GANGGUAN

SOMATOFORM
Muhammad Fakhrurrozi

GANGGUAN SOMATOFORM

Kelompok gangguan yang ditandai oleh keluhan tentang masalah atau

simtom fisik yang tidak dapat dijelaskan oleh penyebab kerusakan fisik.

Bukan merupakan Malingering: kepura-puraan simtom yang bertujuan untuk

mendapatkan hasil eksternal yang jelas, misalnya menghindari hukuman,
mendapatkan pekerjaan, dsb.

Bukan pula Gangguan Factitious/Gangguan Buatan: gangguan yang ditandai

oleh pemalsuan simtom psis atau fisik yang disengaja tanpa keuntungan
yang jelas atau untuk mendapatkan
peran sakit.
Somatisasi

Macam-macam Gangguan Somatoform

Gangguan
Konversi

Hipokondriasis

Gangguan
Dismorfik Tubuh

Somatisasi

Gangguan Nyeri

GANGGUAN KONVERSI

Ditandai dengan suatu perubahan besar dalam fungsi

fisik atau hilangnya fungsi fisik, meski tidak ada
temuan medis yang dapat ditemukan sebagai
penyebab simtom atau kemunduran fisik tersebut.
Simtom-simtom tersebut tidak dibuat dengan sengaja
Simtom fisik biasanya timbul dengan tiba-tiba pada
situasi penuh tekanan. Misalnya tangan tentara yang
tiba-tiba lumpuh saat pertempuran hebat.
Beberapa simtom yang muncul al: kelumpuhan,
epilepsi, masalah dengan koordinasi, kebutaan,
tunnel vision (hanya bisa melihat apa yang berada
tepat di depan mata), tuli, tidak bisa membaui atau
kehilangan rasa pada anggota badan (anestesi).

LANJUTAN

Simtom yang ditemukan biasanya tidak sesuai

dengan kondisi medis yang mengacu. Misalnya
orang yang menjadi tidak mampu berdiri
atau berjalan di lain pihak dapat melakukan
gerakan kaki lainnya secara normal.
Biasanya menunjukkan fenomena LA BELLE
INDEFERENCE (ketidakpedulian yang indah)
yaitu suatu kata dalam bhs Prancis yang
menggambarkan kurangnya perhatian
terhadap simtom-simtom yang ada pada
dirinya.

CONTOH KASUS
Seorang wanita tua berusia 46 tahun dirujuk oleh
psikiater untuk berkonsultasi.Suaminya mengeluhkan
bahwa istrinya sering mendapatkan serangan pusing yang
membuatnya kewalahan.
Istrinya menggambarkan ia dilanda perasaan pusing yang
berat, disertai oleh mual ringan selama 4 atau 5 malam
dalam seminggu. Selama serangan, ia menceritakan
bahwa ruangan di sekitarnya tampak gemerlapan dan ia
memiliki perasaan bahwa ia melayang-layang dan tidak
mampu menjaag keseimbangannya. Serangan ini biasanya
terjadi pada jam 4 sore. Ia biasanya berbaring di tempat
tidur dan tidak merasa baik hingga jam 7 atau 8 malam.
Setelah pulih, ia biasanya biasanya istirahat sepanjang
malam sambil menonton TV, sampai seringkali tertidur
dan tidak ke kamarnya hingga jam 2 atau 3 malam.

LANJUTAN CONTOH KASUS

Subjek sebelumnya sudah dinyatakan sehat secara fisik oleh
dokter penyakit dalam, dokter ahli neurologi dan spesialis THT.
Tes toleransi glukosa (gula) membuktikan bahwa ia tidak
menderita hipoglikemia (keadaan kadar gula darah rendah).
Jika ditanya tentang perkawinannya, ia menggambarkan bahwa
suaminya adalah seorang yang kejam, sering memerintah dan
menyiksa secara verbal terhadap dirinya dan keempat anaknya.
Ia bercerita, bahwa tiap suaminya pulang kerja, dirinya selalu
ketakutan karena ia tahu bahwa suaminya akan berkomentar
rumahnya kotor, dan makan malamnya tidak enak, sehingga
tidak pernah dimakan. Sejak onset serangan itu, ia tidak mampu
membuat makan malam dan selalu membeli makan malamnya.
Setelah marah-marah, biasanya suaminya asyik menonton TV.
Dan mereka jarang berkomunikasi. Walaupun ada masalah di
antara mereka, subjek menyatakan bahwa ia sangat mencintai
dan membutuhkan suaminya.

