Fraktur Mandibula Terinfeksi: Faktor Resiko dan Penanganannya

Ehab Abdelfadil, Ahmed S Salem, Samah I Mourad dan Fouad A Al Belasy

Abstrak
Infeksi pasca operasi merupakan salah satu komplikasi yang paling sering ditemui setelah
perawatan fraktur rahang . Fraktur mandibula dilaporkan terkait dengan tingkat tertinggi
infeksi diantara fraktur maksilofasial lainnya. Faktor-faktor yang berbeda dapat
meningkatkan risiko infeksi , termasuk , misalnya , kondisi sistemik pasien , sifat cedera,
waktu perawatan medis , dan jenis pengobatan yang digunakan .Artikel ini bertujuan untuk
meninjau faktor risiko dan untuk menyoroti pengelolaan fraktur mandibula yang terinfeksi .

Pendahuluan
Fraktur mandibula menjadi mayoritas cedera trauma maxillofacial. Ketertarikan khusus
diberikan untuk fraktur mandibula karena keragaman lokasi, keparahan fraktur, dan
ketersediaan perawatan yang beragam. Infeksi fraktur rahang merupakan komplikasi pasca
operasi yang paling umum ditemui dan fraktur mandibula dilaporkan terkait dengan tingkat
tertinggi infeksi diantara fraktur maksilofasial lainnya. Hal ini adalah disebabkan peningkatan
struktur kortikal dan lokasi di lingkungan yang terkontaminasi. Istilah "fraktur mandibula
terinfeksi" digunakan setiap ada "drainase purulen dari lokasi fraktur, baik intraoral atau
melalui fistula ekstraoral dalam kasus-kasus kronis atau terkait selulitis wajah pada kondisi
akut. Infeksi pasca operasi ini adalah mungkin sulit untuk menentukan apakah timbul dari
cedera itu sendiri atau dari perawatan. Insidensi infeksi pasca operasi fraktur mandibula
berkisar dari 0% sampai 25% (Tabel 1). Perbedaan tersebut menunjukkan keterlibatan
beberapa kontribusi variabel atau faktor risiko. Artikel ini bertujuan untuk menyajikan

rangkuman faktor risiko dan penanganan fraktr mandibula terinfeksi berdasarkan laporan
berbeda dari berbagai literatur.

Faktor Resiko
Faktor Trauma

Malanchuk dan Kopchak melaporkan bahwa kombinasi trauma parah tidak memberikan
kontribusi terhadap perkembangan infeksi pada fraktur mandibula. Dia menjelaskan temuan
ini berdasarkan fakta bahwa tiap pasien biasanya mendukung sebuah perawatan medis awal
dan memadai seperti antibiotik profilaksis. Sebaliknya, Zachariades et al. [12] melaporkan
bahwa pemecahan/ comminution, perpindahan kotor, dan fraktur campuran/compound
merupakan faktor-faktor yang dapat berkontribusi terhadap perkembangan infeksi pada
fraktur mandibula. Dalam sebuah penelitian menjadi Ellis et al. 4 dari 6 infeksi dihadapi
dengan fraktur mandibula dikaitkan dengan fraktur yang memiliki 2 hingga 4 fragmen
menunjukkan hubungan antara tingkat keparahan trauma dan infeksi. Gordon et al.
mempelajari hubugan antara keparahan fraktur mandibula yang diukur dengan UCLA

Mandibula Cedera Severity Score dan status kesehatan pasien dengan komplikasi inflamasi
pasca operasi. Mereka menyimpulkan bahwa skor tinggi itu terkait secara signifikan dengan
peningkatan risiko komplikasi inflamasi.
Cedera traumatik yang parah seperti yang disebabkan oleh tembakan senjata sering
dikaitkan dengan peningkatan fragmentasi tulang dan gangguan jaringan lunak yang dapat
dengan mudah dikaitkan dengan kontaminasi luka dan infeksi yang menyusul. Cedera
tersebut pada dasarnya memerlukan waktu operasi yang berkepanjangan terutama pada
pasien dengan memiliki status kelainan sistemik

dan pada prosedur yang melibatkan

vascularized free flaps transfer. Namun, hubungan antara waktu operasi yang lama dan risiko
infeksi tampaknya tidak berarti. Dalam sebuah studi dari 225 pasien yang dirawat
pembedahan untuk fraktur mandibula , van den Bergh et al. melaporkan waktu operasi ratarata 102.2 menit dengan insidensi infeksi pasca operasi hanya 2,6%.

