LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
NAMA : Tn. A
USIA : 63 tahun
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
NO. MR : 14 38 63

Tanggal : 9 Agustus 2015, pukul 15.02

Pasien baru masuk ke IGD RS Syafira dengan

KELUHAN UTAMA :

Saat BAK harus mengedan sejak 3 hari sebelum masuk

RS

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

BAK tidak berdarah

saat mengedan, keluar darah dari benjolan di anus

Benjolan yang membesar keluar dari anus sejak lebih

kurang 1 minggu yang lalu

Benjolan menyebabkan os sulit BAK dan BAB, darah (+)

dari anus

Os sebelumnya riwayat hemoroid lalu berobat

alternatif, diberi salep n ramuan dari alternative
sehingga anus menjadi bengkak dan menghitam
serta berdarah

Os sedang menjalani pengobatan alternatif untuk

hemoroidnya sehingga timbul benjolan di anus

Riwayat penyakit yg diderita

Riwayat hipertensi (+)

Riwayat Diabetes disangkal

Riwayat berobat TB +

Riwayat alergi

Os alergi antalgin

Pemeriksaan fisik
Vital sign:
TD: 160/100
Nd : 88 x/I
RR : 20 x/I
T : 36 0C
Wong Baker Faces Pain Rating Scale : 4 (agak Mengganggu)

Thoraks

Cor : tidak ditemukan bising

Pulmo : Rh -/- Wh -/-

Abd : supel, BU + Normal

Status Lokalis Anus:

Benjolan keluar dari anus sebesar 15 cm x 5 cm, warna hitam

Tampak darah +

Diagnosa IGD

RETENSIO URIN EC ? + OBS tumor regio anal susp keganasan

Tatalaksana IGD

Pasang kateter no 16 keluar urine +

Dari dokter IGD Saran rawat inap dengan dokter Bedah onkologi
Keluarga ingin ke dokter Bedah Umum dulu

Konsul ke dr. Fendri Boy, Sp. B, advise:

Rawat dulu

IVFD RL 20 TPM

Cek darah rutin, SGOT, SGPT, Ureum Kreatinin

Rontgen Thorax

EKG

Hasil lab :

Hb : 12,4
Leukosit : 21.900
Trombosit : 370.000
Hematokrit : 34,5
Dll : dlm bts normal
Faal ginjal
Ureum : 25 (N 10-45)
Kreatinin : 1,0 (N 0,5-1,7)
Faal Hepar
SGOT : 43
SGPT : 78
CT : 10 (N 2-6)
BT : 3 (N 9-15)

Rontgen Thoraks :

Kesan : kardiomegali, TB Paru

 Pukul 17.30 di Asoka, lapor hasil labor dan kondisi pasien ke dokter
Fendri Boy, Sp.B, advise: ceftriaxone 2x1 gr, konsul ke dokter
penyakit dalam

pukul 18.00 Konsul dokter Boekit, Sp.PD via phone,

advise falesco 160 mg 1 x 1, dan dokter boekit akan visite besok pagi (tgl 10-82015)

Pukul 21.30 dokter fendri boy visite, advise:

Diit MC tanpa serat

Sanmol infus k/p

Ceftriaxone inj di stop

Merosan 2x1 injeksi

Pumpitor 1x1 injeksi

Falesco 160 mg 1x1

Pukul