KONVERSI DALAM DSM IV

Paling tidak terdapat satu simtom atau defisit yang melibatkan fungsi motoriknya volunter
(dikerjakan sesuai dengan kehendak) atau fungsi sensoris yang menunjukkan adanya gangguan fisik.
Faktor psikologis dinilai berhubungan dengan gangguan tersebut karena onset atau kambuhnya
simtom fisik terkait dengan munculnya stresor psikososial atau situasi konflik.
Orang tersebut tidak dengan sengaja menciptakan simtom fisik tersebut atau berpura-pura
memilikinya dengan tujuan tertentu.
Simtom tidak dapat dijelaskan sebagai suatu ritual budaya atau pola respons, juga tidak dapat
dijelaskan dengan gangguan fisik apapun melalui landasan pengujian yang tepat.
Simtom menyebabkan distres emosional yang berarti, hendaya dalam satu atau lebih area fungsi
seperti fungsi sosial atau pekerjaan, atau cukup untuk menjamin perhatian medis.
Simtom tidak terbatas pada keluhan nyeri atau masalah pada fungsi seksual, juga tidak dapat
disebabkan oleh gangguan mental lain.

HIPOKONDRIASIS

Ciri utamanya adalah fokus atau ketakutan bahwa

simtom fisik yang dialami seseorang merupakan akibat
dari suatu penyakit serius yang mendasarinya, seperti
kanker atau masalah jantung.
Rasa takut akan tetap ada walau telah diyakinkan
secara medis bahwa ketakutannya itu tidak berdasar. ->
memunculkan perilaku doctor shopping.
Tujuan doctor shopping adalah berharap ada dokter yang
kompeten dan simpatik akan memperhatikan mereka,
sebelum terlambat.
Penderita tidak secara sadar berpura-pura akan simtom
fisiknya.

LANJUTAN

Umumnya mengalami ketidaknyamanan fisik,

seringkali melibatkan sistem pencernaan atau
campuran antara rasa sakit dan nyeri, tapi
tidak melibatkan kehilangan atau distorsi
fungsi fisik.
Penderita sangat peduli dengan simtom yang
muncul -> memunculkan ketakutan yang luar
biasa akan efek dari simtom tersebut.
Menjadi sangat peka terhadap perubahan
ringan dalam sensasi fisik seperti sedikit
perubahan dalam detak jantung dan sedikit
rasa nyeri.

HIPOKONDRIASIS LANJUTAN..

Penderita memiliki lebih lanjut kekhawatiran akan

kesehatan, lebih banyak simtom psikiatrik dan
memersepsikan kesehatan yang lebih buruk daripada
orang lain.
Di masa kanak-kanak: sering sakit, sering membolos
karena alasan kesehatan, mengalami trauma masa kecil
seperti kekerasan seksual atau fisik.

PENDERITA HIPOKONDRIASIS ITU ADALAH SEORANG RADIOLOG

Robert (38) adalah seorang ahli radiologi (ilmu kedokteran untuk
melihat bagian dalam tubuh manusia menggunakan pancaran atau
radiasi gelombang, baik gelombang elektromagnetik maupun
gelombang mekanik). Ia baru saja pulang dari kunjungan selama 10
hari di sebuah pusat diagnostik terkenal di mana ia menjalani
pengujian ekstensif untuk seluruh sistem pencernaannya. Evaluasi
membuktikan tanda negatif untuk penyakit fisik apapun, namun
bukannya merasa lega, ia tampak marah dan kecewa dengan
penemuan tersebut.
Ia telah merasa terganggu selama beberapa bulan dengan berbagai
simtom fisik yang digambarkannya sebagai simtom-simtom yang
berupa nyeri perut ringan, terasa penuh, isi perut yang
bergemuruh dan perasaan akan isi perut yang keras.