Faktor yang terkait- Pasien

Virulensi mikroorganisme, ketahanan host penderita merupakan faktor yang terkait-pasien
yang berhubungan penting terkait dengan perkembangan infeksi. Namun, banyak faktor lain
telah dipertimbangkan. Penuaan disarankan untuk menjadi faktor risiko potensial untuk
infeksi pasca operasi Pada pasien anak, fraktur mandibula adalah yang paling umum,
meskipun insidensi trauma maksilofasial telah dilaporkan. Sistem kekebalan tubuh yang
belum matang pada anak dapat berkontribusi perlawanan terhadap infeksi menurun. Namun,
insidensi rendah komplikasi telah dilaporkan. Insidensi rendah ini telah dikaitkan dengan
osteogenik tinggi pada mandibula anak. Eski Tascioglu et al. [22] melaporkan infeksi hanya
3% dalam studi retrospektif yang melibatkan 235 pasien anak dengan fraktur mandibula.
Setelah menghitung kejadian infeksi dalam semua komplikasi yang dihadapi, mereka
menemukan kejadian setinggi 35%. Batu et al. [23], sebaliknya, melaporkan tidak ada

hubungan antara usia dan kejadian infeksi pasca operasi. Namun, penuaan diketahui terkait
dengan gangguan atau setidaknya tertunda penyembuhan luka dan situasi mungkin tidak
sama ketika berurusan dengan infeksi pada anak-anak.
Penuaan biasanya berhubungan dengan penyakit sistemik, dan keduanya bisa
berkontribusi terhadap peningkatan risiko infeksi. Gordon et al. melaporkan hubungan yang
signifikan antara penuaan dan komplikasi inflamasi pasca operasi dan menyatakan bahwa
riwayat medis menjadi penyebabnya. Malanchuk dan Kopchak melaporkan bahwa tingkat
infeksi pada pasien dengan penyakit sistemik setinggi 42,7% bila dibandingkan dengan hanya
22,4% pada orang sehat. Ia juga melaporkan dalam penelitian yang sama bahwa tingkat
infeksi meningkat dari 9,4% di pasien yang lebih muda 20 tahun sampai 55,5% pada pasien
yang lebih tua 60 tahun. Peningkatan risiko infeksi pasca operasi fraktur mandibula
dilaporkan pada pasien dengan AIDS, diabetes mellitus, TBC, dan penyalahgunaan narkoba.
Penyalahgunaan zat telah dikaitkan dengan peningkatan komplikasi pasca operasi.
Serena-Gomez melaporkan komplikasi pasca bedah pada pasien dengan penyalahgunaan zat
(merokok, alkohol, dan obat-obatan) setinggi 3,6 kali lipat dibandingkan dengan pasien yang
tidak menyalahgnakan zat. Biller et al. juga melaporkan cukup peningkatan infeksi pasca
operasi pada pasien dengan penyalahgunaan zat. Merokok memiliki peran yang cukup besar
dalam perkembangan infeksi, dehiscence luka, dan regenerasi jaringan osseus yang
dikompromikan. Fungsi imun seluler dan humoral sistem dipengaruhi oleh merokok,
meskipun sebenarnya mekanisme yang mendasari tidak sepenuhnya dipahami. Merokok
dilaporkan menghambat penyembuhan tulang, mempengaruhi kepadatan mineral tulang, dan
bahkan meningkatkan risiko osteomyelitis. Efek ini dijelaskan oleh Benson et al. Penelitian
yang melibatkan 43 pasien dengan fraktur mandibula yang terinfeksi. Sebagian besar pasien
merokok lebih dari satu pak rokok setiap hari [39]. Serena-Gomez juga melaporkan bahwa
37,5% dari pasien yang dirawat karena fraktur mandibula dengan infeksi pasca operasi adalah

perokok. Namun, kerapuhan tulang, peningkatan insidensi fraktur, dan penyembuhan tulang
yang terlambat karena merokok telah dilaporkan akibat dari penurunan kepadatan mineral
tulang. Sementara efek negatif alkohol pada penyembuhan tulang karena nutrisi terganggu,
efek pada infeksi tidak jelas. Namun, pada studi yang dilaporkan Serena-Gomez infeksi pasca
operasi terjadi pada 18 penyalahguna alkohol dibandingkan dengan 15 perokok.
Kontaminasi pra-bedah dan pasca bedah pada lokasi fraktur, dan insidensi infeksi,
sangat dipengaruhi oleh kondisi gigi pasien dan kebersihan mulut. Kebersihan mulut sangat
dipengaruhi oleh kepatuhan pasien, yang akan mempengaruhi jenis pengobatan yang akan
digunakan. Contohnya adalah fiksasi kaku, yang memiliki keuntungan utama dari mobilisasi
langsung dari rahang atau setidaknya memperpendek periode fiksasi maksilomandibula
(MMF). Fiksasi kaku membutuhkan perawatan pasca operasi yang memadai untuk mencegah
komplikasi pasca operasi, khususnya infeksi yang mana tidak dapat bergaransi pada pasien
tidak kooperatif. Hal ini juga penting bagi pasien untuk mematuhi metode pengobatan untuk
waktu yang disarankan, jika tidak dapat meningkatkan risiko infeksi. Eski Tascioglu et al.
Melaporkan korelasi antara peningkatan komplikasi pada pasien usia 12 sampai 16 tahun
yang mengalami fraktur mandibula yang memiliki kebersihan mulut buruk.

