FORMULIR PELACAKAN KEMATIAN

( VERBAL OTOPSI KEMATIAN DIDUGA DEMAM BERDARAH DENGUE )

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOYOLALI
A IDENTITAS
1 Nama

2 Nama Orang Tua

3 Jenis Kelamin
4 Alamat

1. Laki-laki
Kecamatan
Desa
Dukuh
RT / RW
:

5 Sekolah / Bekerja di :

Umur :

2. Perempuan
:
:
:
:

( Endemis / Sporadis / Potensial / Bebas )

( Endemis / Sporadis / Potensial / Bebas )

B RIWAYAT SAKIT
1 Tanggal mulai sakit

2 Gejala klinis

1. Demam

: Ya / Tidak

Bila ya : selama hari

2. Perdarahan

: Ya / Tidak

Uji Tourniquet ( + ) / spontan

3. Pembesaran Hati

: Ya / Tidak

4. Syok

: Ya / Tidak

1. Menggigil

: Ya / Tidak

2. Berkeringat

: Ya / Tidak

3. Sakit kepala

: Ya / Tidak

4. Mual / muntah

: Ya / Tidak

5. Diare

: Ya / Tidak

6. Nyeri otot

: Ya / Tidak

7. Gangguan kesadaran

: Ya / Tidak

8. Perdarahan hidung

: Ya / Tidak

Bila ya : selama hari

9. Perdarahan gusi

: Ya / Tidak

Bila ya : selama hari

10.Perdarahan sal pencernaan

: Ya / Tidak

Bila ya : selama hari

11.Muntah terus menerus

: Ya / Tidak

Bila ya : selama hari

12.Warna urine seperti air teh.

: Ya / Tidak

Bila ya : selama hari

13.Nafas cepat / sesak nafas

: Ya / Tidak

Bila ya : selama hari

1. Trombositopenia

: < 100.000 mm

Hasil lab dari :

2. Hemokonsentrasi

: > 20 %

Meninggal di

Jam

: Ya / tidak

Bila ya : kapan ?

3 Gejala lain

Bila ya : selama hari

4 Gejala lain yang belum

disebutkan
5 Pemeriksaan Laboratorium

6 Tanggal meninggal

C RIWAYAT SEBELUM SAKIT

1 Riwayat berpergian / tinggal : 2 minggu yang lalu pernah pergi

Dari mana :

( desa/Kec/Kab/Prop )
2 Riwayat tamu yg datang

: 1 bulan lalu dikunjungi tamu

: Ya / tidak

Bila ya : Kapan ?
Dari mana :

( desa/Kec/Prop)

3 Riwayat penderita DBD lain : 3 minggu yg lalu disekitar rumah : Ya / tidak

Bila ada :

ada penderita DBD

Nama :
Umur

Alamat :

D RIWAYAT PENGOBATAN
1 Riwayat mendapat
pengobatan

Selama sakit penderita berobat

: Ya / tidak

( isi urut tanggal / tempat berobat )

Bila ya :

Berobat di :

Tanggal / Jam

Diagnosa

Lain-lain

2 Riwayat mendapat
pengobatan ( tmsk obat yg
diberikan )

3 Riwayat Rujukan

: Apakah penderita pernah dirujuk

Bila ya : kapan ..
ke

..

dirawat selama ( jam ) / hari

Penderita pulang dari Rujukan karena :
Sembuh / meninggal / Pulang paksa

E IDENTIFIKASI SEKITAR PENDERITA

1 Informasi tentang desa
tempat tinggal

Nama Desa :
Strata endemisitas DBD : Endemis / Sporadis / Potensial / Bebas
ABJ

Kegiatan Pokja : Ada / tidak

Gerakan PSN : Ada / tidak

Jika ada : 1 minggu sekali / 2 minggu sekali / 1 bulan sekali

F KESIMPULAN

G NAMA RESPONDEN

1. .
2. ..
3. ..

H PETUGAS PEWAWANCARA
1. .

Mengetahui

2. ..

Kepala Puskesmas

3. ..
..