LANJUTAN
Ia menjadi yakin bahwa simtom-simtom ini disebabkan oleh
kanker usus besar dan ia menjadi terbiasa untuk menguji
sampel darahnya setiap minggu dan secara hati-hati
memeriksakan perutnya akan massa yang terdapat di
dalamnya saat terlentang di tempat tidur setiap beberapa
hari sekali. Ia juga secara diam-diam melakukan penelitian
X-ray pada dirinya sendiri di luar jam kantor.
Ada sejarah getaran jantung yang tidak normal yang
dideteksi saat ia berusia 13 tahun dan adik laki-lakinya
meninggal karena penyakit jantung bawaan di awal masa
kanak-kanak. Saat evaluasi, getaran jantungnya terbukti
tidak berbahaya, ia malah mulai khawatir bahwa ada
sesuatu yang lupa diperiksa.

Ia mengembangkan ketakutan bahwa ada sesuatu yang benar-benar

salah dengan jantungnya. Dan saat ketakutan tersebut benar-benar
dapat dikesampingkan, hal itu tidak pernah benar-benar hilang.
Sewaktu di sekolah kedokteran ia khawatir akan penyakit-penyakit
yang dipelajari di kelas patologi.
Sejak lulus, ia seringkali memperhatikan kesehatannya dan memiliki
pola khas: menyadari keberadaan simtom tertentu, menjadi terfokus
pada kemungkinan arti dari simtom tersebut dan menjalani evaluasi
fisik yang terbukti negatif.
Keputusannya untuk mencari konsultasi psikiatrik diawali oleh
kejadian dengan anak laki-lakinya yang berusia 9 tahun. Anaknya
secara tidak sengaja berjalan di dekatnya saat ia memeriksa
perutnya dan bertanya,Sekarang apalagi menurutmu, Ayah?. Ia
menangis saat bercerita tentang kejadian itu, menggambarkan
persaan malu dan marahnya yang sebagian besar terhadap dirinya
sendiri.

CIRI-CIRI DIAGNOSTIK HIPOKONDRIASIS

Orang tersebut terpaku
pada ketakutan memiliki
penyakit serius atau pada
keyakinan bahwa dirinya
memiliki penyakit serius.
Orang tersebut
menginterpretasikan
sensasi tubuh atau tandatanda fisik sebagai bukti
dari penyakit fisiknya.

Ketakutan terhadap suatu

penyakit fisik, atau
keyakinan memiliki suatu
penyakit fisik yang tetap
ada mesti telah diyakinkan
secara medis (ket : bahwa
itu tidak ada).

Keterpakuan tidak ada

intensitas khayalan (orang
itu mengenali kemungkinan
bahwa ketakutan dan
keyakinan ini terlalu
dibesar-besarkan atau
tidak mendasar) dan tidak
terbatas pada
kekhawatiran akan
penampilan.

Keterpakuan menyebabkan
distres emosional yang
signifikan atau
mengganggu satu atau
lebih area fungsi yang
penting, seperti fungsi
sosial atau pekerjaan.

GANGGUAN DISMORFIK TUBUH

Penderita terpaku pada kerusakan fisik yang dibayangkan atau

dibesar-besarkan dalam hal penampilan mereka.

Mereka dapat menghabiskan waktu berjam-jam untuk

memeriksakan diri di depan cermin dan mengambil tindakan yang
ekstrem untuk mencoba memperbaiki kerusakan yang
dipersepsikan.

Bisa sampai melakukan operasi plastik yang tidak dibutuhkan.

Atau membuang semua cermin di rumahnya agar tidak diingatkan

akan cacat yang mencolok dari penampilan mereka.

Mereka percaya orang lain memandang diri mereka jelek dan

memiliki penampilan fisik yang tidak menarik.

Bisa memunculkan perilaku kompulsif dalam rangka mengoreksi

kerusakan yang dipersepsikannya.

KISAH PENCARIAN KESEMPURNAAN GAYA RAMBUT CLAUDIA

Bagi Claudia, sekretaris hukum yang berusia 24 tahun, sebenarnya
setiap hari adalah hari buruk untuk rambutnya. Ia menjelaskan pada
terapisnya,Saat rambut saya tidak bagus, yang sepertinya terjadi
setiap hari, saya merasa tidak sehat. Bisakah Anda lihat?. Sangat
tidak seimbang. Bagian ini seharusnya lebih pendek dan bagian yang
ini hanya terurai di sana. Orang mengira saya gila tapi saya tidak
tahan seperti ini. Ini membuat saya terlihat seperti berubah bentuk
menjadi jelek. Tidak apa-apa bila orang tidak bisa mengerti apa yang
saya bicarakan. Saya melihatnya. Itu yang penting.
Beberapa bulan sebelumnya Claudia memiliki potongan rambut yang
digambarkannya sebagai bencana. Tidak lama kemudian, ia memiliki
pikiran-pikiran untuk bunuh diri. Saya ingin menusuk diri tepat di
jantung. Saya tidak tahan melihat diri saya sendiri.

