perbaikan dari score awal.

Balance and gait

Dapat melakukan romberg test mata tertutup/terbuka 30 menit; Romberg dipertajam (-).
Langkah panjang dan rotasi tubuh-kepala dalam batas normal.
Kecepatan berjalan 2.75 ft/sec.
Saat diminta menolehkan kepala saat berjalan irama sedikit menurun.
Saat diminta berjalan pada garis lurus sedikit deviasi.
Dapat berjalan di jalan landai, tangga dan rumput tanpa gerakan kepala.
Mampu mengemudi (lokal), namun aktivitas malam hari masih terbatas.

Komentar

Recovery baik seteleh UVL

Ketidakmampuan romberg dipertajam mata terbuka (normal untuk usia tersebut).
Home pragram exercise dilakukan sampai recovery stagnan (plateau).

Kasus 2

Anamnesis dan riwayat penyakit dahulu

Keluhan subyektif
Pemeriksaan oculomotor
Keseimbangan
Komentar
Intervensi
Komentar
Latihan postoperatif awal
Komentar
Folow up rawat jalan
Keluhan subyektif
Keseimbangan
Tajam penglihatan
Komentar

322
Latihan untuk memperbaiki stabilitas postural
1. Berdiri dengan kaki rapat, tangan berpegang pada dinding (jika perlu). Kepala menoleh ke
kanan-kiri-lurus selama 1 menit. Tangan dilepaskan dari dinding, kaki rapat.
2. Berjalan, bisa dibantu jika perlu, sesering mungkin (saat gangguan akut).
3. Kepala digerakkan/ditolehkan saat berjalan, sebaiknya posisi dekat dinding.
4. Berdiri, kaki lebar, kepala lurus ke dinding. Bla-bla-bla
5. M
6. M
7. M
8.
9. Latihan berjalan (sempit), dapat berpegangan dinding (tactile) intermitent tidak.
10. Berjalan berputar, mulai dari lingkaran besar mengecil (2 arah).
11. M
12. M
13. Berjalan di tempat sepi (mall) saat ramai baik searah/berlawanan arah dengan keramaian.

Problem pendekatan
Pendekatan treatment berdasar pada : 1. Identifikasi masalah; 2. Diagnosis; 3. Riwayat penyakit.
Misal : pendekatan meniere dan neuritis vestibuler berbeda, meniere lebih sulit karena fluktuasi.
Pendekatan terapi : ketidakseimbangan persisten, modifikasi lingkungan (aman), dekondisi.

Pendekatan terapi berorientasi masalah : adaptasi, substitusi, habituasi dan cawthorne-cookey,

berhubungan dengan aktivitas fungsional serta prinsip pembelajaran dan kontrol motorik.
Progressi terapi :

1.

Meningkatkan dan mengubah kecepatan latihan.

Latihan dengan variasi posisi dan aktivitas (gerakan kepala dalam duduk, berdiri, jalan).
Latihan dengan penurunan input visual dan somatosensory (dengan mata terbuka/tertutup).
Variasi tugas dan situasi lingkungan (berjalan di mall).
Pandangan kabur dan dizziness saat melakukan tugas memerlukan tracking visual dan

stabilisasi gaze.

tajam penglihatan dan dizziness memerlukan stabilisasi gaze karena VOR.

Latihan adaptasi VOR dan memperbaiki stabilitas gaze.
Fase akut UVL : latihan adaptasi dilakukan, meski nausea dan muntah. Gerakan kepala

dengan pelan dengan mata tertutup/gelap mata terbuka.

Setelah hari 1 3 : gerakan kepala aktif, fiksasi benda kecil diam 1 menit (gambar 20.4, 20.3)

2 menit, tidak ada alasan untuk menghentikan latihan modifikasi latihan.

VOR saat fase akut (0.25-0.5), gerak kepala dan latihan frekuensi dapat dilakukan.
1 2 minggu setelah onset : dapat dilakukan gerakan kepala dengan fiksasi benda bergerak

(X2) lebih cepat.

Tugas dan aktivitas : melambungkan/lempar tangkap bola, input visual (warna) toko.

2.

Gejala eksaserbasi

Jika eksaserbasi selama gerakan kepala habituasi.

Gejala berat diawali dengan gerakan kepala saat duduk 10 detik, 3 5 kali (initial).
Pada awalnya dengan modifikasi gerakan kepala (horizontal-vertikal-diagonal) saat duduk
berdiri (contoh tugas : menempatkan piring di rak yang tinggi).

3.

4.

Instabilitas postural statis dan dinamis.

Recovery unilateral vestibuler neuritis, labirintis, vestibuler nerve section 4 6 minggu.

Gejala : fatig, instabilitas saat gerakan kepala/perubahan intensitas cahaya.
UVH > gangguan vestibuler dinamis (tangga, ruangan yang ramai).
Identifikasi awal jenis latihan; misal gangguan input visual/somatosensory jalan ke

belakang/samping, jalan diatas busa dengan mata tertutup/terbuka.

Gangguan gerak kepala saat berjalan jalan di koridor s.d shopping.
Jalan dengan intruksi orang lain : lurus, pivot, putar kanan-kiri, stop dengan cepat.
Kemajuan latihan keseimbangan dan latihan jalan.

UVL mulai 1 2 hari, 1 minggu memerlukan bantuan berdiri dengan mata

terbuka/tertutup. Tujuan : ketahanan berdiri, romberg position, mulai gerak kepala.

Mulai dengan duduk biasanya tidak diperlukan, jika postoperasi hindari berlebihan.
Tantangan pada UVL kronik dan UVL komplete latihan keseimbangan dinamik,
berjalan dengan berbagai cara, lingkungan yang berbeda dan hindari ketergantungan.

5.

Dekondisi Fisik.
6. Return to driving.