Laporan Jaga

jumat, 03 Juli 2015

UGD : dr Clara
Konsul : dr. Iin
Unit Stroke : dr. Ina
Bangsal : dr. kamal dan dr. Harris

IDENTITAS

Nama : Ny. S
Usia : 53 th
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
MRS : 03 juli 2015

RPS

Keluhan Utama : Kepala pusing berputar

Lokasi : Sistem Vestibular sentral
Onset : 2 minggu SMRS
Kualitas : Lingkungan berputar terhadap
dirinya
Kuantitas : ADL dibantu keluarga

KRONOLOGIS

1 Bulan SMRS pasien mengeluh kepala pusing berputar, keluhan

dirasakan terutama saat berjalan, jika berjalan pasien merasa
sempoyongan dan kehilangan keseimbangan dan kadang
terjatuh, pasien merasa lingkungan berputar terhadap dirinya,
pusing berkurang saat pasien tiduran, keluhan timbul perlahanlahan namun makin memberat, keluhan disertai telinga sebelah
kiri berdenging terus menerus, pendengaran telinga sebelah kiri
berkurang, pengecapan dipangkal lidah berkurang, pandangan
double dirasakan 1 hari yang lalu, ,keluhan mual, muntah, kejang,
kelemahan anggota gerak disangkal.
Pasien berobat jalan di RS kendal namun setelah dilakukan
pemeriksaan CT Scan kepala dikatakan terdapat tumor dan di
rujuk ke RSDK


Faktor memperberat : berjalan
Faktor Memperingan : tiduran
Gejala Penyerta : telinga kiri berdenging,
berkurang pengecapan di pangkal lidah,
pendengaran telinga kiri berkurang, pandangan
double

RPD

Riwayat benjolan di belakang teling kiri (+)

dikatakan pembesaran kelenjar dan dilakukan
operasi tahun 2012
Riwayat operasi (+)
Riw HT dan DM disangkal

RPK

Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini

SOSIAL EKONOMI

Os bekerja sebagai ibu rumah tangga, suami

kerja karyawan swasta, memiliki 2 anak yang
sudah besar. biaya pengobatan ditanggung
BPJS
Kesan : Sosial ekonomi kurang

Pemeriksaan Fisik

KU : tampak sakit berat

GCS : E4M6V5
TD : 170 / 90 mmHg
HR : 92 x/m
RR : 18 x/m
T : 36,6 C

Status Internus

Mata : conj. Anemis -/- sklera ikterik -/ Thorax : cor : S I-II normal, galloup (-), murmur
(-)
pulmo : ves/ves, rh-/-, wh -/ Abdomen : BU (+) normal, tympani, supel,
lemas
Extremitas : edema -/- akral hangat +/+

Status Neurologis

Mata : Pupil bulat isokor 2,5 mm / 2,5 mm,

Reflex Cahaya +/+, Visus OD : 6/60 OS : 3/60
(bedsite)
Nistagmus horizontal (+) dengan provokasi
Leher : Kaku kuduk (-)
Nn. Craniales : Disfungsi N II sinistra
Disfungsi N VIII sinistra
Disfungsi N IX

MOTORIK

Motorik Superior Inferior

Gerakan +/+
+/+
Kekuatan 555/555 555/555
Tonus N/N N/N
Trof E/E E/E
RF +2/+2
+2/+2
RP -/--/Klonus-/-

SENSIBILITAS
VEGETATIF

Dalam batas Normal

Finger to Nose : (+) hipermetri

Past pointing : (+) hipermetri
Romberg test : (+) jatuh ke sisis kiri
Tandem gait : (+) jatuh ke sisi kiri
Disdiadokokinesis : (+) sisi kiri tertinggal
Rebound phenomenom : (-)

LABORATORIUM

Laboratorium

Nilai

Nilai normal

14,1 g/dL

12-15

42,8 %

35-47

4,47 juta/mmk

4,4-5,9 juta

MCH

31,4 pg

27-32

MCV

95,8 fl

76-96

32,8 g/dl

29-36

9,41 /mmk

3600-11000

324.000/mmk

150-400ribu

RDW

14,0

11.6-14.8

MPV

7,20

4-11

Hb
Ht

Eritrosit

MCHC
Leukosit
Trombosit

Nilai

Nilai normal

Ur

20 mg/dl

15-39

Cr

0,6 mg/dl

0,6-1,3

108 mg/dl

80-160

Natrium

142 mmol/L

135-145

Kalium

3,8 mmol/L

3,5-5,1

Chlorida

104 mmol/L

98-107

GDS

MSCT Kepala
Polos
Lesi campuran dgn lesi hiperdens
kecil bentuk bulat, batas sebagian
tegas, tepi sebagian ireguler pada
cerebellopontine angle kiri disertai
edema perifokal yang tampak
mendesak pons minimal serta
menyebabkan pendesakan dan
penyempitan ventrikel 4 ke kanan
Curiga hidrocephalus

X Foto thorak AP
Cardiomegali
Elongasi aorta
;pulmo tak tampak infltrat
Penebalan hilus kanan kiri -
curiga gambaran vaskuler DD/
limphadenopati

DIAGNOSA

I.

DK : Gangguan Keseimbangan
Disfungsi N II sinistra
Disfungsi N VIII sinistra & N IX
DT : Cerebellopontine angle
DE : Vertigo Vestibulo Sentral ec Tumor
CPA
II. Hipertensi grade II

PLANNING

IVFD : RL 20 tpm
Dexametason 10 mg/6 jam IV
Ranitidin 50 mg/12 jam IV
Vit B1B6B12 1 tab/8 jam PO
Amplodipin 5 mg/24 jam PO


Mx : KU, TTV, defsit neurologis, gangguan
keseimbangan
Ex : menjelaskan kepada keluarga mengenai
penyakit, prognosis, dan tata laksananya

Terimakasih