Waktu Antara Fraktur dan Pengobatan

Pengobatan dini, dalam beberapa jam pertama setelah trauma, dilaporkan memiliki infeksi
pasca operasi lebih sedikit. Perawatan yang terlambat (1-2 minggu setelah trauma) berkaitan
dengan peningkatan risiko infeksi. Malanchuk dan Kopchak dalam studi dari 334 pasien
melaporkan hubungan yang signifikan antara pengobatan tertunda (lebih dari 7 hari) dan
perkembangan infeksi. Czerwinski et al. dalam studi retrospektif dari 177 pasien dengan
fraktur mandibula menemukan bahwa menunda pengobatan selama lebih dari 72 jam tidak
secara signifikan meningkatkan risiko infeksi. Studi lain juga melaporkan bahwa pengobatan

tertunda tidak memiliki insidensi signifikan terhadap komplikasi pasca operasi (Tabel
2).Perawatan yang tertunda akan mempengaruhi kejadian infeksi belum jels. Namun, Beckers
menjelaskan kasus fraktur mandibula yang terinfeksi yang memiliki molar ketiga dalam garis
fraktur dengan radiografi terlihat terdapatr infeksi pericoronal kronis, dan memberitahukan
bahwa infeksi bisa dicegah jika pemberian antibiotik tidak tertunda. Oleh karena itu, dalam
situasi tertentu, perawatan medis tertunda dapat meningkatkan kejadian infeksi. Ini mungkin
menjelaskan hubungan antara perawatan tertunda dan insidensi komplikasi yang dijelaskan
oleh Malanchuk dan Kopchak.

Gigi di garis fraktur

Meskipun gigi di garis fraktur dapat di tahan dengan reduksi dan / atau dengan oklusi,
perhatian terbesar biasanya diarahkan terhadap kemungkinan terjadinya infeksi. Bahkan
dengan gigi vital, kontaminasi masih dapat terjadi melalui keterlibatan ligamen periodontal,
yang membuat semua fraktur di daerah gigi yang terbuka atau campuran. Selain itu, soket
membentuk saluran besar untuk invasi bakteri yang biasanya sulit untuk dikontrol terutama
ketika MMF digunakan.Namun, pembuangan gigi yang impaksi erupsi sempurna atau
sebagian selama perawatan fraktur mandibula berkontribusi untuk luka dehiscence bahkan
ketika dirawat dengan tension rendah selama penutupan flap. Luka dehiscence dan plat yang
terbuka sering dikaitkan dengan kontaminasi dan mobilitas klinis yang mungkin
mengharuskan penghapusan pelat. Oleh karena itu, penanganan yang ideal gigi di garis
fraktur selalu menjadi isu kontroversial. Pilihan yang berbeda digambarkan mulai dari
pencabutan gigi dalam semua kasus sampai mempertahankan gigi yang sehat secara rutin.
Namun, sebagian besar ahli bedah setuju untuk konsep pencabutan gigi hanya jika dilaporkan
adanya hilangnya vitalitas, fraktur akar, gigi yang sudah longgar, atau ketika mengganggu
reduksi fraktur atau oklusi.

Saat keputusan mengharuskan untuk meninggalkan gigi pada garis fraktur, disarankan ntuk
mengecek vitalitas gigi setelah perawatan fraktur dan melakukan perawatan endodontik
apabila vitalitas gigi sudah hilang.
Mehra et al. [34] melaporkan bahwa meninggalkan molar ketiga pada lokasi fraktur
meningkatkan risiko infeksi. Dia membenarkan bahwa pencabutan gigi jika reduksi terbuka
dan fiksasi internal akan digunakan, asalkan tulang yang cukup dapat dibiarkan di lingual dan
bukal untuk memastikan kontak tulang yang memadai dan penyembuhan tulang berikutnya.
Di sisi lain, gigi di garis fraktur apabila dipertahankan telah dijelaskan untuk menambah
stabilitas reduksi . Ini mungkin benar dalam beberapa situasi, di mana pencabutan gigi dapat
mengakibatkan cacat yang dapat mengurangi kontak tulang dan secara signifikan mengurangi
stabilitas fraktur.
Ramakrishnan et al. [55], dalam sebuah studi dari 83 pasien dengan sudut fraktur,
melaporkan bahwa kehadiran gigi molar ketiga tidak menyebabkan dampak yang signifikan
terhadap komplikasi pasca operasi. Selain itu, ia menemukan bahwa pencabutan gigi secara
selektif mengikuti pedoman standar tidak dapat menurunkan tingkat komplikasi pasca
operasi. Malanchuk dan Kopchak [11], dalam sebuah studi dari 789 pasien dengan fraktur
mandibula, melaporkan tingkat infeksi 25% pada gigi di lokasi fraktur. Namun, tingkat
infeksi yang tinggi ini tidak berbeda nyata bila dibandingkan dengan kasus-kasus yang
berkembang infeksi gigi di lokasi non garis fraktur (22%). Hasil yang sama juga dilaporkan

oleh Ramakrishnan et al. Dalam sebuah studi oleh Ellis, kejadian infeksi terkait kehadiran
atau tidak adanya gigi di sudut garis fraktur tidak memiliki statistik yang berbeda. Selain itu,
tidak ada signifikansi terkait dengan baik mempertahankan atau mencabut gigi yang terlibat
dalam garis frang erupsiktur. Cabrini Gabrielli et al. juga melaporkan perbedaan signifikan
antara tingkat infeksi 7,14% setelah geraham ketiga di garis fraktur dicabut dan 11,9% ketika
gigi dipertahankan. Gigi yang impaksi pada garis fraktur biasanya kurang perhatian
dibandingkan dengan gigi yang sudah erupsi. Baykul et al. melaporkan bahwa pencabutan
tanpa gejala impaksi molar tiga yang tidak memiliki riwayat infeksi sebelumnya dapat
meningkatkan risiko infeksi dan perpindahan tulang fragmen.

