NAMA ( HURUF BESAR ) : …………………………………………………………………………………
NO SURAT BERANAK / KAD PENGENALAN : …………………………………..................................... JANTINA : ………….................... BANGSA : …………………… AGAMA : ……………… …… TARIKH LAHIR : ………………………… UMUR : ……………………… SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………... ALAMAT SURAT MENYURAT : ………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………… NO. TELEFON : ……………... TARIKH : ………………. TANDATANGAN PEMOHON : ………………… …... B. KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA
Dengan ini saya membenarkan anak / anak jagaan saya …………………………………………………
Untuk menghadiri Korobori Pengakap Daerah Gombak dari 18 Mei hingga 21 Julai 2008. Saya faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang Korobori berlangsung.
Saya memahami bahawa saya TIDAK akan membuat sebarang tuntutan seandainya berlaku sebarang kemalangan ke atas anak / anak jagaan saya sepanjang Korobori ini.