LANJUTAN
Dalam sehari, Claudia memeriksa rambutnya di depan cermin
hingga tidak terhitung banyaknya. Ia akan menghabiskan dua
jam setiap pagi menata rambutnya dan tetap saja merasa tidak
puas. Aktivitasnya untuk terus menerus memotong dan
memeriksa rambutnya telah menjadi suatu ritual yang
kompulsif. Sebagaimana yang ia sampaikan pada
terapisnya,Saya ingin berhenti menarik dan memeriksanya,
tapi saya tidak bisa menahannya.
Kebiasaannya memeriksa rambut berjam-jam berdampak pada
sosialisasinya dengan teman-temannya. Kadang-kadang ia akan
memotong sendiri bagian-bagian rambutnya dalam usaha untuk
memperbaiki kesalahan-kesalahan dari potongan rambutnya
yang terakhir. Tetapi memotongnya sendiri secara tidak
terelakkan justru membuatnya semakin buruk, menurut
pandangannya. Claudia selalu mencari potongan rambut yang
sempurna yang akan memperbaiki

kekurangan yang hanya bisa dilihatnya. Beberapa tahun sebelumnya

ia memiliki apa yang digambarkannya sebagai potongan rambut yang
sempurna. Potongan itu sangat tepat. Saya berada di puncak dunia.
Tetapi mulai terliihat buruk saat rambut itu tumbuh.
Selamanya dalam pencarian potongan rambut yang sempurna, Claudia
telah mendapat janji bertemu yang sulit didapatkan dengan seorang
penata rambut terkenal di Manhattan yang kliennya mencakup para
selebritis. Orang tidak akan mengerti ide membayar orang ini $ 375
(kira2 Rp 3.750.000) untuk sebuah potongan rambut, apalagi dengan
gaji seperti saya, namun mereka tidak menyadari betapa pentingnya
hal ini bagi saya. Saya akan membayar berapapun yang saya bisa.
Sialnya bahkan penata rambut yang dibanggakan ini juga
mengecewakannya,Potongan rambut dengan harga $ 25 (Rp 250.000)
dari penata rambut saya yang lama di Long Island lebih baik dari ini.

LANJUTAN
Claudia bercerita masa lalunya. Di SMA, saya
merasa wajah saya seperti piringan. Terlalu rata.
Saya tidak mau difoto. Saya tidak dapat menahan
diri berpikir apa yang orang lain pikirkan mengenai
saya. Mereka tidak akan mengatakannya pada Anda,
tapi Anda tahu. Bahkan bila mereka berkata tidak
ada yang salah, itu tidak berarti apapun. Mereka
hanya berbohong untuk bersikap sopan.
Claudia menceritakan bahwa ia diajarkan untuk
menyamakan kecantikan fisik dengan kebahagiaan.
Saya diberi tahu bahwa untuk meraih sukses maka
kamu harus menjadi cantik. Bagaimana saya bisa
bahagia bila saya tampak seperti ini?.

KRITERIA DIAGNOSTIK GANGGUAN DISMORFIK TUBUH

Preokupasi dengan bayangan cacat dalam

penampilan. Jika ditemukan sedikit anomali tubuh,
kekhawatiran orang tersebut adalah berlebihan
dengan nyata.
Preokupasi menyebabkan penderitaan yang
bermakna secara klinis atau gangguan dalam fungsi
sosial, pekerjaan atau fungsi penting lainnya.
Preokupasi tidak dapat diterangkan lebih baik oleh
gangguan mental lain (misalnya ketidakpuasan
dengan bentuk tubuh dan ukuran tubuh pada
anoreksia nervosa)

GANGGUAN SOMATISASI

Merupakan gangguan yang melibatkan berbagai keluhan yang muncul

berulang-ulang yang tidak dapat dijelaskan oleh penyebab fisik
apapun.

Biasanya bermula sebelum usia 30 tahun, biasanya pada saat remaja.