Perawatan Terbuka Vs Perawatan Tertutup

Apakah jenis pengobatan sebagai faktor penentu yang signifikan untuk perkembangan infeksi
pasca operasi masih kontroversial. Dibandingkan reduksi terbuka, reduksi tertutup dilaporkan
terkait dengan komplikasi pasca operasi yang lebih rendah Insiden lebih tinggi komplikasi
pasca operasi dengan reduksi terbuka telah dianggap berasal dari paparan pada lokasi fraktur
serta perangkat keras ke flora rongga mulut. Acero et melaporkan bahwa, 100% plate
titanium yang terpapar intraoral akan terkena kontaminasi dibandingkan 36% dari plate yang
sudah diangkat 3 bulan pasca operasi pada kelompok kontrol. Namun, beberapa penelitian
melaporkan tingkat infeksi minimal dengan teknik reduksi terbuka. Erol et al. melaporkan
tingkat infeksi yang sangat rendah pada fiksasi internal, hanya untuk 1,1%. Gordon et al. juga
menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan antara reduksi terbuka dan tertutup
mengingat risiko komplikasi inflamasi pasca operasi. Laporan-laporan yang saling
bertentangan dapat mendukung etiologi multifaktorial
mandibula.

infeksi pasca operasi fraktur

Moreno et al. melaporkan hubungan antara infeksi pasca operasi dan tingkat
keparahan fraktur daripada jenis pengobatan yang digunakan. Dalam penelitian ini, mereka
menggambarkan komplikasi yang dihadapi pada 323 pasien yang dirawat karena fraktur
mandibula dengan perlakuan modalitas yang berbeda (fiksasi intermaxillary, 2,0 mm miniplate, AO 2.4 dan 2,7 mm sistem mm), dan menemukan bahwa tidak ada perbedaan yang
signifikan dalam infeksi paska operasi berdasarkan tipe perawatan yang digunakan. Namun,
terlepas dari trauma itu sendiri, perawatan bedah yang lebih invasif dan paparan yang luas
biasanya diperlukan untuk cedera trauma yang parah. Hal ini mengurangi vaskularisasi
karena ketinggian periosteal dan meningkatkan kemungkinan luka dehiscence dan
kontaminasi. Rasubala et al. membandingkan proses penyembuhan yang memakai plat dan
tidak pada fraktur mandibula pada tikus. Ia menemukan bahwa penyembuhan tertunda 1
minggu pada kelompok yang memakai plat. Dia menghubungkan penemuan ini pada trauma
pembedahan dan pengupasan periosteum, yang memainkan peran penting dengan
memberikan sel-sel progenitor osteogenik di tahap awal penyembuhan tulang.
Pengupasan periosteal yang luas dapat menurunkan pertahanan terhadap Infeksi.
Berawal dari keutamaan ketinggian periosteal yang terbatas pada hasil penyembuhan,
beberapa ahli bedah memanfaatkan pendekatan yang menggabungkan fiksasi internal dan
MMF, keuntungan mobilisasi rahang langsung. Et Bolourian al menjelaskan pendekatan
perawatan yang memanfaatkan penggunaan fiksasi 2.0 mm miniplate yang ditempatkan
secara transoral pada osteosynthesis baris Champy yang ideal disertai dengan 2 minggu MMF
dan tidak ada dari 44 pasien mengembangkan komplikasi termasuk infeksi. Di sebuah
penelitian serupa, Chritah et al. memanfaatkan penguncian fiksasi miniplate transoral 2,0 mm
dikombinasikan dengan 1 minggu MMF dan tidak ada pascaoperasi infeksi ditemui.
Pendekatan ini menggabungkan keunggulan kurangnya pengupasan periosteal karena
penggunaan plate osteosynthesis tunggal, penguatan ketegangan band, penyembuhan jaringan

lunak yang lebih baik, dan mengurangi kemungkinan luka dehiscence yang mungkin
mempengaruhi ke perkembangan infeksi. Studi-studi sebelumnya memberikan petunjuk yang
mana ketinggian periosteum merupakan faktor penting untuk dipertimbangkan selama
pengobatan fraktur mandibula dan menguatkan fakta bahwa vaskularisasi lokal merupakan
faktor penentu kapasitas penyembuhan luka.

