Logo

PT. ..............................
Office

: Jl. .....................................

Phone

: ............................................

Fax

: ............................................

Website : ........................................

Nomor

: .........................................

Kepada Yth.

Lampiran

: berkas

Kepala Badan Perijinan Terpadu dan

Perihal

: Permohonan ijin

Penanaman Modal Kabupaten .......

Undang-undang Gangguan (HO)

di
........................

Yang bertanda tangan di bawah ini kami ............................... dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
PT. ........................ dengan ini mengajukan permohonan Ijin Undang-undang gangguan/HO untuk PT.
...............................................

1. a. Nama Pemohon

: ............................................

b. Jabatan Pemohon

: Direktur Utama

c. Alamat Kantor

: Jl. .......................................................

............................................................

d. Nomor Telepon

: ...........................................................

2. a. Alamat Perusahaan

: Jl. ......................................................

..........................................................
b.Penanggung Jawab

: .......................................................

c. Akte Pendirian Perusahaan

: Nomor........................................

Notaris .....................................

3. a. Permohonan untuk/Atas nama

b. Surat Kuasa Nomor

: PT. .............................................

c. Apabila yang diwakili Badan Hukum/

instansi, sebutkan kedudukan/hubungan

pemohon dengan yang diwakili

4. Lokasi/Letak bangunan

a. Kampung

: ...................................

b. Desa

: ...................................

c.

Kecamatan

: ...................................

d. Kabupaten

: ....................................

e. Bangunan tersebut di tepi jalan

: ........................................

5. a. Dalam Kegiatan Perusahaan

: ............................................

b. Proses Produksi

: ............................................

c. Jenis dan Kapasitas Produksi

: ................................................

d. Jenis dan Kapasitas limbang/gangguan

termasuk yang berasal dari mesin-mesin

(padat,cair, gas, kebisingan dan

Getaran)

: .................................................................................

6. Usaha Pengelolaan Lingkungan (Bagi

Bebas AMDAL

: ...................................................................

7. Keterangan Lain

...................., ........................

Pemohon

.....................................
Direktur Utama

SURAT PERNYATAAN TIDAK KEBERATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama

:..

Pekerjaan

:..

Alamat

:..

Dengan ini menyatakan bahwa selaku Ketua RT ...................... dan tetangga yang terdekat, tidak
keberatan dengan adanya kegiatan usaha/bangunan:

Nama Perusahaan

: PT. ..........................................

Pemilik

: ..................................................

Rencana Kegiatan

: ..................................................

Lokasi

: Jl. .....................................................
.......................................................

Dengan catatan bahwa:

1. Rencana kegiatan tersebut tidak mengganggu lingkungan sekitar.
2. Memanfaatkan tenaga kerja setempat baik pada tahap pelaksanaan pembangunan maupun
operasional kegiatan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa tekanan dari siapapun.

................, .........................
Mengetahui,
Ketua RW ....................

Ketua RT .....................

..

Mengetahui,
Camat ................

Mengetahui,
Kepala Desa .................

..

Tetangga terdekat Lokasi Rencana Kegiatan:

1
2...
3
4