Simtom gangguan bertahan paling tidak selama beberapa tahun.

Berakibat menuntut perhatian medis.

Mengalami hendaya yang berarti dalam memenuhi peran sosial atau

pekerjaan.

Keluhan-keluhan tampak meragukan atau dibesar-besarkan dan

sering menerima perawatan medis dari sejumlah dokter terkadang
pada saat yang sama.

Rumusnya adalah 4 2 1 1

4 gejala nyeri, 2 gejala gastrointestinal(lambung-usus), 1 gejala

seksual dan 1 gejala pseudoneurologis

DIAGNOSTIK SOMATISASI DALAM DSM IV

A.

Riwayat banyak keluhan fisik yang dimulai sebelum usia 30

tahun yang terjadi selama periode beberapa tahun dan
menyebabkan terapi yang dicari atau gangguan bermakna
dalam fungsi sosial, pekerjaan atau fungsi penting lain.

B.

Tiap kriteria berikut ini harus ditemukan dengan gejala

individual yang terjadi pada sembarang waktu selama
perjalanan gangguan:
1.

Empat gejala nyeri: riwayat nyeri yang berhubungan

dengan sekurangnya 4 tempat atau fungsi yang berlainan
(misalnya kepala, perut, punggung, sendi, anggota gerak,
dada, rektum (ujung usus besar), selama menstruasi,
selama hubungan seksual atau selama miksi (kencing)

2.

Dua gejala gastrointestinal: riwayat sekurangnya 2 gejala

gastrointestinal selain dari nyeri (misalnya mual,
kembung, muntah selain dari selama kehamilan, diare
atau intoleransi terhadap beberapa jenis makanan)

LANJUTAN
3. Satu gejala seksual: riwayat sekurangnya 1 gejala seksual
atau reproduktif selain nyeri (misalnya indiferensi (tidak
condong) seksual, disfungsi erektif atau ejakulasi,
menstruasi yang tidak teratur, perdarahan menstruasi
yang berlebihan, muntah sepanjang kehamilan)
4. Satu gejala pseudoneurologis: riwayat sekurangnya 1
gejala atau defisit yang mengarahkan pada kondisi
neurologis yang tidak terbatas pada nyeri (misalnya gejala
konversi seperti gangguan kordinasi atau keseimbangan,
paralisis (kelumpuhan) setempat, sulit menelan atau
benjolan di tenggorokan, afonia (kehilangan suara karena
gangguan pita suara), retensi urin (tertahannya urin),
halusinasi, hilangnya sensasi sentuh atau nyeri, pandangan
ganda, kebutaan, ketulian, kejang, gejala disosiatif
seperti amnesia atau hilangnya kesadaran selain pingsan)

DIAGNOSTIK SOMATISASI LANJUTAN

C. Salah satu dari poin 1 atau 2:
1.

Setelah penelitian yang diperlukan, tiap gejala dalam

kriteria B tidak dapat dijelaskan sepenuhnya oleh
sebuah kondisi medis umum yang dikenal atau efek
langsung dari suatu zat (misalnya efek cidera,
medikasi, obat atau alkohol)

2.

Jika terdapat kondisi medis umum, keluhan fisik atau

gangguan sosial atau pekerjaan yang ditimbulkan
adalah melebihi apa yang diperkirakan dari riwayat
penyakit, pemeriksaan fisik atau temuan laboratorium

D. Gejala tidak ditimbulkan secara sengaja atau dibuat-buat

(seperti pada gangguan buatan atau pura-pura)

CONTOH KASUS SOMATISASI

Seorang ibu berusia 29 tahun meminta penjelasan medis karena
akan menjalani operasi untuk kista di payudaranya. Ia
menjelaskan bahwa kista membesar dengan cepat dan sangat
menyakitkan. Saat menggambarkan payudaranya, ia
mengatakan Payudaranya juga sangat besar dan sangat nyeri
jika disentuh..
Ia menderita nyeri punggung yang sangat mengganggu yang
menjalar ke atas dan ke bawah tulang belakangnya dan
menyebabkan tungkainya tidak dapat menopangnya sehingga ia
terjatuh secara tiba-tiba. Saat membicarakan hal tersebut ia
menambahkan, Oh ada lagi! Punggung saya berderak-derak.
Sakitnya sangat luar biasa sehingga mengganggu saat saya
bersama anak-anak saya. Rasa sakit seperti itu membuat semua
orang berubah menjadi binatang buas. (Ia sebelumnya telah
dicurigai mengalami child abuse). Ia juga mengeluhkan sesak
nafas dan batuk kering yang mengganggunya.