Kekakuan Fiksasi
Ketidakstabilan fraktur diketahui menghambat penyembuhan tulang yaitu mengganggu
proliferasi kapiler melewati celah, yang mana hubungan antara kekakuan fiksasi dan infeksi
masih kurang didefinisikan. Namun, stabilitas yang tidak memadai dan mobilitas
interfragmentadilaporkan terkait dengan kecenderungan infeksi yang lebih besar. Pergerakan
Interfragmen telah mengundang mikroorganisme ke dalam lokasi fraktur. Alpert menyatakan
bahwa pergerakan makro memecah kapiler melakukan pertumbuhan ke dalam menjadikan
fraktur hematoma dan memompa flora rongga mulut patogenik melalui ligamen periodontal
Stone et al. melaporkan bahwa 20% dari Infeksi pasca operasi secara keseluruhan terjadi pada
pasien yang diobati dengan reduksi terbuka dan fiksasi internal dengan kawat osteosynthesis
(selain MMF selama 4 sampai 6 minggu) dibandingkan dengan hanya 6,3% saat reduksi
terbuka dengan fiksasi internal kaku. Hal ini tampaknya sedikit membingungkan apakah
kawat osteosynthesis dan MMF dibandingkan dengan fiksasi kaku internal memberikan
kekakuan yang kurang pada tingkat yang mengarah ke peningkatan risiko infeksi. Stone,
bagaimanapun, disebutkan bahwa hampir semua pasien yang mengembangkan infeksi pasca
operasi setelah reduksi terbuka dengan kawat osteosynthesis merilis MMF prematur terhadap
nasihat medis. Stabilitas fraktur dapat juga sangat dipengaruhi oleh pengalaman operator.
Sebuah perangkat fiksasi internal longgar bertindak sebagai benda asing dan karenanya
menyebabkan infeksi. Akibatnya, kesalahan timbul dari kurangnya adaptasi plate, pengeboran

screw holes, atau penempatan sekrup yang dapat mengakibatkan kegoyangan interfragmen
yang meningkatkan risiko infeksi.
Infeksi jaringan lunak dan kontaminasi luka sering dianggap sebagai faktor penting
terhadap keparahan fraktur dan komplikasi yang dihadapi. Infeksi dapat disebabkan
lingkungan yang hypoxic yang dapat menyebabkan penyatuan fibrosa tanpa pembentukan
tulang. Hubungan yang tinggi antara infeksi dan nonunion telah dilaporkan. Malanchuk dan
Kopchak berargumen pada studi yang melibatkan 195 pasien dengan infeksi mandibula dan
menunjukkan bahwa 55% pada kasus infeksi berkembang infeksi sekunder nonunion.
Pada studi yang melibatkan 32 pasien fraktur mandibula oblik terinfeksi, Ghanem,
et.al. menggunakan 2.3 mm plate rekonstruksi dan telah dilaporkan bahwa tidak ada
komplikasi paska operasi. Penulis membandingkan dua kelompok,satu menggunakan 2.3 mm
plate reconsktruksi kaku dengan 3 screw pada tiap sisi dan kelompok satu lagi menggunakan
plate kaku dengan 2 screw pada tiap sisi diikuti dengan MMF. Laporan menyebutkan
pembentukan tulang lebih tinggi pada grup pertama, dilihat dari radiografi.
Keseimbangan antara pergerakan mikro interfragmen dan pergerakan makro
menentukan perangsangan pertumbuhan vaskular ke dalam atau rusak. Untuk perawatan yang
sukses, perangkat osteosintesis harus menunjukkan stabilitas yang memadai, yang
mengontrol pergerakan interfragmen tanpa harus mencegah itu sepenuhnya. Gerakan mikro
Interfragment dilaporkan membantu penyembuhan fraktur dengan merangsang pembentukan
kalus eksternal. Namun, dalam fraktur mandibula konvensional, fiksasi kaku, fiksasi
fungsional stabil, atau bahkan pengobatan non operasi termasuk hanya observasi dan diet
ringan semua pilihan pengobatan yang layak. Ogasawara et al. [72] melaporkan kasus fraktur
patologis yang dihasilkan dari osteomyelitis yang diobati hanya dengan bimbingan
intermaxillary elastis.

Para penulis berharap pada penyatuan tulang untuk pencegahan

perpindahan segmen fraktur.

Penggunaan 2 miniplate untuk fraktur sudut mandibula dilaporkan lebih unggul teknik
plating tunggal. Dalam studi banding satu vs 2 plate non-kompresi untuk pengobatan fraktur
mandibula, Danda melaporkan tingkat komplikasi yang sama tentang luka dehiscence dan
infeksi, dan menyimpulkan bahwa penggunaan 2 plate tidak memiliki keunggulan
dibandingkan teknik single-plate.

