Nomor:

Perwakilan

Republik

CONTOH
SURAT KETERANGAN

Indonesia

di

menerangkan dengan sebenarnya bahwa

Luar

Negeri

di

. (Nama Importir)

memiliki hubungan istimewa dengan Perusahaan yang berada di luar negeri yaitu
. (Nama Perusahaan di Luar Negeri) yang dibuktikan dengan
(Persetujuan Kontraktual,Kepemilikan Saham, Anggaran Dasar,
Perjanjian

Keagenan/Distributor,

Perjanjian

Pinjaman/Loan

Agreement

atau

Perjanjian Penyediaan Barang/Supplier Agreement*)

Data barang yang diimpor berdasarkan Sistem Klasifikasi Barang sebagai
berikut:
o Section/ Bagian
(Kelompok Pos Tarif/HS)

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan harapan agar mendapatkan

bantuan dari pihak yang berwenang. Atas bantuannya diucapkan terimakasih

....,
AtasePerdagangan/Pejabat
Diplomatik/Konsuler di Bidang
Ekonomi

(Nama Jelas)
Keterangan
*Coret yg tidak perlu