LANJUTAN
Riwayat medisnya dimulai pada saat menarche (haid
pertama) dengan dismenorea (nyeri haid) dan
menoragia (haid dengan pendarahan berlebih). Pada
usia 18 tahun, ia menjalani operasi untuk suatu
kemungkinan kista ovarium dan selanjutnya
menjalani operasi lain untuk dugaan adhesi abdomen
(adhesi: pertumbuhan bersatu bagian-bagian tubuh
yang berdekatan karena radang. Abdomen: perut).
Ia juga memiliki riwayat gejala saluran kemih
berulang, walaupun tidak ada organisme yang jelas
ditemukan. Juga memiliki hasil pemeriksaan normal
untuk keluhan tiroid yang membesar (tiroid :
kelenjar gondok).

Pada waktu yang berbeda-beda, ia mengeluhkan

mengalami kolon spastik (kejang pada usus besar),
migrain dan endometriosis (keadaan terdapatnya
jaringan serupa selaput lendir rahim di luar rongga
rahim).
Dua perkawinannya berakhir dengan perceraian.
Keduanya dengan laki-laki alkoholik dan senang
menyiksa. Ia telah kehilangan beberapa kali
pekerjaan karena sering membolos. Selama periode
saat ia merasa terburuk, ia menghabiskan waktunya
di rumah. Anak-anaknya diasuh oleh saudaranya.

LANJUTAN
Ia memiliki riwayat ketergantungan alkohol
dan menyatakan bahwa ia mulai
menggunakan analgesik (obat penghilang
rasa nyeri) karena nyeri punggungnya dan
selanjutnya selalu menggunakannya secara
berlebihan.
Pemeriksaan fisik pada saat kunjungannya
menemukan ketidakpastian pada
payudaranya, dan temuan mamografi
(rontgen pada bagian payudara) adalah
normal.

GANGGUAN NYERI (PAIN DISORDER)

Gejala utama gangguan nyeri adalah adanya nyeri pada

satu atau lebih tempat yang tidak sepenuhnya
disebabkan oleh kondisi medis atau neurologis non
psikiatrik.
Gejala nyeri disertai oleh penderitaan emosional dan
gangguan fungsional, dan gangguan memiliki hubungan
sebab yang masuk akal dengan faktor psikologis.
Jenis nyeri yang dialami sangat heterogen misalnya
nyeri punggung, kepala, pelvis (panggul).
Nyeri yang dialami mungkin pasca traumatik,
neuropatik (penyakit syaraf), neurologis, iatrogenik
(disebabkan tindakan dokter misal karena pengobatan)
atau muskuloskeletal (otot)

Gangguan harus memiliki suatu faktor psikologis yang

dianggap secara bermakna dalam gejala nyeri dan
permasalahannya.
Seringkali penderita memiliki riwayat perawatan medis
dan bedah yang panjang, mengunjungi banyak dokter
dan meminta banyak medikasi.
Memiliki keinginan kuat untuk melakukan pembedahan
Sering mengatakan bahwa nyeri sebagai sumber dari
semua kesengsaraannya dan menyangkal adanya
permasalahan psikologis serta menyatakan hidup
mereka bahagia kecuali nyerinya.

APA KATA DSM?

A.

Nyeri pada satu atau lebih tempat anatomis merupakan pusat

gambaran klinis dan cukup parah untuk memerlukan perhatian
klinis.

B.

Nyeri menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis

atau gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan atau fungsi
penting lain.

C.

Faktor psikologis dianggap penting dalam onset, eksaserbasi

(membuat lebih buruk/bertambah parahnya suatu penyakit),
keparahan, atau bertahannya nyeri.

D.

Gejala atau defisit tidak ditimbulkan secara sengaja atau

dibuat-buat (seperti pada gangguan buatan atau berpura-pura).

E.

Nyeri tidak dapat diterangkan lebih baik oleh gangguan mood,

kecemasan, atau gangguan psikotik dan tidak memenuhi
kriterira dispareunia (gangguan nyeri seksual)

TERIMA KASIH