Titanium Versus Plates Biodegradable

Indikasi plat titanium yang dilepas adalah infeksi,inflamasi, paparan, palpasi, nonunion,
nyeri, kesalahan perkakas, dan ketidaknyamanan gigi geligi. Walaupun infeksi dapat
dihubungkan dengan peningkatan resiko nonunion, penyembuhan tulang dilaporkan terjadi
saat infeksi berlangsung. Bagaimanapun, pelepasan plat menjadi resolusi yang tepat saat
terjadi infeksi.
Titanium diketahui sebagai biokompatibilitas. Studi yang diterangkan Theologie
Lygidakis et al. bahwa perubahan secara morfologi dan kimiawi plat titanium osteosintesis
sebaik berdekatan dengan jaringan lunak, dan dilaporkan tidak memiliki perubahan
elektrokimiawi baik titanium maupun deposit titanium pada jaringan lunak. Namun,
dilaporkan inflamasi kronis sedang pada jaringan berdekatan tidak bisa dikaitkan dengan
pelat titanium. Dalam studi lain, Langford et al. menemukan titanium pada jaringan lunak
sampai 13 tahun pasca operasi. Namun, kebanyakan titanium tersembunyi ekstrasel dengan
tidak ada bukti inflamasi atau reaksi giant sel.
Plat tulang biodegradable hadir sekarang dengan sifat biokompatibilitas, kekakuan
dan kekuatan yang diperlukan untuk menyediakan penyembuhan tulang tidak terganggu
Degradasi plat tulang biodegradable dimulai oleh proses inflamasi. Namun, ketika inflamasi
secara intens, infeksi sekunder sering terjadi. Laine dkk. Melakukan survei pada 163 pasien
yang memiliki 329 osteotomies ortognatik tetap dengan perangkat bioresorbable dan

menemukan bahwa hanya 1 pasien (0,6%) memiliki infeksi. Meskipun perbedaan antara
fraktur traumatik dan osteotomi ortognatik, Laine et al. melakukan studi bahwa perangkat
bioresorbable dengan sendirinya tidak mungkin untuk menginduksi infeksi. Lee et al dan
Bhatt et al. melaporkan adanya perbedaan tidak signifikan antara komplikasi dihadapi dengan
pelat titanium saat dibandingkan dengan pelat biodegradable dalam 2 studi yang masingmasing terlibat 91 dan 40 pasien yang dirawat karena fraktur mandibula (Tabel 3). Penelitian
ini mendukung konsep perangkat biokompatibilitas dan bioabsorbable selanjutnya menarik
kesimpulan apakah ada hubungan antara perangkat tersebut dan risiko infeksi pasca operasi

Nilai Antibiotik
Beberapa ahli bedah maksilofasial mendukung penggunaan antibiotik profilaksis. Moreno et
al. melaporkan penggunaan antibiotik spektrum yang luas sebagai tindakan pencegahan di
hampir semua pasien dengan fraktur mandibula. Meskipun ukuran ini dimulai dari waktu
masuk ke rumah sakit, infeksi pasca operasi adalah komplikasi yang paling umum (8,2%).
Sebuah protokol yang sama diikuti oleh Fox et al. dan hanya 2.9% tingkat infeksi ditemui.
Van den Bergh menggunakan antibiotik profilaksis pasca operasi selama 1 minggu dan hanya
melaporkan tingkat infeksi paska operasi sebesar 2.6%. Pentingnya pemberian antibiotik
pasca operasi juga telah dipertanyakan. Abubakar et al. mengevaluasi nilai antibiotik
profilaksis pasca operasi secara acak, buta ganda dan plasebo terkontrol pada studi klinis. Dia
tidak menemukan manfaat dari antibiotik profilaksis pasca operasi dalam mengurangi
insidensi infeksi. Hasil yang sama dilaporkan oleh Miles (Tabel 4).

Namun, Mehra et al. melaporkan hanya 1,8% infeksi pasca operasi dari 163 fraktur sudut
mandibula setelah menggunakan antibiotik profilaksis, protokol terdiri dari pemberian
penisilin G secara intravena (atau klindamisin dalam kasus alergi penisilin), antibiotik oral
selama 7 hari paska operasi dan chlorhexidine kumur selama 2 minggu. Furr et al. tidak
menemukan korelasi antara pemberian antibiotik dan infeksi pasca operasi jangka panjang.
Mereka menemukan bahwa 83% dari pasien yang terkena infeksi sebenarnya menerima
antibiotik di beberapa titik dalam pengobatan.
Lovato et al. membandingkan regimen antibiotik perioperatif (tidak ada lebih dari 24
jam pasca operasi) dengan regimen paska operasi yang diperpanjang (dari 1 sampai 10 hari
pasca operasi). Mereka tidak menemukan perbedaan signifikan antara 2 kelompok
sehubungan dengan perkembangan infeksi. Malanchuk dan Kopchak melaporkan bahwa jenis
antibiotik yang digunakan dapat mempengaruhi risiko infeksi pada kasus dengan fraktur
madibula. Mereka menggambarkan tingkat infeksi yang lebih rendah terkait dengan
menggunakan lincosamides, yang dikenal menumpuk di tulang jaringan.

Penanganan
Selain bakteri, infeksi patah tulang mandibula dapat berasal dari kurang memadai stabilitas
interfragmen, benda asing, perangkat longgar, gigi di garis fraktur dan fragmen tulang
nekrotik. Oleh karena itu pemeriksaan yang cermat diperlukan untuk mengetahui

kemungkinan faktor yang terlibat untuk memulai pengobatan yang tepat sesuai. Dalam
laporan kasus dijelaskan oleh Thurnwald, ia menyarankan agar penggunaan awal antibiotik,
kebersihan mulut yang tepat dan perban mendukung dapat mencegah infeksi fraktur
mandibula compound. Namun, apakah perban mendukung benar-benar bisa membantu
menurunkan mobilitas interfragment sampai pengobatan fraktur dilakukan dipertanyakan.
Intervensi awal mungkin merupakan pendekatan yang memadai untuk mencapai hal ini. Isu
lain yang penting, yang dapat membantu dalam pengelolaan awalnya fraktur terinfeksi adalah
irigasi yang memadai. Irigasi luka adalah manver penting pada semua prosedur bedah.
Beberapa penulis menganjurkan penggunaan irigasi antibiotik/saline dalam upaya untuk
mengurangi kontaminasi sebelum reduksi.
Untuk pengelolaan fraktur mandibula terinfeksi 72 jam setelah trauma, Maloney et al.
menyarankan penggunaan MMF dan antibiotik intravena sampai infeksi teratasi sebelum
reduksi terbuka dilakukan. Konsep yang sama juga dikemukakan oleh Michelet et al. Beckers
menjelaskan penggunaan pelat tulang untuk pengobatan awal fraktur mandibula terinfeksi
dan dilaporkan penyembuhan yang tidak rumit pada 14 dari 19 pasien yang dirawat pada
studi ini. 5 pasien tersisa, walaupun infeksi berlangsung selama sekitar 10 hari pasca operasi,
penyembuhan fraktur tercapai meskipun terpapar plate. Infeksi paska bedah dapat berhasil
diobati dengan insisi intraoral secara lokal dan drainase di samping antibiotik Dalam banyak
kasus, resolusi infeksi dapat dicapai melalui pemberian intravena antibiotik
Selama fiksasi kaku, penyembuhan fraktur masih bisa diharapkan meskipun resolusi
infeksi tidak lengkap Lamphier et al. menyatakan bahwa setiap kali luka dehiscence ditemui,
irigasi sangat penting untuk mencegah perkembangan infeksi. Fox et al. melaporkan kasus
fraktur sudut mandibula diobati dengan pelat mini bahwa berkembang infeksi 4 minggu
setelah operasi. Meskipun infeksi diselesaikan dengan insisi dan drainase ditambah antibiotik
10 hari, Terapi dikombinasikan dengan klorheksidin kumur, insisi gagal menyembuhkan dan

pelepasan plat diperlukan. Kasus tahan terhadap pengobatan konvensional atau mereka yang
gagal fiksasi internal sering memerlukan penglepasan bahan osteosynthesis. Hal ini biasanya
diikuti oleh debridement untuk perdarahan tulang sehat dan restabilisasi dengan fiksasi kaku
jika penyembuhan tulang tidak tercapai. Jika cacat berkembang, cangkok tulang autogenous
mungkin diperlukan.
Sekrup osteosynthesis harus ditempatkan dalam tulang sehat. Kelangsungan hidup
fraktur terinfeksi parah, misalnya fraktur mandibula karena osteomyelitis, tidak dapat
terjamin dan penyembuhan terbatas atau kapasitas union diharapkan. Hal ini mungkin
mengharuskan reseksi jaringan patologis terlibat sampai tulang yang sehat normal ditemui.
Hal ini kemudian mungkin memerlukan cangkok tulang vascularized. Skenario ini menggeser
situasi dari cedera traumatis sederhana ke yang lebih rumit yang memerlukan operasi
rekonstruksi.
Baru-baru ini, Benson et al. dan Alpert et al. menganjurkan penggunaan pendekatan
yang lebih agresif untuk berhasil mengobati fraktur mandibula terinfeksi . Pendekatan ini
melibatkan penggunaan antibiotik, debridement sgresif dan pemangkasan untuk tulang yang
sehat dan fiksasi internal kaku dengan 2,4 atau 2,7 mm plat rekonstruksi dengan setidaknya 3
sekrup bicortical di setiap sisi. Selain itu, autogenous partikulat sumsum mencangkok tulang
digunakan segera. Pemakaian bubuk gentamisin ke dalam cangkok tulang atau penggunaan
manik-manik tobramycin juga telah disarankan. Hasil Gagal menggunakan pendekatan ini
dilaporkan terkait dengan kondisi

medis pasien. Gambar 1 merangkum protokol untuk

manajemen fraktur mandibula terinfeksi menganjurkan oleh beberapa penulis.

Diskusi
Manajemen infeksi adalah salah satu yang paling umum dan kadang-kadang membuat
penasaran pekerjaan dalam praktek medis. Infeksi yang mengenai fraktur rahang mungkin

sedikit lebih menantang. Sejumlah faktor telah terlibat sebagai penyebab infeksi ini. Laserasi
jaringan lunak, tingkat fragmentasi tulang, kapasitas penyembuhan jaringan, dan status sistem
kekebalan tubuh adalah beberapa beberapa faktor yang berperan. Oleh karena itu, penilaian
bijaksana faktor-faktor potensial menjadi keharusan untuk hasil yang lebih baik.
Meskipun keragaman protokol manajemen yang tersedia dijelaskan untuk cedera
traumatis maksilofasial, pasien sering dikelola secara berbeda. Sementara beberapa luka
traumatis parah berhasil diobati dengan insiden rendah infeksi pasca operasi di satu
penelitian. Luka parah adalah risiko besar kurang menguntungkan hasil-hasil di empat
penelitian [13,14,22,42]. Hal ini tersirat bahwa bahkan perhatian besar tidak dapat mencegah
komplikasi dan salah satu atau lebih dari faktor yang terlibat dapat lulus dikoreksi selama
pengobatan. Namun, faktor-pasien yang berhubungan tidak dapat diabaikan. Selain kondisi
sistemik pasien, efek dari merokok, alkohol atau penyalahgunaan narkoba pada bagaimana
jaringan bereaksi terhadap cedera dan infeksi bisa berubah hasil-hasil pengobatan terhadap
prognosis tak terduga.
Kebersihan mulut adalah faktor kunci untuk menghilangkan dan mencegah infeksi
pasca operasi Untuk pasien, beberapa hari pasca-trauma langsung adalah biasanya
berhubungan dengan ketidaknyamanan terbesar yang dihadapi seluruh program perawatan
secara keseluruhan. Selama periode ini, pasien menderita sakit, edema, dan sulit mengunyah.
Oleh karena itu, mereka biasanya mencoba untuk mitigasi terhadap ketidaknyamanan dengan
membatasi gerakan mandibula dengan tidak maksimalnya atau tidak adanya tindakan
kebersihan mulut.
Morbiditas terkait dengan gigi di garis fraktur masih bisa diperdebatkan. Namun,
selama gigi di garis fraktur secara klinis dan radiografi masih vital, tidak ada peningkatan
risiko yang berkaitan untuk pengembangan infeksi ketika gigi dipertahankan. Pencabutan gigi
dapat menambah tingkat keparahan situasi pada reduksi terbuka dan tertutup. Beberapa

perpindahan dan penyatuan tidak sempurna mungkin dihadapi dengan reduksi tertutup.
Meskipun hal ini dapat diperbaiki oleh remodeling tulang fisiologis, kebutuhan terjadi
kemudian untuk meningkatkan periode MMF, yang merupakan kelemahan utama dari redksi
tertutup Di sisi lain, tergantung pada posisi gigi, pencabutan gigi di garis fraktur dengan
protokol reduksi terbuka terkadang menghasilkan cacat yang kadang-kadang memerlukan
cangkok tulang dengan peningkatan kompleksitas dan biaya pengobatan.
Konsep dasar dari vaskularisasi tulang yang lebih baik dengan lebih sedikit elevasi
periosteum mungkin benar sehubungan dengan penyembuhan tulang. Namun, perannya
dalam infeksi dapat didefinisikan kurang. Fraktur kominuta adalah yang paling rumit di
antara semua pola fraktur. Mereka diklasifikasikan sebagai fraktur terbuka dalam banyak
kasus, dan karena fragmentasi tulang mereka sangat rentan terhadap dikompromikan
vaskularisasi ketika diobati dengan reduksi terbuka dan fiksasi internal. Meskipun terdapat
fakta-fakta ini, pengobatan tradisional tertutup untuk fraktur comminuted telah diubah dan
standar perawatan saat ini adalah reduksi terbuka dan fiksasi internal. Li et al. melaporkan
hanya 2 kasus infeksi pasca operasi dalam serangkaian 21 pasien yang dirawat karena fraktur
kominuta dengan reduksi terbuka dan fiksasi internal (selain MMF). Infeksi ini dikarenakan
keterlibatan impaksi gigi yang tidakdirawat dan mobilitas segmen dalam kasus lainnya. Tidak
ada komplikasi nonunion yang dilaporkan. Mereka menunjuk bahwa meskipun gangguan
yang mencakup jaringan lunak oleh wire, sekrup, dan plate, suplai darah yang sangat baik
untuk wajah memungkinkan fragmen kecil dari tulang untuk bersatu dan sembuh ketika
reduksi terbuka fraktur comminuted digunakan. Salah satu faktor penting yang sering
diabaikan sehubungan dengan fraktur mandibula adalah periosteum lingual. Dalam
kebanyakan kasus, periosteum lingual masih utuh, bahkan dalam luka traumatis parah, dan
adalah sangat jarang dikompromikan dengan cara apapun selama pengobatan fraktur. Pada

fraktur kominuta, periosteum lingual memainkan peran penting dalam hasil pengobatan, dan
karenanya, adalah penting untuk dipertahankan jika mungkin
Bilkay et al. [100] meneliti peran periosteum pada formasi kalus. Hasil dari kedua
pembedahan subperiosteal dan supraperiosteal sama sehubungan dengan pembentukan kalus
dan pematangan pada 3 dan 8 minggu berturut-turut. Ketika periosteum diangkat baik bukal
dan lingual, pembentukan kalus dewasa tercatat di 8 minggu. Oleh karena itu, dengan
pengecualian pasien copromised parah, potensi risiko infeksi tidak boleh dianggap sebagai
faktor pembatas terhadap penggunaan fiksasi internal kaku.
Antibiotik adalah tambahan dasar dan berperan penting dalam manajemen infeksi.
Namun, sehubungan dengan fraktur mandibula, antibiotik pra operasi dan pasca operasi dan
langkah-langkah kebersihan dikombinasikan dengan obat kumur klorheksidin memiliki peran
dapat diandalkan dalam pencegahan infeksi pasca operasi.